İHA'nın haberine gore; hazırlanan raporda, metan gazı değerlerinin patlama anına kadar yuzde 1 ikaz seviyesini 85 kez gectiği, olaydan bir gece oncesinden patlama anına kadar 53 kez ikaz verdiği, 355 kez alarm caldığına dikkat cekildi. Hazırlanan fezlekede, “Metan gazı değerlerinin 14.10.2022 gunu patlama anına kadar toplamda; yuzde 1 ikaz seviyesini 85 kez gectiği, yuzde 1,5 alarm seviyesini 5 kez gectiği, karbonmonoksit değerlerinin 14.10.2022 gunu patlama anına kadar toplamda 25 ppm ikaz seviyesini 47 kez gectiği, 50 ppm alarm seviyesini 13 kez gectiği; havalandırma vantilatoru değerlerinin 13.10.2022 gunu saat 23.43 ile 14.10.2022 gunu saat 18.49 zaman aralığının tamamında 53 kez ikaz (1mm/s-2mm/s) seviyesinde değerleri gosterdiği, 355 kez alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesinde değerleri gosterdiği goz onunde bulundurulduğunda, ilgili yonetmelik gereği gerekli tedbirlerin alınmadığı değerlendirilmiştir” ifadelerine yer verildi. 
Patlamanın gercekleştiği bolumde fanın calışmadığı ve faciadan bir gun oncesinden itibaren surekli uyarı ve alarm kayıtları olmasına rağmen gerekli tedbirlerin alınmadığı dikkate alınarak, şoyle denildi: “Bulunan fanın calışmadığı, bir gun oncesinden itibaren surekli uyarı ve alarm kayıtlarının olmasına rağmen gerekli tedbir ve tamir işleminin yapılmadan, patlatma yapıldığı tespit edilmiştir. 12.10.2018-27.10.2018 tarihleri arasında yapılan teftişe istinaden duzenlenen 20.10.2018 tarihli tutanakta tespit edilen mevzuata aykırılıklar ve eksiklerden halen giderilmemiş olup devam eden hususlar belirtilmiş, bu hususlar, ’Ocak havalandırması, acil hallerde ve ihtiyac halinde kullanılabilmesi icin hava yonu ters cevrilebilecek ozellikte değildir. Yer altında kullanılan bazı ekipmanlar ATEX belgeli değildir ’ şeklindedir. Bu hususta Muessese Muduru Cihat Ozdemir ’in rapordaki cevabında, ’2022 yılı kasım ayı itibarı ile yeni havalandırma grubu ALFER firması tarafından yapılacak olup, tespit edilen eksiklik giderilecektir ’ şeklindedir. Yine ’Yeraltı Maden İşlerinin Yapıldığı İş Yerlerinde Uygulanacak Asgari Ozel Hukumler ’ başlığında belirtilen, ’Havalandırma sistemi acil hallerde ve ihtiyac halinde kullanılabilmesi icin hava yonunu ters cevirebilecek ozellikte olur ’ ibareleri uyarınca gorevlilerin yerine getirmesi gerek sorumluluklarını ihmal ettikleri anlaşılmıştır.” Fezlekede, oksijen maskesi takma eğitimini olmamasına rağmen evraklarda eğitim alındığı gibi gosterildiği şeklinde bir madencinin ifadesi de yer aldı. 
TTK ’ye ait 2022 yılı Haziran ayına ait raporda, ana nefeslik aspirator modernizasyonunun kurum yetkililerince yaptırılmadığı dolayısıyla ihmalde bulunduklarına yer verilen fezlekede, şu ifadelere yer verildi: “17/06/2022 tarihli Turkiye Taş Komuru Kurumu (TTK) Teftiş Kurulu raporunda, ’Ana nefeslik aspirator modernizasyonu icin ayrılan 2 milyon TL ’lik odeneğin harcanmadığı ’ ibarelerinden anlaşıldığı uzere, kurum yetkililerinin gerekli modernizasyon işlerinin yaptırmayarak ihmalde bulundukları anlaşılmıştır. Konuyla ilgili olarak yapılan araştırılmalarda; Turkiye Taş Komuru Genel Mudurluğu Makine ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer Firması arasında aspirator modernizasyonu ile ilgili 24.12.2021 tarihinde sozleşme imzalandığı, malın/işin teslim suresinin 180 gun, gecikme suresinin 30 gun olduğu, Madde 17 ’de malın/işin suresi dahilinde teslim edilmediği takdirde bahse konu firmaya gecikme cezasının uygulanacağı, 02.09.2022 tarihli Alfer firması tarafından gonderilen calışma takviminin iceriği incelendiğinde calışmanın 01.10.2022 tarihinde başlayıp, 06.11.2022 tarihinde biteceği bildirilmiş, bu doğrultuda Alfer firmasının Amasra Taş Komuru İşletme Muessesesi