Divertikul, sindirim kanalı ceperini gecen mukoza fıtığı. Sindirim kanalının her yanında gorulebilirse de, en cok kalınbağırsakta oluşur.
Divertikulum kelimesi kolon gibi ici boş bir organın duvarından dışarı doğru cıkıntı yapan anormal bir kese veya poş olarak tarif edilir. Gercek divertikul bu poşun tum barsak duvarını icerdiğini ifade ederken, yalancı (sahte) divertikul barsak duvarının bir kısmının eksikliğini işaret etmektedir. Ozel olarak kolon divertikullerinde mukoza, muskuler tabaka arasından cıkıntı oluştururken kas tabakasını icermez ve bu nedenle yalancı divertikul sayılmaktadır.
Divertikuler hastalık veya divertikulozis kolonik divertikul varlığını belirtmek icin kullanılan terimlerdir. Bu hastalık 30 yaştan once nadirdir, yaş arttıkca gorulme sıklığı da artar ve 50 yaşını gecmiş Amerikalıların 1/3unde, 80 yaşını gecenlerinin ise %50-75 de bulunur. Kadın-erkek farkı yoktur.
Divertikuler hastalık endustriel gelişmenin ve batı toplumunun bir hastalığı olarak duşunulmektedir. Et ve şeker kullanımının artması ile daha sık gozukmekte ve posa bırakan diyet kullanımı azalmasıyla da bu sıklık daha da artmaktadır. Fiber kullanımı azalımı da yine gorulme sıklığı artışı ile birlikte gitmektedir. Fiber tuketimini cok olduğu sahra colu yakınlarındaki Afrikalılarda hemen hic rastlanmazken, duşuk fiberlı diyetle beslenen guney Afrikalı beyazlarda daha sık rastlanılmaktadır.
Hastaların %30 semptom verir, %15'i kanar ve kanayanların %20-30 kadarı cerrahiye gider. Sağ kolon divertikulleri daha genc yaşta ve erkeklerde sıktır.
Konu başlıkları


1 Etioloji 2 Tedavi 2.1 Komplike olmayan divertikulitis 2.2 Generalize peritonitis 2.3 Apse teşekkulu 2.4 Fistulle birlikte olan divertikulitis 2.5 Divertikuler hastalıkta kanama
Etioloji

Kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Anatomik calışmalar divertikullerin arteriollerin muskuler tabakayı penetre ettiği yerlerde,mukozanın kolondan herniasyona uğradığını gostermektedir. Bu bolgeler antimezenterik tenyaların mezenterik tarafında lokalize olmaktadırlar. Antimezenterik tenyalar arasında daha az sayıda rastlanılırlar. Bazı hastalarda arterler, bir dalı divertikul duvarını penetre edecek, diğeri ise muskuler tabakanın dışında gidecek şekilde bolunmektedir. Arter ve divertikulum arasındaki bu ilişki bazen gorulen masif kanamalardan sorumludur.
Lifli gıdaların yeterince tuketilmediği kişilerde gaita hacmi azalır ve kolondaki geciş zamanı uzar. Kolonda gereğinden fazla kalan gıda artıklarından sıvı emilimi ile gaita sertleşir. Az hacımlı ve katı gaita atılımı icin kolon basıncı yukselir ve kalın barsağın en dar kısmı olan sigmoit kolonda segmentleşme oluşur. Bu basınc artışı ve segmentleşme ana patogenetik nedendir. Normalde 10 mmHg olan sigmoit basınc, duşuk hacımlı ve sert gaita atılımı sırasında 90 mmHg ye yukselir.
Divertikuler hastalık patogenezinde rol oynayan bir diğer etken kolon duvarındaki kas liflerinin gerilme gucundeki azalmadır. Gerilme gucu azalımı yaşla ilgilidir.
Divertikuloziste diğer onemli bir anatomik bozukluk tutulan kolon duvarındaki belirgin kalınlaşma ve barsak duvarındaki kısalmadır. Boylece barsak lumeni de daralır. Elastin lifleri artışının buna neden olduğu duşunulmektedir. Koln adelesinde hipertrofi ve hiperplazi saptanmamaktadır. Muskuler anomali divertikul gorunumunden once başlar ve ozellikle sigmoit kolonda saptanır. Olguların yarısında sadece sigmoit kolon tutulurken, diğer bolgeler % 40 oranında tutulur.Tum kolon olguların %5-10 unda hastalığa katılır.
