DERİ VE YUMUŞAK DOKU İNFEKSİYONLARI VE AMPİSİD
a) Deri Ve Yumuşak Doku İnfeksiyonlarının Tanımı:
İMPETİGO : İmpetigo cok rastlanan yuzeysel bir cilt enfeksiyonudur. Yuzde, bacaklarda ve kollarda kaşıntılı, yuzeyi sarı veya gri kabuklu kırmızı yaralar şeklinde kendini gosterir. Stafilokok, streptokok veya her iki tur bakteri bu rahatsızlığı yapabilir. Duzgun cilttede gorulebilir. Ama bu bakteriler genelde yara bere izi, cizik, bocek ısırığı olan yerlere hucum etmeyi severler. Ayrıca dermatit gibi başka bir cilt hastalığıyla da yan yana gorulebilir.
Enfeksiyon once bir kızarıklık şeklinde başlar, sivilce oluşur, patlar ve 1-2 gun sızıntı yapar. Bunun sonucunda yapışkan bir kabuk tutar. Yara genişleme eğilimindedir ve bulaşıcıdır. Akıntıdaki bakteriler fiziksel temas ve kaşıma ile bedenin diğer kısımlarına da dağılır ve yaralar oluşur, ayrıca başka kişilere de bulaşır.
İmpetigo, en cok temizlikten uzak, fakir cevrelerde yaşayan cocuklarda gorulur. Yetişkinlerde başka bir cilt sorununun komplikasyonu olarak ortaya cıkar. İmpetigo teşhisi yaradan bir doku alıp labaratuvarda incelenerek konulabilir.
Sınırlı ve kucuk enfeksiyonlarda lokal ilaclar etkilidir. Daha yaygın enfeksiyonlar icin oral antibiyotik (ampisilin – sulbaktam yada eritromisin gibi) verilebilir. Antibakteriyel sabun veya temizleyici ile gunde birkac defa yıkamakla kabuklar yumuşayıp kolayca cıkartılabilir. Enfeksiyonu yaymamak icin havlular, giyim eşyaları, traş malzemeleri paylaşılmamalı ve hastalık gecene kadar deri temasından sakınmalıdır.
ABSE: Abse, dermis veya subkutiste, yani derinin derin kısımlarında icinde cerahat bulunan bir kitledir. Genellikle eritemli bir şişlik olarak gorulur. Palpasyonda başlangıcta henuz yumuşamamış bir kitle saptanır. Zamanla yumuşar, deri yuzeyine acılır ve cerahat boşaltır. Deri altı doku veya organlarda gelişen supuratif olaylar, deriye yayılıp deride abse oluşturabilir.
Tum abseli hastalarda mikrobiyolojik incelemeler vazgecilmezdir. Akut abseler, kesinlikle bakteriyolojik olarak incelenmelidir. Yalnızca stafilokoksik bir enfeksiyonu kanıtlamak acısından değil, tedavide kullanılacak olan antibiyotiği secmek acısından da bu incelemeler gerekir. Kronik abselerde bazen cerahat kullanılarak yapılan tum mikrobiyolojik incelemeler, tekrarlayan titiz uğraşlara karşın sonuc vermeyebilir. Boyle durumlarda abse duvarından alınan doku parcalarındaki histopatolojik bulgular enfeksiyonun etkenine ozgu olabilir.
FRONKUL ve KARBONKUL: Fronkul halk arasında cıban olarak bilinir. Kıl follikulunun stafilokoksik bir absesidir. Ortasında kıl ostiumuna uyan bir yerde beyaz veya gri bir tıkac gosteren fındık veya ceviz iriliğinde akut inflamasyon gosterir. Zamanla tıkacı atılır ve icindeki cerahat boşalır. İnflamasyon şiddetli ise skar bırakabilir. Gerek lokal gerekse sistemik nedenler ile cok sayıda fronkul gelişmesine veya sık sık nuksetmesine fronkuloz denir. Birbirine komşu kıl follikullerinin supuratif enfeksiyonu olan karbonkul daha buyuk bir akut inflamasyon plağında birden fazla ağızdan cerahat boşaltır. Fronkul her bolgede bulunabilirken, karbonkul daha cok boyun arkasında oluşur. Etken sıklıkla stafilacoccus aureustur.
