~ Terapotik İttifak ve İlişki~









Terapotik ilişki ruh sağlığı calışanının becerileri ile ilgili bir konu olmaktan ziyÂde, ruh sağlığı calışanlarının ve hastanın tutumları ve aralarındaki ilişkiyle ilgilidir. Bu ilişki, iletişim ve guveni sağlayan guvenli bir ortam yaratılmasına bağlı olarak ortaya cıkarsa ittifak tesis edilir.
• Ruh sağlığı calışanı icin hasta, hastanın iyiliği icin ortaklaşa calışırlarsa ittifak kurulmuş olur. Teropotik ilişki sağlık calışanı ve hastanın ilk buluştuğu andan itibÂren başlar.

Teropotik İttifakın ve İlişkinin Temel Bileşenleri

• İletişim / bağ – Bir ilişki gelişmeden once bağ kurabilmek onemlidir. Acık uclu sorular sorularak hastanın konuşmasını teşvik etmek faydalıdır. İlk seansta kişisel değil genel sorular sormak hastanın rahatlamasını sağlar. Hastayı yargılamayan, onun iyiliği icin cabalayan bir tutum sergilemek onemlidir.
• Guven – Terapotik ilişkinin temel bileşeni guvendir. Bircok hasta hayÂl kırıklıkları ve istikrarlı olmayan hÂtt kendilerini istismar eden ilişkiler yaşamıştır. Guven zaman icinde gelişir ve surecin bir parcası olarak kalır. Guven olmazsa terapotik ilişkinin oturması mumkun değildir. Diğer onemli bileşenler mahremiyet, sınırların konulması ve dengeli olmaktır.
• Saygı / Onur – Bircok hasta istismar edilmiş ve zarar gormuştur. Kendilerine olan saygıları duşuktur. Teropotik ilişki sırasında hastalara saygılı bir şekilde davranılırsa hastalar tekrar itibÂrlarını kazanabilirler.
• Empati – Empati, sempati (hasta gibi hissetmek) demek değil, daha ziyÂde hastanın idraklerini anlamaya acık olmaktır ve terapotik acıklama yoluyla hastanın bunları daha iyi anlamasına yardım eder.
• Gerceği soylemek – Gerceği soylemek guvenle ilişkilidir. Cunku bu sÂyede hastaya “ben durustum ve gercek bir insanım” mesajı verilir. Bu şekilde yaklaşmak hastanın gercek hislerini anlamaya izin verir ve hasta da bu sÂyede bu tecrubeden bir şeyler oğrenerek gelişebilir.

Kendiliğin Terapotik Amacla Kullanımı

Hastayla bağlantıyı sağlayabilmek ve mudahaleleri yapılandırmak icin kişinin bilincli olarak kendi kişiliğini kullanabilme kaabiliyetidir. Kendinin farkında olmak ve kendini anlamayı gerektirir.

İlişki Gelişiminin Evreleri

• Yonelim evresi – Bu evrede sağlık calışanı ile hasta ilk kez buluşur ve ilk izlenimler oluşur.

» Bağ kurulur ve guven başlar
» İlişki ve bağ cok onemlidir.
» Hastanın problemi tanımlaması ve kendine yardım icin doktora yardım eden bir partner olması teşvik edilir.
» Bağ ve ilişki sağlandıktan sonra ilişki bir sonraki evreye hazırdır.

• Ozdeşim evresi – bu evrede ruh sağlığı calışanının ve hastanın

» İdrakleri netleştirirler ve ilişki icin beklentiler koyarlar,
» Birbirlerini tanıyıp, anlamaya başlarlar.

• Calışma evresi – Hasta, surece ve ilişkiye aktif olarak katılır ve kendine yardım surecinde yer alır. Bir miktar sorumluluk ve bağımsızlık sergiler.

» Bu evre icinde sıkı calışma başladığından calışma evresi olarak adlandırılır.
» Hasta terapotik araştırma sırasından ruh sağlığı calışanının kendisine yardım etmeye calıştığını ve kendi tarafında olduğunu bilmeli ve buna inanmalıdır.
» Bu evreye daha guven oluşmadan girilirse hastalar icin sıkıntı veren bilgiler sunulduğunda Âni olarak ilişkiyi sonlandırabilirler.

