HIV İNFEKSİYONUN KLİNİK OZELLİKLERİ
HIV infeksiyonun doğal seyri yedi evreye ayrılmaktadır:
1. Virusun alınması : HIV, cinsel ilişki, kontamine kan ve kan urunleri ile ve anneden bebeğe geciş ile alınmaktadır.
2. Primer HIV infeksiyonu : Semptomatik primer HIV infeksiyonu %50-90 oranında rapor edilmiştir.
Virus alındıktan semptomlar başlayana kadar gecen sure genellikle 2-4 haftadır.
Tipik semptomlar: ateş , adenopati , farenjit , dokuntu (yuzde ve govdede eritematoz makulopapuler, ağız, ozefagus ve genital bolgede mukokutanoz ulserasyonlar), miyalji veya artralji, diare, bulantı, kusma, meningoensefalit olarak rapor edilmiştir.
HIV infeksiyonu duşunulduğunde HIV'ye ozgu antikor testleri yapılmalıdır ancak akut HIV infeksiyonunun ilk haftalarında standart ELİSA ve Western blot testleri ile HIV antikorlarının coğunlukla saptanamayacaği akılda tutulmalıdır, serum HIV p24 antijen seviyesi olculebilir. İlk 24 saat icinde bile yuksek p24 antijenemi seviyeleri tespit edilebilir. HIV infeksiyonundan kuvvetle şuphelenilen ve p24 antijenemi tespit edilemeyen hastalarda HIV RNA PCR yapılmalıdır.
Akut semptomlar 1-4 ortalama iki hafta icinde gecer.
3. Serokonversiyon : Virusun alınmasından 6-12 hafta icinde gercekleşmektedir.
4. Klinik olarak latent donem : Hasta bu donem boyunca asemptomatiktir.
Persistant Generalize Lenfadenopati (PGL) (inguinal bolge dışında komşu olmayan iki farklı lenf nodu bolgesinde buyumuş lenf nodları) tespit edilebilir.
Bu donemin suresi infeksiyonun bulaşma yoluna, hastanın yaşına, virusun virulansına bağlı olarak değişmektedir, ortalama 7-10 yıldır.
5. Erken semptomatik HIV infeksiyonu : Hastaların coğu asemptomatik olarak kalabilirler.
6. AIDS : CD4 sayısı 200 /mm3 altına inmiştir ve AIDS indikator hastalıkların hepsi gorulebilir.
7. İlerlemiş HIV infeksiyonu : CD4 sayısı 50mm3'un altına duşen hastaları kapsar.

KLİNİK BULGULAR
1) Dermatolojik bulgular
Deri hastalıkları HIV infeksiyonun sık karşılaşılan komplikasyonlarındandır.
Erken HIV infeksiyonunda sadece HIV icin risk faktoru olan deri hastalıklarına(genital herpes infeksiyonu, genital siğil) rastlanır.
Kaposi sarkomu(KS) da bu evrede ortaya cıkabilir.
Erken semptomatik donemde kandidiasis, oral hairy lokoplaki, herpes zoster, psoriasis, seboreik dermatit ile karşılaşılır.
AIDS tablosu geliştiğinde ise infeksiyonlar kronik hal alır ve deride fırsatcı infeksiyonlar (kriptokokkosis, histoplazmozis) gorulebilir.
A) Derinin infeksiyon hastalıkları
a) Bakteriyel
b) Viral
c) Parazitik
B) Hipersensitivite reaksiyonları
a) İlac reaksiyonu
b) Fotosensitivite
c) Pruritik follikulitler
d) Papuloskuamoz hastalıklar
2) Oral Kavite Lezyonları
HIV infeksiyonunun seyri sırasında oral kavitede pek cok lezyon ortaya cıkabilir.
Tablo 1 . HIV İnfeksiyonunda gorulen oral lezyonlar

Fungal Bakteriyel Viral Neoplastik Diğer
Kandidiasis Gingivit HSV Kaposi s. Rekurren aft
Psodomembranoz Periodondit H.zoster NHL
Eritematoz Stomatit CMV ulseri
Angular celitis Hiperplastik Klebsiella Nekrotizan Hairy lokoplaki
Histoplazmosis Basiller anjiomatosis
Kriptokokkosi
Aspergillosis
3) Gastrointestinal sistem tutulumu
A) Ozefagus hastalıkları : AIDS hastalarındaki en sık ozefajial yakınma disfaji olup (yutma gucluğu), bunun en sık nedeni de ozefajial kandidiasisdir .
