OVER REZERVİNİN AZALMASI İLE İLGİLİ SON YENİLİKLER NELERDİR,
OVER REZERVİ AZALMIŞ HASTALARDA HANGİ PROTOKOL DAHA İYİDİR ?
PROF.DR.SEDAT KADANALI
Gunluk pratiğimizde sıklıkla karşılaştığımız over rezervi azalmış hastalarımıza hepimiz en iyi sonucu alacağımız ovulasyon induksiyonu protokolunu uygulamaya calışıyoruz. Bozulmuş veya azalmış over rezervini duzelterek gebelik acısından en iyi sonucu almak istiyoruz. Rasyonel bir tedavi yaklaşımında olması gereken sebebe yonelik yaklaşımdır, o halde over rezervinin neden azaldığını bilmeli ve bu hedefe yonelik tedavi yaklaşımı uygulamalıyız.
Over rezervi neden azalır?
Bu nedenleri kabaca iki grupta toplayabiliriz: 1- Doğal olarak yaşlanma ile, 2. Premature over yetmezliği . Birincisi yani doğal over yaşlanması hepimizin bildiği gibi intrauterin hayatta 7 milyon sayısına cıkmış germ hucresi havuzunun bu pik noktadan sonra doğal olarak azalması ve 1000 sayısına indiğinde menopoza girilmesidir. Germ hucre sayısı 25.000 altına indiği 40 lı yaşlarda artık pek gebelik şansı olmamaktadır,zira rezervde hem kantitatif hemde kalitatif bir azalma soz konusudur. Bu konuda son yıllarda ortaya cıkan 2 gelişmeden bahsetmek lazım: biri daha onceleri germ hucresi sayısının azalma hızında 35 yaş uzerinde bir hızlanma olduğuna inanılırken bunun boyle değilde aynı sabit hızda olduğunun ortaya konması, diğeri ise “prime reproductive donem teorisi” bu teoriye gore ureme cağının yuksek olduğu 2. ve 3. dekadda germ hucrelerinin kok hucrelerden surekli yenilendiği teorisidir. Bu donem dışında germ hucrelerin yenilenmesi olmadığı icin over rezervinin azaldığı iddia edilmektedir.
Over rezervi ile ilgili son bir yenilik ise FMR (fragile X) geni mutasyonları ile over rezervi arasında ilişki kurulmasıdır. Tiple CGG premutasyon ve mutasyon tekrar sayısı arttııkca over yetmezliğine gidiş de arttığı iddia edilmektedir. Normal populasyonda 29-30 civarında olan CGG tekrarı 45 lere ulaştığında over yetmezliği başlamaktadır.Homozigot tiplerde bu tekrar sayısı daha fazla olmakta ve erken menapoz gorulmektedir. İşin ilginci FMR geninde CGG triple tekrar sayısındaki artışlar bu gunlerde revacta olan ve gercek over rezervini gosterdiği kabul edilen AMH seviyeleri ile korelasyon gostermektedir. Yani cok yakında FMR gen mutasyon tekrar sayısına bakarak bir kadına ne zaman over yetmezliğine gireceğini, fertilite tedavilerinde acele edip etmemesi gerektiği konusunda bir şeyler soyleyebileceğiz.
Premature over yetmezliği ise genelde kadınların % 1 inde olup etyolojisinde gonadal disgenezis, tek gen mutasyonları(BMP-15, FMR-1 ve 2, ), FSH, LH reseptor mutasyonları, galaktozemi, BEPS, APECED gibi sendromlar ve son olarak radyasyon,kemoterapi gibi durumlar bulunmaktadır.
Klinikte kullandığımız tanı testleri ile over rezervi azalması tanısı koyduğumuz veya daha onceki denemleri sonucu bu tanıya ulaştığımız hastalara hangi protokolu uygulamalıyız? Bu soru son 10 yıldır cok defa irdelenmiş ve ceşitli yaklaşımlarda bulunulmuştur. Bunları toparlayacak olursak
Gonadotropin dozunu artırmak- fayda etmemektedir Antagonist-agonist rejimleri manuplasyonları- Cochrane Kutuphanesi’nde Ocak 2010 da guncellenen metanalizde 295 calışma incelenerek RCT şartlarını oluşturan ancak 10 değerli ( 2 calışma ulkemizden Kucuk T. ve Tazegul K.) calışma metanaliz icin değerlendirilmek icin yeterli bulunmuştur. Klinik gebelik acısından GnRh-a flare up, mikrodoz, long, modifiye long ve GnRh-antagonist rejimleri arasında maalasef bir fark bulunamamıştır. Androjen eklenmesi- Gerek testesteron, gerek DHEA ve gerekse Letrozole kullanımları istatisitiki olarak klinik gebelik oranlarını etkilememekle beraber kullanılan gonadotropin dozunu azaltmış, alınan oosit sayısını artırmış ve iyi kaliteli embryo oluşunu artırmıştır. Bu konuda belirtmek isterim ki DHEA kullanımını populerize etmeye calışan grup Gleicher ve Barad Amerika’da over yetmezlliğinde kullanılmak uzere DHEA iceren bir preparat icin patent almışlardır. Acaba bu zorlamada bu patentin etkisi var mıdır, ne dersiniz. Zira DHEA yı ilk olarak 2000 yılında Casson kullandı ancak bu gunlerden yeniden gundem gelmesi ilginctir. LH ve hCG eklenmesinin klinik gebelik oranları uzerine olumlu bir etkileri gorulememiştir. Growth hormon eklenmesi ile ilgili Cochrane Kutuphanesi’nde bulunan metaanalizde poor responderlarda fayda gorulmuştur. Ancak poor responderlık tanısının daha once başarısız denemeler ile konulduğu subgrupta bu etki kaybolmuştur.
Amerika’da IVF başarı oranlarına baktığımızda azalmış over rezervinde klinik gebelik oranı % 15 ile tum endikasyonlar arasında en duşuk orandır, bu oran 2005 SART verisinde % 14, en son yayınlanan 2007 verisinde de ise pek değişmeden yine % 15 dir. Yani bir cok denme ve atraksiyona rağmen azalmış over rezervinde başarı oranı artmamaktadır. Yazının başında bahsettiğimiz over rezervini azalmasına yol acan doğal yaşlanma ve genetik faktorler dikkate alındığında bunların onerilen tedavi yontemleri ile değiştirilemiyeceği anlaşılabilmektedir. Ama biz hekimliğimizin vazgecilmez gudusu, bizden care ve umut bekleyen hastalarımıza duyduğumuz empati ile surekli over rezervini tedavi etmenin peşinde olacağız.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]