• Sonlandırma evresi – Hasta ilişkiden ihtiyacı olan şeyleri almıştır ve ayrılmaya hazırdır.

» Daha once belirlenmiş hedeflere ulaşılmış veya bir kriz cozulmuş olabilir.
» Terk edilme korkusu ve birine yakın olma ihtiyacından haberdar olun.
» Hem ruh sağlığı calışanı hem de hasta uzuntu yaşayabilir ki bu normÂldir.
» Bağımlı kişiliği olan hastalara olumlu yonlerinin yansıtılması ve ilişki sırasında gercekleşen buyumenin gosterilmesi yoluyla yardım etmek gerekebilir.

• Hastayı bir sorun terapiye geri getiriyorsa ilişki zÂten kurulmuştur; bu sebeple yonelim evresine donulmez ancak hem hasta hem de terapist yeni sorunlar tanımlamalı ve yonelinen sonuclar ile ilgili yeni beklentiler oluşturmalıdır. Bu sefer ilişkinin calışma evresine gecmek daha kolay olabilir ve bu daha hızla yapılacaktır.

KISSADAN HİSSE: Guvenmek ve kendini emniyette hissetmek terapotik ittifakın temel bileşenleridir. Cunku bircok hasta istismar, sebatsızlık, verilen sozlerin tutulmaması ve kırılgan ilişkilerle ilgili tecrubeler yaşamıştır.

Sozel Olmayan İletişim

Hasta ile olup biten şeyler hakkında sozel olmayan iletişim sozel olarak ifÂde edilen şeylerden daha iyi bir iletişimdir.

» Konuşma onemli olsa da bu değerlendirmenin sÂdece bir bileşenidir.
» Gozlem becerilerinizi geliştirmeniz aynı derecede onemlidir.
» BÂzı hastalar hislerini ifÂde etmeyip sadece davranışları (yumruğunu sıkma, başını one eğme, kollarını caprazlama) yoluyla hisleri hakkında ipucları verebilir.
» Sozel olmayan iletişim hastaya da ruh sağlığı calışanının neler hissettiği hakkında ipucları verir.

• Fiziksel gorunum – Şık bir gorunum hastanın kendisine baktığını ve kendisini iyi hissettiğini duşundurur. Şizofreni veya depresyon hastaları uygunsuz giyinmiş veya bakımsız olabilir.
• Vucut hareketleri / pozisyon – Yavaş veya hızlı hareketler depresyon veya maniyi duşundurebilir; one eğilmiş bir pozisyon depresyonu duşundurur. İlÂclar tarafından ortaya cıkarılmış vucut hareketleri ve pozisyonlar arasında şunlar yer alır: psodoparkinsonizim (antipsikotikler); akatizi (yerinde duramama, antipsikotikler, sıcaklık (gulumseme), soğukluk (kolların caprazlanması), ayakların ice donuk cevrilmesi (cekingenlik) de sozel olmayan iletişimdir.
• Dokunma – Dokunma diğeriyle bir kopru veya bağlantı kurar. Dokunma kulture dayalı olarak farklı anlamlar ifÂde eder. BÂzı kulturlerde insanlar birbirlerine daha fazla dokunurlar. Dokunma cok olumlu bir etki yapabilir ama dokunmadan once izin alınmalıdır. Bircok psikiyatrik hasta “sınır ihlÂlleri” yaşamıştır ve bu nedenle mÂsumca bir dokunma yanlış yorumlanabilir. Yaşlı hastalar dokunulmaktan hazzederler.
• Gozler – Konuşma sırasında goz temasının korunabilmesi hastanın sosyal beceri ve kendine guveni ile ilgili ipucları sunar. Goz temÂsı olmazsa iki insanın iletişiminde bir kopukluk vardır. Goz temÂsının olmaması şupheciliği ve bir şeylerin gizlenmek istediğini duşundurur. Goz temÂsı ile ilgili kulturel yorumları hatırlayın (temel tablolara bakınız).
• Ses – Ses hastanın duygudurumu icin bir ipucu olabilir. Sesin tonu, yuksekliği ve hızı onemli ipucudur. Manik hastalar yuksek sesle, hızlı ve basınclı konuşurlar. Anksiyeteli hastalar yuksek bir tonda ve hızlı konuşabilirler. Depresif hastalar yavaş konuşurlar ve bilgi sanki dişlerinin arasından cekiliyormuş hissi verilebilir.

