Mide Bandı İle Yeme Sanatı
Ozet: Bu makalede yeme fizyolojisi ve ayarlanabilir mide bandının distal ozofagus ve midenin ust kısmının fonksiyonları uzerine nasıl etkileri olduğu incelenecektir. Ayrıca, laparoskopik ayarlanabilir mide bandı hastalarının doğru yeme alışkanlıkları edinmesi icin Sekiz Altın Kural tanımlanacaktır. Bunlar arasında optimal kilo kaybı sağlanması icin nasıl, ne zaman ve ne yenilmesi gerektiği gibi ayrıntılar mevcuttur.
Giriş: Laparoskopik ayarlanabilir mide bandı, etkili, kalıcı ve guvenilir bicimde kilo kaybı sağladığı kanıtlanmış olan obezite cerrahisi metodlarından biridir. (1, 2) Bu yontem pek cok hastalığın duzeltilmesi veya hafiflemesine yardımcı olabilir (3), yaşam kalitesini arttırır ve obezite hastalarında yaşam beklentisini uzatır. (4) Mide bandı, kilo kaybında anahtar bir fizyolojik fonksiyon olan iştah kontrolu uzerinde etkili olmak uzere uygulanan bir obezite cerrahisi yontemidir. 2005'de duzenlenen randomize-cift kor bir calışmada mide bandının iştahı kontrol ettiği gosterilmiştir. (5) Bununla birlikte, mide bandı uygun şekilde yerleştirilmediyse ya da hasta doğru şekilde yemezse band optimal etki gostermeyecektir. Orneğin band cok gevşekse, iştah ve tokluk uzerine yeterli etki gostermeyecek ve hastanın kilosu uzerine cok az etkisi olacaktır. Aksine, eğer band cok sıkı yerleştirildiyse veya hasta cok hızlı ya da buyuk lokmalar halinde yerse, band kayması veya poş genişlemesi gorulebilir. Reflu, kusma, goğus ağrısı gibi yakınmalar ve bazen revizyon ihtiyacı ortaya cıkabilir. En uygunu, bandın mideye doğru basıncı uygulayacak kadar ayarlanmasıdır. Eğer hasta doğru yerse ve band doğru yerleştirildiyse, mide bandının hastanın iştahını kontrol ederek optimal kilo kaybını sağlaması gerekir.
Laparoskopik Ayarlanabilir Mide Bandının Fizyolojisi
Melbourne Avustralya Obezite Araştırma ve Eğitim Merkezinde bariatrik cerrah olan Dr.Paul Burton laparoskopik mide bandının fizyoloji ve patofizyolojisi uzerine detaylı calışmalar yapmıştır. Normal kontrollerde, mide bandından sonra başarılı olan hastalarda ve reflu, goğus ağrısı ve kusma gibi belirtileri olan mide bandlı hastalarda yeme sırasında neler olduğunu anlamak icin yuksek cozunurluklu video manometri, izotop transit calışmaları, endoskopi ve kontrast goruntuleme yontemlerini kullanmıştır. (7-15) Burton'un makale serilerinde başarısız olanın band değil, band ameliyatı olan hastalar ve daha onermlisi onları takip eden doktorlar olduğu belirtilmektedir.
Birkac yıl once Obezite Araştırma ve Eğitim Merkezi'nde (CORE), optimal band sıkılık derecesini tanımlamak uzere Green Zone (Yeşil Alan) tablosu geliştirilmiştir. Hastalar sarı zonda yer alıyorsa bu bandın cok gevşek olduğu anlamına gelir. Bu bolgede hasta ac hisseder, kolaylıkla yiyebilir ve kilo kaybetmez. Hasta yeşil alanda olduğunda ac hissetmez, kucuk miktarlarda gıda ile tatmin olur ve tatminkar duzeyde kilo kaybı sağlanır. Hasta kırmızı zondaysa, bu bandın cok sıkı olduğunu gosterir. Hasta reflu, goğus yanması ve kusma yaşar. Kırmızı zondaki hastanın band ameliyatından sonra yiyebildikleri cok kısıtlıdır, bu da hastanın “maladaptif yeme” olarak adlandırılan hatalı yeme davranışına yol acar. Daha yumuşak kıvamlı ve daha yuksek kalorili gıdalara, orneğin dondurma ve cikolataya yonelir. Bazı hastada alkol tuketimi artar. Kırmızı zondaki hastalar etkili şekilde kilo veremezler ve hatta kilo alabilirler.