Herpes ve CMV ozefajiti, primer lenfoma, kaposi sakomu, histoplasmosis de diğer hastalıklardır.
B) Mide, ince barsak ve hepatobiliyer sistem bozuklukları : Bulantı, kusma, hematemez ve karın ağrısı en sık karşılaşılan yakınmalardır.
CMV gastriti tek başına ya da ozefajial CMV ulserleriyle birarada bulunabilir.
Gastrik kaposi sarkomu coğunlukla asemptomatiktir, nadiren bulantı, erken doygunluk hissi ve gastrointestinal kanamaya neden olabilir.
C)Enterokolit : Diare, AIDS hastalarının yarısından fazlasında, hastalığın seyri sırasında herhangi bir zamanda ortaya cıkmaktadır ve onemli morbidite, mortalite nedenlerindendir. AIDS'e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyoz ajanlar tabloda gosterilmiştir (Tablo-2 )
Tablo 2 . AIDS'e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyoz ajanlar

Bakteriler Salmonella, Shiggella, Campylobacter sp, Clostridium difficile
Parazitler Cryptosporidium, Isospora, E. histolytica, Giardia, Microsporidia, Strongyloides
Mikobakteri Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium tuberculosis
Viruslar CMV, adenovirus, astrovirusHIV (AIDS enteropatisi)
AIDS'e bağlı kronik diarenin en sık nedeni Cryptosporidium infeksiyonudur. Sulu diare, kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı ve kusma yakınmalarına neden olur.
4) Pulmoner hastalıklar
HIV infeksiyonun seyri sırasında karşılaşılan pulmoner hastalıkların cok geniş bir spektrumu vardır .
Tablo 3. HIV infeksiyonun pulmoner komplikasyonları
Bakteri Mantar Virus Protozoa Tumor
M. tuberculosis Pneumocystis carinii Cytomegalovirus Toxoplasmagondii Kaposi S
M. kansaii Cryptococcus neoformans Herpes simplex Cryptosporidium NHL
Streptococcus pneumoniae Histoplasma capsulatum Adenovirus Microsporidia
Haemophilus influenzae Coccidioides immitis
Group A Streptococcus Aspergillus fumigatus
Staphylococcus aureus Blastomyces dermatitidis
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Nocardia asteriodes
Legionella pneumophila
Rhodococcus equi


Pneumocystis carinii Pnomonisi (PCP), ateş, gece terlemesi kilo kaybı, artan oksuruk ve nefes darlığı yakınmalarının olduğu, yavaş ilerleyen bir pnomonitis tablosuyla karşımıza cıkar.
PCP vakalarının % 95'inde CD4 sayısı 200 /mm3'un altındadır. Akciğer grafisinde sıklıkla bilateral, simetrik retikuler veya granuler opasiteler tespit edilir.
Tedavide TMP-SMX ilk secenek olarak kullanılmaktadır.
CD4 sayısı 200/mm3'un altına duştuğunde PCP riski arttığı icin yine TMP-SMX ile primer proflaksi başlanmalıdır; PCP epizodu geciren hastalarda da ilk 6 ayda % 35, bir yılda % 60 rekurrens saptandığından sekonder proflaksi yapılmalıdır.
HIV ile infekte hastalar, Mycobacterium tuberculosis infeksiyonun hem latent formunun reaktivasyonu hem de primer formunun hızlı progresyonuna duyarlıdırlar. Tuberkuloz HIV infeksiyonun seyri sırasında erken evrelerde gorulmektedir.
Amerikan Toraks Cemiyeti ve CDC, HIV ile infekte hastalarda ppd ile 5 mm ve uzerinde indurasyon oluşmasını pozitif olarak kabul etmektedir.
Tuberkuloz, infeksiyonun seyri sırasında ne kadar erken ortaya cıkarsa kliniği o kadar tipik olmaktadır. İlerlemiş HIV infeksiyonu doneminde orataya cıkan tuberkuloz ise, coğunlukla dissemine olmakta, alışılmamış radyolojik bulgularla seyretmektedir .
Tanıda kultur ve PCR kullanılmaktadır.
Tedavide yetişkin hastalar icin onerilen rejim ilk 2 ay boyunca isoniazid (INH) 300mg/gun, rifampin 600mg/gun, pirazinamid 20-30 mg/kg/gun ve etambutol 15 mg/kg/gun kombinasyonu, en az 4 ay da INH ve rifampin ile ikili tedavidir.