İletişim Teknikleri

Teknik
Rasyonel
Ornek

Yansıtma
Hastaların sozlerini kullanarak duyguları ona geri yansıtılır
Hasta (H) : John ev işlerine hic yardım etmiyor Ruh Sağlığı Calışanı (RSC): Ali’nin yardım etmemesine sinirleniyorsunuz.

Sessizlik
Hastanın tum duşunce ve hisleri araştırmasına imkan sağlar; kritik bir noktada konuşmanın kesilmesi veya onemli bir konunun atlanması onlenir
RSC’nin dinlediğini belli edecek şekilde baş sallamalar veya “hı – hı” gibi sesler.

Yakın kelimelerle tekrarlama
Hastanın soylediklerini anladığınıza emin olmak icin farklı sozlerle durumu tekrar acıklama
Hasta: Bugun torunlarım geliyor ve ben iyi hissetmiyorum RSC: Torunlarınız bugun geliyor ama siz iyi olmadığınız icin gelmelerini istemiyorsunuz. Bunu mu demek istediniz?

İletişim Teknikleri

Teknik
Rasyonel
Ornek

Gozlem yapmak
Hastanın davranışlarıyla bağlantılı olan ve farkında olmadığı hislerini tanımasına yardım eder
RSC: Babanız hakkında her konuştuğumuzda uzuluyorsunuz .

Acık uclu / genel sorular
Hastanın seansın , yonetimini almasını teşvik eder; evet / hayır yanıtlarını onler
RSC :Bu seansta ne hakkında konuşmak istersiniz

Teşvik etme
Hastayı devam etmeye teşvik eder
RSC :Bu konuda başka ne soyleyeceksiniz … sonra ?

Yeni catı oluşturma
Aynı bilgiyi başka bir bakış acısından tekrar sunma (daha olumlu bir şekilde)
H: Anahtarlarımı kay - bettim, raporu bulamadım ve raporu yeniden zor yetiştirdim. RSC: Tum bunlara rağmen raporunuzu verebildiniz.

Fikirleri ve inanc sistemlerini sorgulama
İnkÂrı veya sÂbit fikri kırın. Her zaman bir soruyla yapılır
RSC: Yetersiz olduğunuzu kim soyluyor: Hayır diyemeyeceğiniz fikrini nereden edindiniz?

Değişimi gorme
Hastanın ilgisini pekiştirir ve olumlu pekiştirgec kullanılır (kompliman değildir)
RSC: Goruyorum ki bugun orada oyle oturmayıp seansımıza başlayabildiniz

Netleştirme
RSC yanlış anlamadığından emin olur; daha fazla acıklanma teşvik edilir
RSC: Bunu soylediğinizi duşundum … doğru mu?

Detaylı inceleme
Bir konu onemli gibi durursa RSC daha detaylı sorar. RSC hastadan onderliği alır (hasta daha fazla araştırmaya direnebilir)
RSC: Kız kardeşiniz hakkında konuştuğunuzu ilk kez duyuyorum; bu konuda daha fazla konuşmak ister misiniz?

Odaklanma
Bipolar veya anksiyeteli bir hasta hızla bircok konudan soz ediyorsa ve odaklanmaya ihtiyacı varsa kullanın
Bircok şeyden soz ediyorsunuz ancak gelin işinizi kaybetmeniz hakkında konuşalım, bu konuda daha fazla şey duymak istiyorum

Metaforlar / Semboller
BÂzen hastalar bizimle sembolik yollarla konuşurlar ve bunun cevrilmesi gerekir
H: Gokyuzu bugun cok gri ve gece daha erken geliyor RSC: Cokkun hissediyorsunuz gibi anladım

Kabûl
Pozitif bakış ve iletişime acık
Dediğinizi işittim. Evet, uhhuh (tam dikkatini vermiş)


Terapotik Ortam (Milieu)

• Terapotik ortam oyle bir şekilde hazırlanmıştır ki her eylem, her karşılaşma terapotiktir.• Terapotik topluluk dışarıdaki toplumun kucuk bir temsilidir.• u ortamda oğrenilen davranışlar ve baş etme becerileri de dışarıdaki buyuk topluluğa cevrilecektir.