Mudurluğune sozleşmeye konu malzemeyi belirtilen sure icerisinde teslim etmediği, 25.10.2022 gunu Turkiye Taş Komuru Kurumu Genel Mudurluğu tarafından gonderilen 24.12.2021 tarihinde Turkiye Taş Komuru Genel Mudurluğu Makine ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer firması arasında imzalanan aspirator modernizasyonu konulu sozleşme evraklarının tum sureci ile ilgili evraklar uzerinde yapılan incelemede ise 24.05.2022 tarihinde Alfer firması tarafından Turkiye Taşkomuru Kurumu Genel Mudurluğune iletilen yazıda ’18.06.2022 tarihinde teslim edilmesi gereken urunlerin dış tedarik surecleri ve global piyasa kaynaklı nedenlerden dolayı teslimatında gecikme yaşanacağı, bu nedenle sozleşme teslim suresinin sozleşme hukumlerinde ongorulen gunluk binde birlik ceza kesilmeden 01.09.2022 tarihine uzatıldığı, 23.08.2022 tarihinde Alfer firması tarafından Turkiye Taşkomuru Kurumu Genel Mudurluğune iletilen yazıda daha onceden teslim edilmesi gereken urunlerin kontrolleri dışında tedarik sureclerinde yaşanan aksamalar nedeniyle teslim edilemediğini, yeni teslim suresinin 06.11.2022 tarihine uzatılmasını talep ettikleri, bu talebin Turkiye Taşkomuru Kurumu Genel Mudurluğu Satın Alma Dairesi Başkanlığı tarafından talebin teknik yonden uygun gorulduğu tarihte Satın Alma Daire Dairesi Başkanlığı tarafından yeni teslim tarihi gunluk binde birlik cezai işlem uygulanmak uzere 06.11.2022 tarihli olarak belirlenmiştir. 
Taahhut edilen montaj planındaki yukumluluklerini henuz yerine getirmeyen Alfer firmasının, ocakta halen devem eden yangının kamuoyu tarafından da bilinmesine rağmen gonderdiği tedarik yazısının meydana gelen kazadan sonra gonderilmesiyle, havalandırma sisteminin malzeme ve montaj anlamında tum hazırlıkların tamamlanmış olmasına rağmen değiştirilmediğinin geciktirildiğinin kabulu olarak değerlendirilmiş, bu haliyle prosedurlerin tamamlanmadığı gibi, maden havalandırma işlemlerinin hayati onem taşıdığı onemsenmeden rutin bir işlem algısıyla takip edildiği anlaşılmıştır. Tespit edilen bu olayda grizulu hale gelen maden ocağında merkez izleme sistemine bildirimi duşen havalandırma arızasının giderilmemesi ile alakalı P2 08.00-16.00 vardiyasında uretim gorevlilerinin arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği, ancak bu vardiyada iş guvenliği onlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığı anlaşılmış; P3 16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen uretim gorevlilerinin ocağa indiği elektromekanik ve tamir tarama gorevlilerinin arızaları gidermediği, ayrıca 10.03.2015 tarihinde mevzuat anılan hukmuyle zorunlu hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır."
Hazırlanan fezlekede, havalandırma sisteminin arızalı olmasına rağmen patlatma yapıldığı, patlatma yapıldığı sırada metan seviyesinin alarm seviyesine cıktığı, bacayı temizleyecek vantilatorun yetersiz olduğu, bu sebeple de metan patlamasına sebebiyet verdiğine dikkat cekilerek şoyle denildi: "14.10.2022 tarihi saat 18.00 sıralarında Amasra TTK Komur İşletmeleri maden icerisinde şiddetli patlama dolayısıyla 41 işci hayatını kaybetmiş, 11 işci yaralanmıştır. Patlamanın sebebi hakkında yapılan araştırmada, 18.00 sıralarında gaz sensor kayıtlarında karbonmonoksit ve metan gazının yukseldiği, bu yuksekliklerin -320 kalın damar arın bolgesinde yapılan dinamit patlamasına ait olduğunun anlaşıldığı, 18.09 sıralarında ise olumlere yol acan ve metan patlaması olduğu değerlendirilen ikinci buyuk patlamanın gercekleştiği, ikinci buyuk patlamanın gercekleşmesi icin metan gazı patlamasının olması gerektiği, bu patlamanın da baca icerisinde biriken veyahut patlama ile birlikte ortaya cıkan metan degajına (puskurme) bağlı olduğu değerlendirilmiştir.