Antituberkuloz ilac yan etkilerine HIV pozitif hastalarda daha sık rastlanmaktadır , hastalar klinik olarak ve laboratuar değerleri ile takip edilmelidir.
HIV infeksiyonu ilerleyip CD4 sayısı 50/mm3'un altına duşunce Mycobacterium avium complex (MAC)'e bağlı hastalık gorulmektedir . AIDS hastalarında MAC hastalığı surekli bakteremi ile karakterizedir. MAC, kemik iliği, karaciğer, dalak, lenf nodları, deri, beyin, adrenal ve bobrek gibi pek cok organı infekte edebilir
5) Kardiyak tutulum
HIV infeksiyonu seyri sırasında en sık tespit edilen kardiyovaskuler problem perikardittir.
Ekokardiyografi ile tespit edilen perikardiyal effuzyon insidansı %38 olarak bildirilmiştir . Spesifik mikroorganizmaların (M. tuberculosis) ya da nonspesifik viral infeksiyonların neden olduğu perikardit, kalp yetmezliği ve kaposi sarkomu perikardiyal effuzyon nedenleri arasındadır.
6) Hematolojik bulgular
Anemi, AIDS hastalarındaki en sık hematolojik bozukluktur.
Anemi coğunlukla kronik hastalık anemisi formundadır.
Gastrointestinal sistemin KS veya lenfomatoz tutulumu, kronik kan kaybı ile demir eksikliği anemisine neden olabilmektedir.
Lenfopeni, HIV infeksiyonun en onemli lokosit bozukluğudur.
HIV ile infekte hastalardaki en sık trombosit bozukluğu trombositopenidir.
7) Endokrin sistem hastalıkları
HIV ile infekte hastaların buyuk coğunluğunda on hipofiz fonksiyonları normal bulunmakla beraber, otopsi calışmalarında patolojik bulgulara rastlanmaktadır, hipofizin Pneumocystis carinii, CMV ve toksoplazma tarafından tutulduğu gosterilmiştir .
Hipogonadizm, kliniğe en sık yansıyan endokrin bozukluktur. AIDS'lu erkek hastaların yarısından fazlasında libido azalması, % 30'unda da genellikle duşuk testesteron seviyelerinin eşlik ettiği impotans mevcuttur.
Plasma kolesterol seviyesi HIV infeksiyonun erken donemlerinde duşer. LDL kolesterol seviyesi progresif olarak duşerken, ileri evrelerde VLDL seviyelerinde yukselme tespit edilir. Hastalık asemptomatik donemden AIDS'e doğru ilerlerken plazma trigliserid (TG) seviyeleri de yukselir.
8) Renal tutulum

HIV ile infekte hastalarda en sık gorulen elektrolit bozukluğu hiponatremidir. Hiponatremi nedenleri arasında diarenin neden olduğu ekstrarenal sıvı kaybı ve uygunsuz ADH salınımı yer almaktadır. Santral Sinir Sistemi (SSS)'ne ve akciğerlerde yerleşen oppurtunistik infeksiyonlar ADH salınımı uyarmaktadırlar .
HIV ile infekte hastalarda her tip renal parenkimal hastalık gorulebilir, ancak daha cok infeksiyona spesifik olan iki renal patoloji mevcuttur. Bunlarda birinde glomerullerde immun kompleks depolanmasıyla giden proliferatif glomerulonefrit ve yol actığı renal yetmezlik soz konusudur. Diğer glomeruler hastalık ise HIV-ile ilintili nefropatidir. Histolojik olarak, tubuler dilatasyon ve atrofiyle interstisyel fibrozisin eşlik ettiği fokal segmental glomeruloskleroz mevcuttur.
9) Norolojik komplikasyonlar
HIV hem santral sinir sisteminde (SSS) hem de periferik sinir sisteminde değişik klinik tablolara neden olabilen norotrofik bir virustur (Tablo 4).