Yedi Temel Varsayım

1. Her bireydeki sağlıklı yonun farkına varılmalı ve artması teşvik edilmelidir.
2. Her etkileşim terapotik mudahale icin bir fırsattır.
3. Hasta kendi ortamının sÂhibidir.
4. Her hasta kendi davranışının sÂhibidir.
5. Akran baskısı faydalı ve guclu bir aractır.
6. Uygunsuz davranışlar olduğunda bunlarla mucadele edilir.
7. Kısaltma ve cezalandırmalardan kacınılmalıdır.

Grup Mudahaleleri Grup Gelişiminin EvreleriI. İlk Evre (Giriş / Cıkış)

• Grup lideri grubu tanıştırır ve mahremiyet dÂhil temel kuralları koyar.
• Grubun amacı konusunda kafa karışıklığı ve sorular olabilir.
• Bireyler kendilerini diğerleri ile karşılaştırır ve gruba nasıl uyacaklarını sorgularlar.

II. Catışma Evresi ( Zirve / Taban )

• Grup uyeleri grupta dereceler, roller ve herkesin yeri uzerinde durmaktadır
• Eleştiri ve yargılamalar olabilir.
• Grup yolunu bulurken terapist eleştirilebilir.

III. Birbirine bağlama (işleme) evresi (uzak – yakın)

• Catışmadan sonra grup ruhu doğar ve grup uyeleri arasında bağ ve guven oluşur.
• Artık yakınlıkla ilgili konular vardır ve gruptakilerle grup dışındakiler arasında “biz ve onlar” şeklinde bir tutum gelişir.
• Sonucta olgun ve işleyen bir grup oluşur

IV. Sonlanma

• Uzun sureli gruplar icin zordur; sonlanma oncesinde iyice konuşulmalıdır.
• Yas ve kayıp idraki olacaktır.

Liderlik Tarzları

• Otokratik - Otokratik lider asıl olarak diğerlerini yonetir. Gruptaki en onemli kişidir ve neyin yapılacağı ve ne zaman yapılacağına dÂir guclu fikirleri vardır. Otokrat lider sadece kendi kararlarına guvendiğinden grup uyelerinin bağımsız karar vermelerine izin yoktur. Otokrat guc ve kontrol uzerinde durmaktadır ve işleri cok iyi takip eder. Uretkenlik yuksek / moral duşuk.
• Demokrat – Demokrat lider gruba odaklanır, grubun sorumluluk alması ve karar vermesini guclendirir. Problem cozme ve gorev almanın yanında problemlere alternatif cozumler de teklif edilir (grup uyeleri tarafından). Uretkenlik daha duşuk / moral yuksek.
• Laissez – Faire – Bu uretkenlik stilinde yonlendirme ve katılım olmadığından konfuzyon gelişir; uretkenlik ve moral duşuktur.

Bireysel Roller / Zorlayıcı Grup Uyeleri

• Tek kutba indirgeyici (monopolizer) – Her konuşmada bir şekilde yer alır, aşırı detay sunar veya her zaman haftanın kriziyle gelir.

» Her zaman o duruma uygun bir şey yaşamıştır; “ne demek istediğini anlıyorum; birkac yıl once kopeğim olmuştu ve cok acı cekmiştim, hÂl atlatabilmiş değilim”.
» Lider durumu kontrol etmezse bu kişi grupta ofke ve nefret uyandıracaktır ve insanlar grubu terk edecektir.



• Yardımı reddeden şikÂyetci – Gruptan yardım ister ve daha sonra durumun ne kadar umitsiz olduğunu gostermek icin onerilen her muhtemel cozumu reddederler.