Yuz ortasında yerleşen genellikle ateş veya cevresinde yaygın sellulit olan olgularda antistafilakokkal antibiyotikle tedavi edilmelidir. Ateş, uşume, titreme, halsizlik veya başağrısı gibi sistemik semptomlar varsa antibiyotikler parenteral olarak uygulanmalıdır.
SELLULİT: Sellulit, genellikle streptokoklara bağlı olarak gelişen, deri ve deri altı dokusunun diffuz enfeksiyonudur. Akut inflamasyon bulguları gosterir. Nadiren uzerinde hemarojik buller gelişebilir. Bazen sellulit plağından proksimale doğru eritemli bir şerit yani lenfanjit uzanabilir. Bakteriler icin bir giriş noktasına gereksinim vardır. Bu giriş noktası burunda kıl cekme veya ayak parmak arasındaki mantak enfeksiyonu (tinea pedis) sonucu oluşabilir. Bu nedenle, sellulit sıklıkla yuz, ayak ve bacakta yerleşir.
Sellulit tedavisinde temel ilac sistemik antibiyotikdir. Streptokoklar penisiline pek direnc gostermediği icin birinci secenek olarak ampisilin sulbaktam tercih edilir. Erişkinlerde 1 gr. İm (2x1) uygulanmalıdır. Sistemik antibiyotik tedavisi lokal semptomlar tumuyle duzelene kadar en az 10 gun surdurulmelidir.
DİABETİK AYAK: Diabetik ayak yaralarında ve dekubitus ulserlerinde enfeksiyon genellikle karışık bir flora icerir. Tedavi stafilakoklara , anaeroblara ve gram negatif comaklara yonelik olmalıdır. Genellikle kombine antibiyotikler kullanılırken gunumuzde geniş spektrumlu tek ajan tedavisine doğru bir eğilim gorulmektedir. Bu durumda en etkili ve guvenilir secenek ampisid olmaktadır.
HAYVAN ISIRIKLARI: Ceşitli ısırıklar sonucu spesifik mikroorganizma derin dokulara gecebilir ve yumuşak doku enfeksiyonuyla sonuclanır. Isırık yarası ve yumuşak doku enfeksiyonu tespit edilir. Kedi ısırığı sonrası enfeksiyon insidansı %50, kopek ve insan ısırığı sonrası %15-20’den fazla olabilir.
Cok farklı mikroorganizmalar etken olabilir. En sık kedi ısırığı sonrası, daha az olarak kopek ısırığı ile pasteurella multocida, staphylococcus intermedius, insan ısırığı sonrası staphylacoccus aureus, eikenela corrodens, fusobacterium spp, prevotella spp, streptococcus pyogenes ve diğer streptokoklar etken olablir.
İlk 8 saatte kulture gerek yoktur. Yaklaşım ısırık sonrası ilk 8 saat ve sonrasına gore değişim gosterir. İlk 8 saatte başvuran olgularda once yara temizliği steril salin ile yapılır, devitalize doku kaldırılır. Yara cok geniş, eklem tutulumu varsa debridman ve eksplorasyon yapılır. Genel olarak yeni, infekte olmayan ve duşuk risk lezyonlar yara temizliği, irrigasyon ve debridman sonrası suture edilebilir.
b) Bu Enfeksiyonların Tedavisi:
İmpetigo: Lokal yara bakımı yararlıdır (su ve sabunla yıkama). Topikal antibiyotik; bacitracin, mupirocin de kullanılabilir. Gunde 3 kez 7-8 gun uygulama yeterlidir. Yaygın impetigo, aile ici enfeksiyon varsa, kreş grubu veya atletik takım ve bulloz impetigo da topikal ajanlar yeterli olmaz. Sistemik antimikrobiyal ajan kullanımını gerektiriyorsa penisilin veya amoksisilin verilir. Oral 1. kuşak sefalosporinler ve makrolid grupları kullanılabilir.