Duşuk fiberli diyet de yine dar bir sigmoit kolonla birliktedir. Bu kucuk lumen, kolonun yuksek basınca maruz kalacak şekilde izole kompartmanlaşmasına neden olur.
Divertikulitis divertikulle birlikte enfeksiyon oluşumu anlamındadır. Ancak enf oluşumu aslında perikoliktir ve ozellikle mezenter ve komşu organlar gibi cevre yumuşak dokuyu ve kolon serozasını tutar.
Peridivertikulitis terimi bu hastalık icin daha doğru bir terimdir. Enfeksiyon divertikul perforasyonunun bir sonucudur,boylelikle feces kolon lumeninden kolonun serozal yuzeyine bulaşmaktadır. Coğu durumda fekal kontaminasyon azdır ve vucudun savunma sistemleri bu durumla başa cıkar. Kontaminasyon belirginse veya hastanın enfeksiyona yanıtı bozuksa lokal peritoneal savunma mekanizmaları yenilğiye uğrar ve apse teşekkulu ya da generalize peritonitis oluşur. Divertikul perforasyonunun nedeni ister artan kolonik basınc, ister kurumuş fecesle divertikul boynunun tıkanması, isterse de dışarı doğru cıkıntı yapan mukozal kesenin enflamasyonu olsun sonuc aynı olup perikolik enfeksiyondur. Olguların % 75 de mixt flora tespit edilir.
Akut divertikulitisli hastalar sol alt kadran ağrısından şikayet ederler. Ağrı suprapubik bolge, sol kasık ve sırta yayılabilir. Barsak alışkanlıklarında genellikle konstipasyon ve ara sıra diyare saptanacak şekilde değişkenlikler olur. Ateş ve titreme gorulebilir, enflamasyon mesaneye yakınsa acil ve sık idrar ihtiyacı doğar. Rektal kanamaya divertikulitis sırasında az rastlanılır.
Fizik bulgular enfeksionun şiddetine bağlıdır. En sık rastlanılan bulgu sol alt kadrandaki hassasiyettir. Belirgin enflamasyon varlığında kotu sınırlı bir endurasyon bolgesi palpe edilebilir. Sol alt kadranda hassas bir kitle bir flegmon veya daha cok olasılıkla bir apseyi gosterir. Ara sıra ileus veya ince barsağın kısmi tıkanıklığı dolayısıyla abdominal distansiyon olur. Rektal muayene pelvik hassasiyeti gosterebilir ve vaginal veya rektal muayene ile pelvik apse palpe edilebilir.
Ateş %60-100, lokositoz %70-85 hastada saptanır.
Sınırlı bir sigmoidoskopik muayene bir rektal Ca’yı ayırt edebilmek icin endikedir. Divertikulitis duşunulurse sigmoidoskopi sırasında hava verilmez cunku bu anda sadece kolon gorulur ve perfore divertikulden daha fazla fecesin lumen dışına cıkmasına neden olur. Genelde sigmoidoskop 12 cm den fazla ilerletilemez zira hasta cok rahatsız olur. Fiberoptik endoskopi perikolik kontaminasyon riskini arttırır.
Genelde divertikulitis tanısı hikÂye ve FM ye dayanır. Tanı şupheliyse uc test daha yapılabilir; CT, US ve kontrastlı grafi. CT ve US kalınlaşmış kolon duvarı ve apseyi gosterebilir.
CT kolaylıkla enflamasyon lokalizasyonunu tespit eder ve apse, ureteral tıkanıklık veya fistul oluşumu hakkında bilği verir.Doğruluk derecesi % 98 kadardır CT eşliğinde perkutan drenaj da yapılabilir. Buna karşın baryumlu grafi enf.nu yayma riski taşır, lokalize bir enf.nu generalize hale getirebilir.Baryumla feces birleşirse şiddetli peritonitis oluşturabilirler. Suda eriyen madde ile cekilen grafiler baryum peritonitisi riski taşımazlar ama yine de peritonitisi yaygınlaştırabilir. US nin tanı değeri % 80-90 dır.