» Başka hic kimsenin durumu onunki kadar kotu değildir (başınıza kotu bir şey geldiğini duşunuyorsunuz, bir de benim oykumu dinleyin).
» Sıklıkla yardım icin grup liderine bakar ve bu yardım icin diğerleriyle yarışır; o mutlu olmadığı icin başka hic kimse mutlu olmamalıdır.
» Hastayla uğraşıp onu kurtarmaya değil, grubun kohezif gucuyle hastanın davranış tarzını gormesi icin calışan deneyimli bir lider gerekir.

• Sessiz hasta – Katılmaz ancak gozler.

» Kendini ortaya koyduğunda zayıflıklarının acığa cıkacağından korkabilir. Lidersiz gruplarda korku ve guvensiz hissedebilir.
» BÂzı hastalar sadece gozlemden fayda gorebilirler ancak genellikle bir gruptan fayda gormek icin katılım gereklidir.
» Dikkatlerin uzerine cevrilmesi veya baskıya iyi cevap vermez ancak saygılı bir şekilde ona da soz verilmeli ve yer alması sağlanmalıdır.
» Uzun donemde ne hasta ne de grup sessiz hastadan fayda gormezler ve muhtemelen gruptan ayrılması gerekir.

• Sıkıcı hasta – Sıkıcı hastalarda spontanlık, eğlence, goruş yoktur.

» Eğer bir hastadan sıkılıyorsanız muhtemelen hasta sıkıcıdır.
» Bireyin yıllardır icine gomulduğu engellerin kademeli olarak kaldırılması gerekir.
» Sıklıkla tolere edilir fakat gruptan ayrılırsa nadiren ozlenir.

• Narsisist – Gruptaki diğer bireylerin farkında değildir, onları fazlalık olarak gorur ve kendisi icin var olduklarını duşunur. Kendisi ozeldir ve grubun (kalabalığın) bir parcası değildir.

» Başkalarından bir şeyler bekler fakat bir şey vermez.
» BÂzı gruplar ve liderlerden bir şeyler kazanırlar.

• Psikotik hasta – Grubun oluşması sırasındaki erken evrelere katılmamalıdır.

» Oluşmuş bir gruptaki bir birey dekompanse olduğunda daha onceki bağlantı ve hastanın psikotik durumunun bilinmesi sÂyesinde grup destekleyici olabilir.

• Borderline hasta – Duygusal oynaklığı, istikrarlı olmayan kişiler arası ilişkileri, terk edilme korkuları, ofke kontrolu sorunları gibi nedenlerle grup icin zorlayıcı olabilir.

» Borderline hastalar idealize ederler veya aşırı değersizleştirirler (splitting). Lider başlangıcta hÂrika, sonra berbattır.
» Grup uyeleri ve lider icin hayÂl kırıcı ve yorucu olabilir.
» Bir gruba bağlanan bazı borderline hastalar guven geliştikce bÂzı engellemeleri ve hafif eleştirileri kabûl edebilir ve bu kişilere yardımcı olunabilir.

KISSADAN HİSSE

Buyuk gruplar icinde kucuk grupların gelişebileceğini ve geliştiğini (daha kucuk gruplara bolunme) anlamak onemlidir. Bir alt gruba bağlı hisseden uyeler buyuk grubun hedeflerini onemsemeyebilir. Lidere karşı dolaylı ofke gosterilebilir. Buyuk gruptan ayrılmadıkca veya ofke gostermedikce alt gruplar ve bazı grup dışı aktiviteler olumludur. Alt gruplar ve grup dışı aktiviteler konusunda acıkca konuşulabilmesi gerekir – ayrımcılık veya gizlilik devam ederse bu durum grubun birleştiriciliğini ve terapotik faydayı azaltır.