Tablo 4. HIV-1 infeksiyonunun norolojik komplikasyonları

Opportunistik infeksiyonlar Serebral toksoplazmosis
Kriptokokkal menenjit
Progresif multifokal lokoensefalopati (PML)
Sitomegalovirus ensefaliti, poliradikulopati
Opportunistik neoplaziler Primer SSS lenfoması
Metastatik lenfoma
Metabolik, toksik ve diğer komplikasyonlar Hipoksik ensefalopati
Sepsis
Stroke
Fonksiyonel bozukluklar Anksiete
Psikotik depresyon
HIV-1'in primer etkisiyle ortaya cıkan tablolar AIDS demans kompleksi
Distal sensory polinoropati (DSP)
Otoimmun hastalıklar Guillain-Barré sendromu
Kronik inflammatuar demyelinizan polinoropati
A) Opportunistik infeksiyonlar
Toksoplazmozis
Daha onceden Toxoplasma gondii ile infekte AIDS hastaları da, SSS toksoplazmozis gelişimi icin risk altındadırlar. Toxoplasma gondii icin seropozitif AIDS hastalarında % 20-47 oranında toksoplazma ensefaliti gelişmektedir .
SSS coğunlukla multifokal olarak tutulduğu icin hastalık kendini, mental durum değişikliği, nobet, kuvvet kaybı, serebellar disfonksiyon, hareket bozuklukları ve noropsikiatrik yakınmalar gibi cok geniş bir spektrumda gosterebilir. Hemiparezi en sık fokal norolojik bulgudur.
Toksoplazma ensefaliti saptanan AIDS hastalarının % 80-95'inde, CD4 sayısı 100/mm3'un altındadır. BOS bulguları normal olabileceği gibi protein değerinde yukseklik ve hafif pleositoz saptanabilir. Toksoplazma ensefaliti olan AIDS hastalarının hemen hemen hepsinde serum anti-toksoplazma IgG pozitiftir. Bilgisayarlı tomografide (BT) tipik olarak multipl, bilateral, hipodens ve coğunlukla basal ganglia ile kortikomeduller bileşkeye yerleşmiş kitleler tespit edilir.
Kriptokokkozis : Cryptococcus neoformans, kapsulle cevrili 4-6 mm capında bir mayadır ve HIV ile infekte hastaların % 6-10'unda hastalığa neden olmaktadır . AIDS'lu hastalarda toksoplazmozis ve lenfomadan sonra ucuncu en sık SSS hastalığıdır.
Kriptokokkal menenjit bulguları nonspesifiktir, sıklıkla ateş, başağrısı ve halsizlik yakınmaları mevcuttur. Ense sertliği ve fokal norolojik defisit hastaların sadece ucte biri kadarında tespit edilebilmektedir. Tanıda altın standart, BOS kulturunde Cryptococcus neoformans uremesidir.
Sitomegalovirus infeksiyonu: Cytomegalovirus (CMV) infeksiyonu AIDS'lu hastalarda cok sıktır ve korioretinit, ozefajit, kolit, pnomoni ve değişik norolojik hastalıklar gibi farklı klinik tablolara neden olabilmektedir.
CMV retiniti AIDS hastalarında % 40 oranında gorulmektedir. İlk semptomlar coğunlukla gorme keskinliğinin azalması ve tek taraflı gorme kaybıdır. Tek taraflı başlayan tablo eşlik eden viremi nedeniyle sıklıkla bilateral karakter kazanmaktadır.
B) Opportunistik neoplaziler
Primer SSS lenfoması : AIDS hastalarının % 5'inde gorulen B hucre kokenli bu lenfomalar, progresif fokal veya multifokal norolojik defisitlere neden olurlar. Tum beyine 4000 cGy radyoterapi ile tedavi edilen hastalar bildirilmekle beraber, tedavi sonrası yaşam suresi 2-5 aydır .
C) AIDS-Demans Kompleksi
Kognitif, motor ve davranış disfonksiyonu ile giden bir tablodur. Genellikle HIV infeksiyonun gec evre komplikasyonlarındandır.
D) Noropati
AIDS hastalarındaki en sık noropati, distal periferik noropatidir. Duyusal semptomlar motor disfonksiyonun cok onundedir
10) Malignansiler
A) Kaposi Sarkomu (KS)
HIV ile infekte hastalardaki en sık neoplazidir. KS asıl olarak homoseksuel erkeklerde gorulmektedir, kadınlarda ise coğunlukla eşleri biseksuel olanlarda tespit edilmektedir.
1994'de AIDS ile ilgili KS'da herpes virus benzeri DNA sekansları tespit edilmiştir "Human Herpes Virus 8" (HHV8) olarak tanımlanan bu virus daha sonra AIDS ile ilgili olmayan diğer epidemiyolojik KS formlarında da tespit edilmiştir.

KS kapiller veya lenfatik kokenli endotelyal neoplazi olarak kabul edilmektedir.