Asemptomatik. Başka bir nedenle araştırılırken tespit edilen hastaların ileri tetkiklerine gerek yoktur.
Hastalığın şiddeti ve tedavisi Hincley sınıflamasına gore duzenlenir.
Tedavi

Komplike olmayan divertikulitis

Hastaların %10-20 sinde gorulur. Divertikulitis tedavisi hastalığın şiddetine bağlıdır. Enflamasyon belirtileri ve semptomları minimal olan hastalar sıvı diyet ve geniş spekturumlu antibiyotiklerle ayaktan tedavi edilebilirler. Antibiyotiğe 7-10 gun devam edilir.Metranidazol ve siproflaksazin en cok tercih edilen antibiyotiklerdir. Ağrı kesiciler verilmemelidir, eğer analjezik gereksinimi olursa hasta yatırılmalı ve İV antibiyotik verilmelidir. Morfin veriliminden ozellikle kacınılır, cunku intrakolonik basıncı arttırır ve inflamatuar işlevi alevlendirir. Meperidin ise intraluminal basıncı azaltır ve cok daha uygun bir analjeziktir.
En sık sol alt kadranda ağrı (%93-100), ateş (%60-95) ve lokositoz (%70-85) en sık gorulen belirtilerdir.
Enflamasyon belirtileri şiddetliyse hastalar hastahaneye yatırılır; barsak istirahati, İV sıvı ve İV geniş spekturumlu antibiyotikler verilir. Enflamasyon ileus veya obs.la birlikte olmadıkca NG gerekli değildir.
Hastaların semptomları genellikle nonoperatif tedaviye yanıt verir, 48 saat icinde yanıt alınır. Klinik durum musaade ettikce diet başlanılır ve uc hafta sonra araştırma calışmaları başlar. Enf yatışınca kolonoskopik muayene endikedir, boylelikle divertikulozisin yayğınlığı değerlendirilir ve karsinom varlığı ekarte edilir. Baryumlu grafi de divertikulozisin yaygınlığını gosterir, ancak fazla sayıda divertikul varsa kucuk polipler veya malign gelişmeler iyi şekilde tespit edilemez.
Bir hasta basit, komplike olmayan bir divertikulitis atağını takiben iyileşirse yuksek fiberli diyet onerilir. Hastaların % 70 şi bir daha rekurrens gostermez; bunlarda daha sonraki yıllarda atak şansı %2 kadardır,ancak birden fazla atak gecirenlerde cerrahi girişim duşunulmelidir. İkinci bir atak gecirende yeni bir atak gecirme şansı % 50 den fazladır. Bu ataklar da ilk atak gibi tedavi edilirler. Atak gectikten 4-6 hafta sonra hastalıklı kolonun cıkarılması duşunulur.
Generalize peritonitis

Perfore divertikulden kaynaklanan enf eğer normal peritoneal savunma mekanizmalarıyla hemen lokalize edilmezse generalize peritonitis oluşur. Bu komplikasyon nadirdir, ancak acil cerrahi girişim endikedir. Hastalar şiddetli abdominal ağrıdan şikayet ederler ve tum abdominal kadranlar gergindir. Abdominal X raylerde intraperitoneal serbest hava bulunabilir, ancak hava bulunmaması tanıyı ekarte etmez. Lokositozis ve sola kayma olabilir. Laparatomi sırasında peritonitis intestinal rezeksiyonu onleyecek kadar şiddetli değilse perforasyonu da iceren hastalıklı segment cıkarılır. Proksimal barsak kolostomi haline cevrilir, distal uc ise mukoz fitul haline getirilir veya kapatılır (Hartman girişimi).
Fekal akımın cevrilmesi, uygun antibiyotik ve besin desteği peritonitisi yatıştırır. Yatışma 10 haftadan once olmaz ve kolostomi bu sureden sonra kapatılır.
Mortalite % 30-35 civarındadır.