Yalom’un Terapotik Faktorleri

Grup yaşantısında yer alan ve bu sÂyede kazanılan, grup uyelerine ve terapotik başarıya katkı yapan faktorler şunlardır:

• Umidin aşılanması – Bu grup deneyiminin etkin ve terapotik olduğu umit edilir.
• Evrensellik – Biricik olmamıza karşın başka insanlarla bağlantımızı sağlayan ve yalnızlık hissini azaltan ortak paydalar vardır.
• Didaktik etkileşim – BÂzı durumlarda, eğitim ve yol gosterme icinde bulunduğumuz koşulları anlamamızı sağlar ve bu bilgi anksiyeteyi giderip guc sunar; ornek olarak kanser, bipolar hastalık veya HIV’i anlamak sayılabilir.
• Doğrudan tavsiye – BÂzı gruplarda bir uye diğerinden daha fazla biliyor ve diğerine yardım edebilecekse doğrudan tavsiye vermek faydalı olabilir (kanserden kurtulan bir kişinin yeni tanı almış birine yardım etmesi). Cok fazla tavsiyede bulunmak sakıncalı olabilir. Tavsiye etme / konuşma / reddetme grup uyeleri ve grubun evresi hakkında cok fazla bilgi verebilir.
• DiğerkÂmlık (altruism) – DiğerkÂmlıkta insan bencil olmayıp başkaları icin endişe duyarsa da başkalarına bir şey verdiğinde aslında kendisinin kazandığını oğrenir. Vererek yaşama anlam katabiliriz.
• Primer Âile grubunun terapotik yeniden yaşanması – Bircok hasta primer grup olan Âilesiyle ilişkili bozukluk geliştirmiştir. Sıklıkla cozulmemiş ilişkiler, guclu duygular ve bitirilmemiş işler vardır. Bilinc altı da olsa grup uyeleri ve lider birbirlerine primer Âile uyelerini hatırlattığından grup bu konuların bir kısmının calışılabilmesi icin bir fırsat sunar.
• Sosyalleşme teknikleri - Sosyal becerilerin doğrudan veya dolaylı oğrenilmesi. Sosyal becerileri kotu olduğu icin kişiler arası ilişkileri yetersiz olan kişilere faydalıdır. Sıklıkla grubun geri bildirimleri ile olur “ konuştuğum zaman hep geriye cekiliyor ve sıkılmış gorunuyorsun”. Bircok durumda bireyler başkalarıyla ilişkiyi koparan veya onları rahatsız eden davranışlardan habersizdir.
• Taklit edici davranış – Uyeler diğer grup uyelerini taklit edebilir ki bu yeni davranışların araştırılmasında faydalıdır.

Âile Terapisi Modelleri / Kuramları

• Kuşaklar arası – Murray Bowen’in (1994) kuramına gore problem cok kuşaklıdır ve ele alınıncaya kadar nesilden nesile aktarılır. Mumkunse onceki kuşağın uyeleriyle doğrudan konuşma ve netleştirme gerekebilir. Her bireyin farklılaşma ve anksiyete duzeyi ucgenler, cekirdek Âile duygusal sistemi ve cok nesilli duygusal surec konularıyla ilgilenir. Terapist notr bir ucuncu şahıs olmalıdır.
• Bağlamsal – Boszormenyi – Nagy’nin terapisi Âile uyeleri arasında verip almaya ve Âilenin kazancları ve kayıplarının hesaplanmasına odaklanır.
• Yapısal – Salvador Minuchin tarafından geliştirilmiştir. Âileyi yapısı ve kendine ozgu oruntusu olan sosyal bir organizasyon olarak gorur. Terapist aktif bir rol alır ve varolan duzeni değiştirmeye calışır.
• Stratejik – Jay Haley geliştirmiştir, aktif mudahale kullanılarak problemin tanımı ve cozumune odaklanılır.
• İletişimler – Satir’in modelidir; Âile icindeki iletişime odaklanır ve karşılıklı etkilenme ve sevginin onemi vurgulanır.
• Sistemik – Milan modeli olarak da bilinir; cok boyutlu duşunme ve paradoksun (terapi hedeflerine zıt gibi gorunen ancak amaclara ulaşmak icin tasarlanmış taktikler) kullanımını icerir.

KISSADAN HİSSE

Âilelerle calışırken hangi model kullanılırsa kullanılsın, Âilelerin nasıl calıştığını anlamak onemlidir. Bir model, Âileye bakış icin bir catı sunar. Âile daha buyuk bir sistemin (toplum) alt birimidir ve bu toplumun değerleri ve kulturunu yansıtır. Bireylerle calışırken olan durumun aksine hasta olan Âiledir.
__________________