KS, HIV ile infekte hastalarda daha agresif seyretmektedir. En sık ciltte yerleşmektedir. Lezyonlar acık tenli hastalarda leylak rengidir, koyu tenli insanlarda ise kahverengi hatta siyah olabilmektedir.
B) Non Hodgkin Lenfoma (NHL)
HIV ile ilişkili en sık ikinci malignansi NHL'dır. B hucre kokenli, orta veya yuksek gradeli NHL, AIDS indikator hastalıklardan biridir.
C) Hodgkin hastalığı
HIV ile infekte hastalarda 2-5 kat fazla tespit edilmektedir
D) Servikal kanser
HIV ile infekte kadınlarda servikal intraepitelyal neoplazi konrol gruplarına gore daha sık gorulmektedir.
E) Anal karsinom
HIV ile infekte hastalarda anogenital HPV infeksiyonu ve neoplazisi sıktır.
ANTİRETROVİRAL TEDAVİ İLKELERİ
Antiretroviral tedavi ile HIV ile ilgili semptomlar başlayana kadar gecen surenin uzadığı, CD4 + hucre sayısının yukseldiği, HIV RNA duzeyinin duştuğu ve ozellikle agresif tedavi ile yaşam suresinin uzadığı tespit edilmiştir. Tedaviye başlamada yol gosterecek laboratuvar parametreleri ise CD4 + T hucre sayısı ve HIV RNA duzeyidir
Şu anda gecerli gorulen tedavi başlama onerileri şunlardır:
• Akut HIV sendromu tedavi edilmelidir.
• Semptomlar varsa laboratuar değerleri dikkate alınmadan tedavi onerilmelidir.
• CD4 sayısı 500/mm3'un altında olan hastalara semptomatik olmasalar bile tedavi başlanmalıdır.
• HIV RNA titresi 10.000 kopya/mm3'(bDNA) veya 20.000kopya/mm3(RT-PCR)’un ustunde olanlarda semptomlar ve CD4 sayısı dikkate alınmadan tedavi onerilmelidir.
• HIV ile istenmeyen temasa maruz kalanlar (orneğin sağlık personeli) ve HIV ile infekte gebe kadınlar tedavi edilmelidir.
Antiretroviral tedavide gundeme gelen ilk ilaclar, "Reverse Transcriptaz"(RT) inhibitorleridir. RT enzimi, virus RNA'sından DNA sentezlenmesinde rol oynayan enzimdir. Bu enzimin inhibitorleri iki grupta toplanmaktadır: Kompetetif inhibitorler (nukleosid RT inhibitorleri, NRTI) ve allosterik inhibitorler (nonnukleosid RT inhibitorleri, NNRTI). Daha sonra virusun yaşam siklusunun farklı evrelerine etkili olabilecek ajanlar araştırılmaya başlanmış ve HIV replikasyonunda gerekli olan proteaz hedef alınmıştır. Bu calışmaların sonucunda ilk proteaz inhibitoru 1995 Aralık ayında FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanmıştır.
Antiretroviral tedavide kullanılabilecek, FDA tarafından onaylanmış NRTI ilaclar tabloda kullanım dozları,ticari isimleri, farmakokinetik ozellikleri ve yan etkileri ile verilmiştir (Tablo 5).
Tablo 3. Proteaz İnhibitorleri

Proteaz İnhibitorleri
Saquinavir İndinavir Ritonavir Nelfinavir
Ticari isim Invirase Crixivan Norvir Viracept
Doz 600mg tid 800mg tid 600mg bid 750mg tid
Farmakokinetik
Oral BY % 4 % 14-70 % 70-90 % 80
Yemek BY (+) BY (-) BY (+) BY (+)
Proteinlere bağ % 98 % 60 % 99 % 98
Atılım Hepatobilier Hepatobilier Hepatobilier Hepatobilier
Yarı omur 1.5-2 saat 1.5-2 saat 3-4 saat 3.5-5 saat
Yan etki Diare
Başağrısı
AST, ALT(+) Bobrek taşı
Bilirubin (+)
AST, ALT (+) İlac etkileşimi
Bulantı
TG (+) Diare
AST, ALT (+)
Hiperglisemi*
Yağ redistribusyonu**
Lipid anormallikleri
Hemofili hastalarında artmış kanama epizodları
ACTG 076 calışması HIV ile infekte gebelerin, gebeliğin 14-34.'u haftasından itibaren gebelik boyunca (5x100mg veya 2x300mg po) ve doğum sırasında (2mg/kg IV 1 saat sureyle ve doğum olana kadar 1mg/kg IV infuzyon), bebeğin de doğumdan sonra AZT ile tedavi edilmesinin (doğumdan 8-12 saat sonra başlayıp ilk 6 hafta boyunca 2mg/kg q 6sa şurup) vertikal gecişi % 8.4 oranına kadar duşurduğunu gostermiştir .