Bu doğrultuda, metan degajına yol acacak bir yuzey arkası metan birikiminin varlığı ve bu birikimi ateşleyecek ateşleyicinin varlığı gerekmektedir. Gaz sensor kayıtlarındaki karbonmonoksit değerlerinin ani yukselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu, geriye donuk karbonmonoksit yukselişlerine (dinamit patlatmalarına) bakıldığında buyuk dinamit patlatmasının hemen ardından ikinci bir kucuk patlatmanın gercekleştiği tespit edilmiştir. Alınan ifadelere gore, ’patara ’ isimli dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yuzeyin birkac dinamit lokumu kullanarak ikinci kez patlatılma/ tıraşlama işlemi olduğu, yuzeyin yapılacak tahkimata uygun hale getirilme calışması olduğu anlaşılmıştır. Yuzey arkası metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması icin dinamit patlatmalarından once yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında, -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik guvenli patlatma mesafesinin gectiği halde arında dinamit patlatmasına musaade edildiği/patlatıldığı tespit edilmiştir. Diğer yandan -320 kalın damar baca yolu ile ilgili gaz izleme merkezinde bulunan ocak icerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde; aynı bolgede lağım calışması yapıldığında metan seviyesinin ikaz/alarm seviyesine cıktığı, baca icerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatorun yetersiz olduğunun yoneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği, bu bolgenin metan birikimi acısından sorunlu olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır."
Fezlekede, sensor kayıtları incelendiğinde 6 kez ikaz, 5 kez alarm caldığı tehlikeli gaz birikiminin yukseldiğinin altı cizildi. İş guvenliğinin en ust seviyede tutulması gerekirken metan gazı yuksekliğinin sıradan bir olay gibi karşılandığına dikkat cekildi. Gaz izleme personel sayısı ve mudahalesinin de yetersiz olduğu vurgulanan raporda şoyle denildi: "14.10.2022 tarihinde saat 18.09 ’da gercekleşen ve olume sebebiyet veren patlamaya ait gaz sensorleri kayıtları incelendiğinde; 6 kez ikaz (yuzde 1 metan yuksekliği) 5 alarm (yuzde 1,5 metan yuksekliği) değerleri gorulmektedir. Ayrıca el dedektorlerinin geriye donuk metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında maden icerisinde suregelen tehlikeli gaz birikiminin/yukselmelerinin olduğu anlaşılmaktadır. Tehlikenin kol gezdiği ve iş guvenliğinin en ust seviyede tutulmasını gerektiren maden sektorunde her turlu metan yukselmesinin takip değerlendirmeye ve analize tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay gibi karşılandığı gorulmektedir.
Yetersiz gaz izleme personel sayısı ve mudahalesinin olduğu, muhendislerin maden icerisinde olmadıkları, ustabaşıların maden icerisinde olmadığı, bu uyarıları değerlendirmeye almadıkları anlaşılmaktadır. Keza her patlama sonrası duvar arkası gizli metan sıkışması (degaj) olabileceği madenciler tarafından bilinmektedir. Sadece yuzde 1 (ikaz) yuzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin muhendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kulturu ve tekniği icinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma işlemi veya inşaat işlemi gibi işcilerin karar ve ihtiyaclarına bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.
Ayrıca, geriye donuk ani karbonmonoksit ve metan değerlerindeki yukselme değerleri incelendiğinde ceperleri/artıkları temizleme icin yapılan kucuk patlatmalar (patara) yapıldığı anlaşılmıştır. Bahse konu bu 1-2 dinamit lokumu ile yapılan ceperleri temizleme patlatmaları, dinamit patlatma guvenliği acısından risk icermektedir. Bu işlemin kararı teknik verilere gore değil barutcu ve işcilerin değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir işlem haline donuşturulduğu ifadelerden anlaşılmaktadır. Bu durum yonetimsel bir analiz eksikliği ve ihmalidir. Maden icerisinde komur cıkarırken dinamit kullanımının yoğun olduğu, arın bolgesinden dinamit kullanılarak 1-2 metre derinliğinde komurun patlatma ile damarından sokulerek alındığı anlaşılmaktadır. Komurun, iceriğinde metan gazı barındırdığı, metan gazının oksijen ve ateşleyici ile tetiklendiğinde grizu patlamalarına yol actığı, sondaj ile metan birikimine denk gelmeden veya metan puskurmesine yol acmadan patlatma yapmak ve ilerlemek icin komur icerisine sondaj işlemi uygulandığı ve olcumlerinin yapıldığı, ne kadar mesafede bir sondaj yapılması mevzuatta belirli iken guvenli mesafenin hice sayılarak dinamit patlatması gercekleştirildiği detaylıca anlatılmıştır.