Apse teşekkulu

Divertikulitislerin tedavisinde onemli bir gelişme abdominal apselerin perkutan drenajıdır. Apseli hastada sol alt kadrana lokalize ağrı bulunur. Yanı sıra hassas bir abdominal kitle palpe edilebilir. Apse pelvis alt tarafındaysa rektal muayeneyle palpe edilebilir. Abdominal CT tanıyı onaylar. Yine CT eşliğinde apse drene edilebilir.Drenajdan sonra 48 saat icinde iyileşme olmalıdır. İyileşme saptanınca fistulografi cekilir ve hasta takibe alınır. Pelvis alt tarafındaki apse karından boşaltılamazsa rektuma transanal veya transvaginal olarak drene edilebilir. Drenajdan sonra hemen ameliyat endikasyonu doğmamaktadır.
Apse boyle drene edilmezse laparatomide ya Hartmann operasyonu ya da rezeksiyon+primer anastomoz+proksimal saptırıcı kolostomi yapılır. Perkutan drenaj elektif bir ameliyat yapılmasını temin eder. Ameliyatta tum kalınlaşmış kolon segmentleri cıkarılmalıdır. Tum kolon divertikullerle de kaplı olsa sadece kalınlaşmış kısım cıkarılır. Rektumu sakral promontoryumun 2 cm altına kadar mobilize etmek yeterli olmaktadır.....
Fistulle birlikte olan divertikulitis

Sigmoit kolonla mesane, vagina, ince barsak vederi arasındaki fistuller divertikulitisin goreceli olarak sık gorulen komplikasyonlarıdır. Divertikulitis sırasında mesane fistulu oluşma riski, kolon tumoru veya CH sırasında fistul gelişme riskinden daha yuksektir. Fistul komşu organa drene olan bir apse nedeniyle gelişir. E te K dan daha fazla sıklıkta gorulur.
Kolo-vezikal fistuller rekurrens gosteren idrar yolu enf.ları, fekaluri veya pnematuri ile gorulurler. E te prostat hipertrofisinde olduğu gibi distal idrar yolu tıkanıksa asendan idrar yolu enf. Ve sepsis gorulur. Fistulu en iyi gosteren tetkik CT dir. Baryumlu grafinin fistulu gosterme şansı %50 den azdır. Sistoskopi sistit olduğunu ve fistul civarında bulloz odem olduğunu gosterir.
Acil cerrahi girişim genellikle gerekmez. Bir drenaj sağlandığı icin hastanın durumu duzelir. İlk tedavi sepsisin kontroludur. Distal idrar yolu tıkanıklığı foley katater veya suprapubik sistostomi ile giderilir, aynı anda antibiyotik de verilir.
Kesin tedavi girişiminden once fistulun nedeni aydınlatılmalıdır. Sigmoido vezikal fistulun en sık rastlanılan ikinci nedeni sigmoit tumordur. Kolonoskopiyle sigmoit nekrozun gorulmesi ve karsinomanın ekarte edilmesi gerekir. Karsinom varken daha geniş bir diseksiyona ihtiyac vardır.
Fistulun nedeni divertikul olarak saptandıktan ve sepsis kontrol edildikten sonra , fistul bolgesindeki inflamasyonun yatışması gerekir. Bu birkac hafta antibiyotik tedavisini gerektirir. Bazı hastalarda iyileştirmeyi hızlandırmak icin TPN, barsak istirahati ve İV antibiyotik gerekir.
Divertikulitise bağlı fistulun cerrahi tedavisi perforasyon yeri de dahil olmak uzere hastalıklı kolon segmentinin cıkarılmasıdır. Ameliyattan evvel ureterlere katater konmalıdır. Mesaneye katater konarak veya suprapubik sistostomi yapılarak 7-10 gun beklenilir. İnflamasyon yaygın değilse tek seanslı ameliyat yapılır, değilse Hartman proseduru gundeme gelir. Bazen de kolo-rektal anastomoz yapılır ve yanında koruyucu kolostomi veya ileostomi uygulanır.
Cok nadiren inflamasyon ve sepsis cok şiddetliyse perforasyon proksimaline sadece kolostomi uygulanır.
Bu durumda divertikuler hastalıkta cerrahi endikasyonlar şoyle sıralanmaktadır.