Tablo 5. Nukleosid Reverse Transkriptaz İnhibitorleri

İlac ismi Zidovudin
(AZT, ZDV) Didanosin
(ddI) Zalcitabin
(ddC,) Stavudin
(d4T) Lamivudin
(3TC) Abacavir
(ABC)
Ticari ismi Retrovir Videx HIVID Zerit Epivir Ziagen
Form 100mg kapsul
300mg tablet
10mg/ml IV sol
10mg/ml oral sol 25, 50, 100, 150mg tablet
167, 250mg 0.375, 0.75 mg tablet 15, 20, 30, 40 mg kapsul 150mg tablet
10mg/ml oral sol 300 mg tablet
20mg/ml oral sol
Doz onerileri 200mg tid
300mg bid *3TC ile birlikte Combivir olarak1 bid Tablet:
>60 kg: 200mg bid
< 60 kg:125mg bid 0.75mg tid >60 kg: 40mg bid
< 60 kg:30mg bid 150 mg bid
< 50 kg:2mg/kg bid veya Combivir olarak 1 bid 300mg bid
Gıda ilişkisi Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden 0.5 sa once veya 1 sa sonra Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır
Oral biyoyararlanım %60 %30-40 %85 %86 %86 %83
Serum yarılanma omru 1.1 saat 1.6 sa 1.0 sa 1.0sa 3-6 sa 1.5 sa
Atılımı AZT-glukorinide metabolize edilirBobreklerden atılır Bobreklerden atılım %50 Bobreklerden atılım %70 Bobreklerden atılım %50 Bobreklerden atılır Alkol-dehidrogenaz ve glukornyl transferaz tarafından metabolize edilir
Yan etkileri Kemik iliği supresyonu:
Anemi ve/veya notropeni
GI intolerans
Başağrısı
Uykusuzluk Pankreatit
Periferal noropati
Bulantı
Diare Periferal noropati
Stomatit Periferal noropati Minimal toksisite Hipersensitivite reaksiyonı
Hepatik steatoz ve laktik asidoz, NRTI'lerinin nadir ama hayatı tehdit eden yan etkisidir.
Tablo 6. Non-Nukleosid Reverse Transcriptase İnhibitorleri

İlac ismi Nevirapin Delavirdin Efavirenz
Ticari ismi Viramune Rescriptor Sustiva
Form 200 mg tablet 100 mg tablet 50,100,200 mg kapsul
Doz 200 mg po qd 14gun sonra 200 mg po bid 400 mg po tid
4 tane 100mg tableti 3 veya daha fazla su ile ddI ve antiasitler 1 sa arayla alınmalıdır 600mg po qHS
Gıda ilişkisi Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır Fazlı yağlı gıdalardan sonra alınmamalıdır
Oral biyoyararlnım >%90 %85 yeterli veri yok
Serum yarılanma omru 25-30 sa 5.8 sa 40-55 sa
Atılımı Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %80 idrarla, %10 fecesle atılır Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %51 idrarla, %44 fecesle atılır Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %14-34 idrarla, %16-61 fecesle atılır
Yan etkileri Dokuntu*
Transaminazlar da yukselme Hepatit Dokuntu
Transaminazlarda yukselme
Başağrısı Dokuntu
Transaminazlarda yukselme
SSS semptomları**
Maymunlarda teratojenik
* :Calışma sonuclarına gore, dokunru yuzunden ilacın bırakılma yuzdesi nevirapin icin % 7, delavirdin icin % 4.3, efavirenz icin %1.7'dir.
** : Uykusuzluk, garip ruyalar, konfuzyon, konsantrasyon bozukluğu ve halusinasyonlar gibi santral sinir sistemine ait yan etkiler hastaların % 52'sinde gorulmektedir.