Fronkul, Karbonkul: Kucuk fronkullerde nemli ısı drenajı arttırır ve yeterli gorunmektedir. Buyuk fronkul ve karbonkullerde insizyon ve drenaj gerekir. Yuz ortasında yerleşen veya cevresinde selluliti olan veya ateş olan olgular antistafilakokal bir antibiyotikle tedavi edilmelidir. Parenteral ampisilin-sulbaktam, penisiline allerjik erişkinde klindamisin veya eritromisin, 1. kuşak sefalosporinler oral veya parenteral verilir.
Sellulit: Amoksisilin-klavulanik asit ve ampisilin-sulbaktam (100-300 mg/kg/gun; 4 dozda) kullanılabilir. Penisiline allerjik kişilerde vankomisin kullanılabilir. Eğer klinik bulgular gram negatif bir enfeksiyonu duşunduruyorsa bakteriyolojik sonuclar gelinceye kadar gentamisin gibi bir aminoglikozid semisentetik bir penisiline ek olarak başlanabilir.
Diabetik Ayak: Diabetik ayak ulserinde daha geniş bir spektrumla başlamak gerekir. Orn; parenteral sefalosporin (sefazolin veya klindamisin+aminoglikozid).
Hayvan Isırıkları: Amoksilin klavulanate (500mgx3), ampisilin-sulbaktam (500mgx2), sefuroksim (500mgx2), makrolidler (eritromisin 20-50mgx4, erişkinde 1-2gr/gun 4 dozda) kullanılabilir. Parenteral kullanım icin; ampisilin-sulbaktam, penisilin alerjisi olanlarda tm/sx+klindamisin, reptil ısırıklarında ampilisin-sulbaktam+gentamisin verilebilir.
c) Bolgede Deri ve Yumuşak Doku Enf. Tedavisinde Kullanılan Rakip Preparatlar:
Etken Madde : Amoksisilin | Amoksisilin - Klavulanik asit
Ticari İsim : Alfoxil – Largopen | Augmentin - Amoklavin
Firma : Fako - Bilim | G.S.K. - Deva
Gunluk Doz : 4x1 - 4x1 | 2x1 - 2x1
Etken Madde : Klindamisin | Klaritromisin
Ticari İsim : Cleocin - Klindan | Klacid - Macrol
Firma : E.başı - Bilim | Abbott – A.Sanovel
Gunluk Doz : 3x1 - 3x1 | 2x1 - 2x1
Etken Madde : Sefaleksin | Sefazolin
Ticari İsim : Maksipor | Cefamezin - Cefozin
Firma : Fako | E.başı - Bilim
Gunluk Doz : 2x1 | 2x1 - 2x1
Tedavi Protokolleri:
1. Haseki Devlet Hast. Dermatoloji:
Deri ve yumuşak doku enf.da siprofloksasin (oflocide,cipro) 2x500mg. 7-10gun, ofloksasin (tarivid,menefloks) 2x200mg. 10gun kullanılıyor.
Cilt enfeksiyonlarında ampisilin-sulbaktam (Ampisid,Duocid 2x1), amoksisilin klavulanik asit (Augmentin 2x1) kullanılıyor.
Diabetik ayak ulserinde ofloksasin + antianaeroblar kullanılıyor.
2. Cerrahpaşa Tıp Fakultesi Dermatoloji:
Deri ve yumuşak doku enf.da fronkul, erizipelde roksitromisin (rulid 2x500mg.), klaritromisin (klacid 2x500mg.), amoksisilin klavulanik asit (Augmentin BID 2x1)
3. Cerrahpaşa Tıp Fakultesi Endokrinoloji:
Diabetik ayak ulserlerinde anaerob antibiyotik metranidazol kullanılıyor. Super enfeksiyon varsa ampisilin-sulbaktam eklenir.
4. Bakırkoy Devlet Hast. Dermatoloji:
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında ofloksasin (menefloks), roksitromisin (rulid), ampisilin-sulbaktam (duocid) kullanılıyor.
d) Deri ve Yumuşak Doku Enf.lerinin Tedavisinde Ampisid’in Yeri:
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde Ampisid’in vurgulanan ozellikleri:
- Spektrum; Ampisid geniş bir spektruma sahip olup, gram (+), gram (-), aerob ve anaerob mikroorganizmalara etkilidir.