Her adımı olculere dayalı mevzuat duzenlemelerine rağmen incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan soz etmek mumkundur. Sondaj kayıtları incelendiğinde ilgili birimin kazı yapılan bolgeye gelerek sondaj işlemini gercekleştirdiği, gercekleştirilen sondaj bilgilerinin defter kayıtlarına işlendiği, her dinamit patlatmasından sonra ne kadar ilerlendiğini olcen farklı bir birimin olcumlerini gunluk olarak defter kayıtlarına ayrıca gecirdiği gorulmuştur. Ancak bahse konu bu birimlerin yani patlatmayı yapan barutcu, metan birikimi olup olmadığını olcen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar mesafe ilerlemesi yapıldığını tespit eden gorevlilerin işlemlerini takip edip, denetleyecek analiz edecek ve iş guvenliği karar surecini işletecek duzenin olmadığı anlaşılmıştır. Vardiya defterlerinin gerceği yansıtmadığı, başka vardiyadaki işcilerin farklı vardiyalarda calıştığı, calışan işcilerin calıştıkları yerlerin belli olmadığı, yasal izinlerin dışında şifahi iziler verildiği ve bunun vardiya listesine yazılmadığı, kimlik kartı geciş sisteminin calıştığı ancak giriş bilgisi olanların cıkış bilgisi olmadığı, bunun tam tersi durumun da soz konusu olduğu, lamba takip sisteminin işcilerin son yerlerini gostermediği, orneğin olay gunu hayatını kaybedenlerin cesetlerinin bulunduğu bolume gectiklerine dair geciş bilgisinin bulunmadığı, bunun sebebi olarak işcilerin vagon ile gectiğinin veya işcilerin toplu olarak gecişinin sisteminin calışmasını engellediğinin belirtildiği, ocak başı işcilerin tertibinde ise sorumlu muhendisin o vardiyada kimlerin calıştığını tam olarak bilmediği, bir onceki vardiyanın muhendisinden izin alıp bu vardiyaya gelenlerin kim olduğunun tam olarak bilinmediği anlaşılmıştır.
Sonuc olarak 4 ayrı personel takip sisteminin de randımanlı calışmadığı, ust uste farklı sistemlerin koyulmasının duzeni sağlayacağına daha karmaşık ve denetimsiz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada calışanların bilgisinin verilemediği muşahede edilmiştir. 4 sistemin de kaza anında işcilere acil bir şekilde ulaşma amacından uzak olduğu, tum bu sistemsel duzensizliğin yoneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına ters olduğu, gerekli denetimlerin ve yonetim gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır."
Fezlekenin sonuc bolumunde ise, işletmenin usta cırak tecrubesiyle yonetildiği, mevzuatın bu anlayışa gore esnetildiği ve yok sayıldığı belirtilerek, "İşletmenin bu anlayıştan uzak, usta cırak tecrubesi ile yonetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa gore esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır. Eksik işci ve muhendis sayısı, muhendislerin her işin başında olmadığı gibi karar surecinin dışında olmaları, guvenli mesafenin gecilerek dinamit patlatmaya musaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit değerlerinin ikaz ve alarm sınırlarını gecmesine rağmen uygulanacak prosedurde tereddut yaşanması/uygulanmaması, vardiya listelerinde olmayanların yeraltında calışıyor olması ve hatta hayatını kaybeden 5 işcinin farklı vardiya işcisi olması, resmi izin dışında istirahat verilmesi, bozuk havalandırma cihazı olmasına rağmen aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, dinamit patlatmalarından sonra patara denilen o anki ihtiyac duruma gore goreceli olarak karar verilen birkac dinamit lokumu kullanarak yapılan dinamit patlatması, izleme merkezi gibi hayati onem taşıyan bir yerde gaz sonsoru ikazlarına yeterince onem verilmemesi, el dedektoru kayıtlarında yuksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman icerisinde kayıtlarda yer almasına rağmen gerekli analizin yapılarak sistemin sorgulanmaması, personelin yetkin ve norm kadroya uygun olmaması hatta muessese 43 yıldır gorevli olan mudur yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hic girmediğini beyan etmiş olması ve benzeri bircok konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca bahsedilen yonetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş guvenliği icin gerekli analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kacınılmaz kılmıştır" ifadeleri yer aldı.
Ote yandan, 2015 yılında yapılan denetimlerde bazı aykırılıklar tespit edilmesi uzerine maden ocağındaki faaliyetlerin durdurulması kararı verildiği ortaya cıktı. Ancak mahkeme kararı ile "faaliyet durdurma" kararının ortadan kaldırıldığı oğrenildi. 14 Ekim ’de yaşanan ve 42 madencinin hayatını kaybettiği faciadan once son denetimin ise 5-11 Ekim tarihleri arasında yapıldığı; bu denetimlerde 19 mevzuata aykırılık tespit edildiği ortaya cıktı. Calışma Bakanlığı mufettişlerinin gecen yıl aynı tarihlerde yaptıkları teftişlerde de 11 mevzuata aykırılık tespit ettiği, aykırılıkların 6 ’sının teftiş sırasında giderildiği, 5 ’i icin ise 732 bin 414 TL idari para cezası uygulandığı kaydedildi.