1 - Acil Cerrahi: a - Serbest perforasyon (diffuz peritonitis),b - Direncli masif kanama,c - Tam kolonik obs. 2 - Erken Cerrahi: a - Hastahaneye yatırılan hastada medikal tedavinin yetersiz kalması,b - Kısa ara ile nuks gorulmesi,c - Kısmi kolon obs. 3 - Elektif Cerrahi: a - Tekrarlayan ağrılı ataklar,b - Fistul gelişimi,c - Tekrarlayan kanamalar. Divertikuler hastalıkta kanama

Divertikullere ait kanama alt GIS kanamalarının % 40 ını oluşturur. Divertikullerin arteriollerin kolonik muskuler tabakayı penetre ettiği yerde oluştuğu bilinmektedir; boylece arteriol ile divertikul arasında bir ilşki olduğu ortaya cıkmaktadır. Bazı hallerde arteriol divertikul tepesinde yer değiştirir. Zaman icerisinde kronik travmaya bağlı olarak damar duvarında yapısal değişiklikler olur. İntimada kalınlaşma olur.Arter ya divertikul tepesinde veya antimezenterik hudutta boynundan zedelenir.İnflamasyon kanamada rol oynamaz. Masif alt GİS kanaması meydana gelir. Belirgin kronik kanama yapmaz.Vaskuler bozukluk daima mukozal tarafta olur ve kanama daima lumen icinedir. Divertikuler hastalığa ait kanama alt GIS kanamalarının yaklaşık % 40 ını oluşturur.
Kanama şiddetli divertikulozisi olanların %15 de gelişir. Bunların da 1/3 de kanama şiddetlidir ve hemodinamik instabilite yaratır.
Sağ kolon divertikulleri soldaki divertikullerden daha fazla kanarlar, zira daha buyuk lumenli divertikullerdir.
Agrısız ve parlak kırmızı kanama olur. Birlikte divettikulitis hali nadirdir.
Kanmanın yerinin tespiti icin altın standart anjiografidir. Dakikada 0.5-1 ml uzerindeki kanamalarda sensitivite ve spesifitesi %40-92 arasında değişir, komplikasyonu % 2 dir. Kanama yeri bulununca ya vazopressin verilir veya Gelfoam veya benzeri madde ile embolize edilir. Vazopresin infuzyonu ile etkinlik % 47-92 kesilince tekrar kanama % 30-40 tır. Embolizasyonla başarı % 76-100, yeniden kanama %7-33, iskemi ise %8-13 oranında saptanır. Yani bu girişimlerin belirli mortalite ve morbiditeleri vardır ve ayrıca pahalıdırlar. Teknisyumla işaretli KK scannigler daha yavaş kanamaları gosterir sensitiviteleri %80-90, doğruluk dereceleri ise %37-98 dir.
Stabil veya kanamanın cok az olduğu hastalarda kolonoskopi bazen ilk tercih edilen girişim olmaktadır. Ozellikle rigit proktoskopi tercih edilir.Tanıda doğruluk derecesi % 74-87 dir. Divertikullerde kanama sırasında endoskopik tedavide şunlar yapılabilir.
epinefrin enjeksiyonu, gorunur damarın bipolar koagulasyonu, Yeniden kanamanın gorulmesi icin işaretleme (tatuaj). Stabil olmayan hastalarda cerrahiye gidilir.Bunlar hastaların % 10-20 sini oluşturur. Kanama yeri belli ise segmenter kolektomi, degilse subtotal kolektomi yapılır zira korlemesine segmental kolektomide tekrar kanama şansı % 4-75 dir ve acil ameliyatlarda mortalite % 10 uzerindedir. Lokalize olğularda ise yeniden kanama % 15 altındadır.
Kanama sırasındaki cerrahi endikasyonlar;
Gunde 1500 ml den fazla kan transfuzyonu, Kanamanın 72 saatten fazla devam etmesi, Durmuş kanamanın 1 hafta icinde tekrarlaması.
İlk kanamadan sonra tekrar kanama riski %20-30, ikinci kanamadan sonra %50 dir. Kanamaların % 80 ni kendiliğinden durmaktadır.
__________________