- Direnc; Direnc gelişimi nedeniyle penisilinlerin etkisiz kaldığı enfeksiyonların tedavisinde etkilidir.
- Sinerjik Etki; Ampisilin ile sulbaktam arasında invitro sinerjinin değişik mikroorganizmalar icin bulunduğu bircok calışma ile gosterilmiştir. Birlikte verildiklerinde her ikisi icin de minimum inhibitor ve minimum bakterisidal konsantrasyonlar (mıc ve mbc) 4 kat veya daha fazla azalma gosterir.
- Biyoyararlanım; Ampisilin-sulbaktamın biyoyararlanımı, ampisilin ve sulbaktamın ayrı ayrı kullanımları sonucu elde edilen biyoyaralanımın 2,5 katıdır. Ayrıca ampisid tabletin biyoyararlılığı i.v. dozun %90’ına yakındır.
- Doku Dağılımı; Sulbaktamın cok kısa zamanda yuksek doku konsantrasyonlarına ulaşıp enfeksiyonun bulunduğu bolgeye penetrasyon sağlayarak beraberindeki ampisilinin etkinliğini arttırması şeklinde tanımlanır.
- Gunde 2 Doz Uygulama; Daha yuksek doz uygulamaları ile ulaşılan plazma konsantrasyonlarına 2x1 uygulama ile daha duşuk mic değerleriyle ulaşılması Ampisid’in onemli ozellikleri arasındadır.
- Ampirik Tedavi; Ozellikle pratisyen hekimlerin poliklinik hastalarında sık rastlanan enfeksiyonlarda yuksek klinik etkinlik sağlaması ampirik tedavide etkin sonuc alınmasını sağlamıştır.
- Etkinlik; Beta laktamaz inhibitoru icerir. Vucut doku ve sıvılarında terapotik duzeyler oluşturur. Enfeksiyon bolgesine yeterli duzeyde erişip etki gosterir.
- Emniyet; Yan etki olasılığı duşuktur, iyi tolere edilir, emniyetlidir.
- Ardışık Tedavi; Ampisid enjektabl ile 2x1 başlanmış tedaviye Ampisid tablet ile 2x1 devam edilebilir. Ardışık uygulama kolaylığı vardır.
- Biyoeşdeğerlik Calışması; Ampisid 375 tablet ve Ampisid 250mg/5ml suspansiyonun referans urun olan Pfizer ilac firmasının Almanya’da uretilen Unacid 375mg tablet ve Unacid 250mg/5ml suspansiyon isimli preparatları ile biyoeşdeğerlik calışmaları yaptırılmıştır.
Tum Bu Ozelliklerin Hastaya Sağladığı Yararlar ve
Ampisid’in Ustunlukleri:
- Betalaktamaz ureten bakteriler bircok ajana olduğu gibi Ampisid’e direnc gosteremez. Boylece ampirik tedavide etkin sonuc alınır, hasta guvenle kullanır.
- Sulbaktam ile guclendirilmiştir. Direnc gelişimi nedeniyle penisilinlerin etkisiz kaldığı enfeksiyonların tedavisinde etkilidir.
- Suspansiyon, tablet, i.m. ve i.v. enjektabl olmak uzere geniş bir form seceneği vardır. Her yaş ve durumdaki hasta icin kullanılabilecek bir Ampisid formu vardır.
- Enfeksiyon bolgesine yeterli duzeyde erişip etki gosterir, enfeksiyonu cozer, semptomlar ortadan kalkar, hasta rahatlar.
- Emniyetlidir, tedavinin yarıda kalmasını onler.
- Gram (+), gram (-), anaerob ve aerob mikroorganizmalara etkilidir. Geniş spekturumu ile monoterapi olanağı sunar.
- Gunluk doz 2x1 uygulanır, hastaya kullanım kolaylığı sağlar.
Ampisid’in Deri ve Yumuşak Doku Enf.lerindeki Hedef Noktaları:
Bu endikasyonlarda hedeflenecek uniteler; oncelikle sağlık ocağı, devlet hast., S.S.K. hast. ve universite hast. şeklinde olmalıdır. Bu unitelerde pratisyen, dahiliye, dermataloji gibi branşlara hedeflenmelidir.
__________________