İnsan İmmun Yetmezlik (HIV) Yapı ve Ozellikleri ve Tanıda Kullanılan Laboratuvar Testleri
Kazanılmış İmmun Yetmezlik Sendromu olarak bilinen AIDS etkileri insan immun yetmezlik Virusu ( HIV ) 1983 yılında izole edildikten sonra geniş capta araştırmalara konu olmuştur. Kuzey Amerika ve Avrupa'da yaygın olan tip genellikle HIV olarak adlandırılırken Batı Afrika'da seropozitif asemptomatik bireylerden izole edilen yeni subtipe HIV 2 adı verilmiştir. HIV 1 ve HIV 2 suşlarının bircok biyolojik karakterlerinin benzer olmasına karşın bazı farklılıkların olduğu saptanmıştır. Orneğin HIV 2 ve HIV 1'e gore seksuel yolla 3 defa ve vertikal yollada 10 defa daha az bulaşma olasılığına sahiptir. Ayrıca HIV ve HIV 2 serolojik ve molekuler yapı olarak daha kolaylıkla ayrılabilmektedir. Ancak bazı yapı proteinleri arasında capraz reaksiyon mevcuttur.
Tipik bir retrovirus olan HIV infeksiyoz virion yapısı pozitif polariteli iki adet birbirinin aynı olan tek iplikli RNA icerir; yani diploiddir. HIV proteinleri " proviral " DNA'dan kopyalanan m-RNA'lar tarafından kodlanır. HIV'in hucreleri infekte etmesinden sonra erken donemde viron RNA'sı revers transkriptaz enzimi tarafından linear cift iplikli DNA haline cevrilir ve her iki ucunda "lona terminal repeat"ler ( LTRs ) yer alır. Bu linear viral DNA hucre genomuna integre olarak " provirus " yapısını oluşturur. Genomik viral RNA ve m-RNA 'lar proviral DNA ' dan hucresel polimeraz II enzimi yardımı ile sentez edilir.
HIV-1'in genom yapısındaki "gag" geni virion kapsid proteinlerinin oncullerini, "pol" geni bir cok virion enzimlerinin onculerini ( proteaz, revers transkriptaz, Rnose H ve integrase) ve "env " geni zarf glikoproteinlerinin onculerini sentez eder. Transkripsiyon transaktivatoru (tat) ve viral ekspresiyon regulatoru (rev) virion yapısına girmeyen kucuk molekuler ağırlıklı proteinler olup, virus replikasyonunda onemli fonksiyonları vardır. Bunun dışında HIV replikasyonu icin gerekli olmayan ve "accessory" olarak adlandırılan bazı genler mevcuttur.
Elektron mikroskobik incelemede HIV partikulleri dondurma kulahı şeklinde silindirik bir ozyapı icerir ve bu gorunumu ile diğer retroviruslardan ayrılır. Virion nukleokapsid yapısı 100 nm buyukluğunde olup, ikozohedral bir yapı icerir. Nukleokapsid yapısı zarflarla cevrilidir. HIV partikulunun membranında 72 adet cıkıntı şeklinde zarf peplomerleri yer alır. Virionun en buyuk molekuler ağırlığına sahip ( gp 160 ) bu cıkıntıların her biri 9-10 nm uzunluğunda olup ovoid distal ucları 14-15 nm'dir. Zarf glikoproteini olarak bilinen gp 160 iki kısımdan oluşur. Bunlar yuzeyde serbest olarak bulunan gp 120 ( surface = SU ), yuzey ve membrana gomulu olarak bulunan gp 41 ( transmembrane = TM ) glikoproteinleridir. Gp 120 HIV'in hucre yuzeyindeki reseptorlere tutunması ve birleşmesinde rol oynar. Bu reseptor T4 hucrelerinde bulunan CD4 reseptorudur ki bu kademe virusun konak hucreyi infeksiyonundaki ilk kademedir. Transmembran proteini olan gp41 virusus hucre icerisine girişinde membranlar arası fuzyon yapma ozelliğine sahiptir.
HIV zarf yapısının, hucre plazma membranında bulunan fosfolipiddden farklı olduğu gorulur. Viral zarfda bulunan kolesterol ve lipid iceriği hucre membranından 2-3 misli daha fazladır. HIV 'in konak hucreden tomurcuklanma ile olgunlaşması sırasında zarf yapısına B2 – mikroglobulin, insan lenfosit DR antijenninin alfa ve beta zincirleri olur. Zarfta bulunan bu hucresel proteinlerin virus replikasyonu ve patogenezde ne derece rol oynadıkları tam olarak bilinmemektedir.
HIV İnfeksiyonunun Tanı ve İzleminde Laboratuvar Testleri
HIV duyarlı bir bireye infekte kişiden kan ve kan urunlerinin transfuzyonu, cinsel temas ve maternal – fetal geciş olmak uzere uc yolla gecer. Serbest virus konakta CD4 ve CCR – 5'in bulunduğu hucreleri enfekte eder. Bu reseptorlerin bulunduğu bir cok konak hucrede bulunmasına rağmen HIV virusunun en aktif replike olduğu hucre tipi CD4 + T lenfositleridir. Virus replikasyon kademelerinin hepsi bu hucrelerde yer alır ve yeni sentez edilen cok sayıda virion serbest hale gecer.
İnfeksiyonun başlangıcından hastalığın son evresine kadar HIV'i hastanın ceşitli vucut sıvılarında ozellikle plazmada farklı duzeylerde saptamak mumkundur. İnfekte viral RNA'nın yanısıra proviral DNA'yıda saptamak mumkundur.
İlk HIV infeksiyonunu takiben başlayan asemptomatik donemde virus kandan, seksuel sıvılardan ve serviksten izole edilebilir. Serolojik olarak HIV infeksiyonu takip edilecek olursa akut infeksiyon serumda ilk saptanan virus merkezi p24 antijenidir. Serokom versiyon meydana gelmeye başladığında hem gp 120,hemde gp24 antijenlerine karşı antikorlar oluşur.
AIDS olgularında HIV infeksiyonunu gostermek gayesiyle iki ana yontemden yararlanılır; 1. HIV'e karşı oluşan antikor cevabının olculmesi 2. HIV'in RNA'sının, proviral DNA'sının veya virusun kendisinin saptanması. Virusa ozgul antijenlerin veya enzimlerin saptanması bu gruba alınabilir.
Bunlara ek olarak, CD4 + hucre sayımı ozellikle hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokole hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokolunun başlaması yonunden onem taşımaktadır.
HIV icin kullanılan laboratuvar testlerinin yapılması gereken koşullar şunlardır; 1. Risk altında olan kişiler; intravenoz uyuşturucu kullananlar, eşcinseller, biseksuel erkekler, cok partnerli heteroseksueller, hemofili hastaları veya sık kan transfuzyonu alan bireyler ve eşleri. 2. HIV pozitif anneden fetuse ve yenidoğan bebeğe gecişin saptanması. 3. HIV pozitif olduğu saptanan kişilerin takibi. 4. AIDS hastalarına verilen tedavin etkinliğinin saptanması.
HIV infeksiyonunun saptanmasında kullanılan serolojik testler; ELİSA ; Guvenilir ve cabuk sonuc alınması yonunden tanıda en fazla ELİSA yontemi kullanılmaktadır genellikle immobilize edilmiş HIV antijeni kullanılarak kompetetif olmayan indirek boyama yontemi kullanılmaktadır. Cabuk Aglutinasyon Tarama testi ; ELİSA dan sonra kabul edilen en etkin testtir. Antijenle kaplı ladeks boncuklarıyla hasta serumunun karıştırılması ve ışık mikroskobunda değerlendirilmesi esasına dayanır. Tek dezavantajı duyarlılığın değişken olmasıdır. 1. Western Blot; HIV'e ozgul antikorun saptanması ve doğrulanması icin en sık kullanılan testtir. 2. Radioimmunoprecipitation Assay; HIV –1 ve HIV – 2 ile in fekte kişilerin immun durumu gostermekte kullanılan bir testtir. 3. İndirek immun Floresan testi: Westen Blot ve ELİSA ile devamlı pozitif cıkan olguları doğrulamak icin kullanılır.
Virus izolasyonu ve kulturu; Aktif infeksiyonu gostermek icin en kesin tanı virusun izolasyonudur. Hastadan alınan klinik orneğin HIV uremesine uygun olan hucre kulturu ile beraberce kulturu yapılır. Virus uremesi p24 antije, viral yuk veya revers transkriptaz saptanması yontemiyle ortaya cıkarılır.
CD4 +T hucre sayımı; HIV infeksiyonunda hastalığın ilerlemesinin en onemli duzeyde duşmesi klinik hastalığın ortaya cıkmasıyla sonuclanır.
Bunun dışında HIV virusu ile ilgili, virus, viral antijen ve nukleik asit saptamasında kullanılan yontemlerde mevcuttur. Orneğin ELİSA ile plazmadaki p24 antijeni duzeyi olculebilir. Yeni molekuler biyolojik tekniklerin gelişmesi ile ( RT PCR ve NASBA ) infekte bireyin kanında sirkule eden HIV ile ilgili viral RNA tayin edilebilmektedir.
__________________