Burton, yeşil zondaki cok sayıda hastada bandın altındaki ust midede basıncı olcmuştur. Optimal basıncın 25-30 mmHg olduğunu bulmuştur. Dolum sanatı bandın icindeki sıvıyı bu basınc aralığını tutturacak şekilde ayarlamaktır. Bu basınc duzeyi gun boyu devam eden doyma hissi sağlar. Doğru dolumda bir hasta normalde sabahları cok ac olarak uyanmayacak ve gun icinde de band takılmadan oncekine gore daha az aclık hissedecektir. Kişisel tecrubelerimizde hastalar sabahları aclık hissetmemektedir. Gun icerisinde hafif duzeyde aclık gelişmekte ve kucuk porsiyonlu bir oğun tatmin sağlamaktadır.
Burton'un calışmalarından oğrendiğimiz en onemli ders, bir sonraki lokma ısırılmadan once, her gıda lokmasının banddan tamamen gecmiş olması gerektiğidir. Bandın uzerinde poş ya da mide remnantı yoktur, o nedenle burada gıda oturup beklememelidir.
Yemek borusu ortalama olarak 100-150 mmHg basınc ureten guclu kaslı bir organdır. Fakat 200 mmHg uzerinde basınc oluşturma kapasitesi vardır. Yemek borusunun kasılması gıdayı bandın altına doğru iter. Diğer lokma gelmeden her lokmanın bandın altına gecirilmiş olması gerekir.
Her bir lokma, iyice yumuşayana ve parcalanana kadar ciğnendikten sonra, peristaltizmle yemek borusunda aşağı doğru ilerler. Band seviyesinde yemek borusunun kasılmaları gıda bolusunu band seviyesinden ileriye doğru sağar. İyi ayarlanmış bir bandı olan hastada, her bir lokmanın gecişi 2-6 peristaltik dalga yani sağma hareketi gerektirir. Bu sağmalar ac olunmadığı hissi yaratır ve hipotalamusa gonderilen, daha fazla gıdaya gerek olmadığı şeklinde bir mesajı uyarır. Bir lokma gıda 2-6 arasında sinyal yaratabiliyorsa, 20 lokmadan oluşan bir oğun ortalama 100 veya daha fazla sinyal uretir. Bu da bir kişiyi tatmin etmek ve yemeyi durdurması icin gerekli mesajı oluşturmak icin yeterli miktardır.
İştah kontrolu icin iki terim onemlidir: Doyma ve doygunluk. Doyma yeme dışında gun boyuncavar olan ve arka planda aclığı kontrol eden histir. Mide bandlı hastada doyma midenin kardiya bolgesine uygulanan sabit basının etkisiyle olur. Doygunluk ise, yemeyle gelen ve aclığın erken kontrolunu sağlayan histir. Mide bandlı hastada doygunluk oğun sırasında gıda bolusunun banddan gecişi ile gelişir. Her lokmanın sıkıştırılması bir doygunluk sinyali oluşturur.
Midenin kardiya bolgesinde bu sıkıştırmayı algılayan sensorler vardır. Bu sensorlerin doğası tam olarak bilinmemektedir, ama muhtemelen hormonal ya da noraldir. Biliyoruz ki, doyma ve doygunluk gunumuzde ust mideden salgılandığını bildiğimiz hormonlardan biri tarafından duzenlenmemektedir. (16) Ghrelin iştahı uyaran bir hormondur. İştahı azalttığı bilinen bir kısım hormonlar midenin kardiya bolumunden kaynaklanabilirler. Bu hormonlardan hicbiri mide bandı ameliyatından sonra bazal seviyelerinin uzerine cıkmamaktadır ve hicbirinin oğunlerden sonra anlamlı olarak yukseldiği gosterilememiştir. (16)
Vagal algılayıcılar kardiyada bol miktarda bulunmaktadır. Bu afferentlerin bir grubu ozel bir yapıya sahip olup, mide bandından gıdanın gecişi sırasında mide duvarına uygulanan kompressyonu hissederler. IGLE olarak bilinen bu intragangliyonik laminer sonlanmalar, gun boyunca tokluk ve oğunlerden sonra doygunluk hissinin oluşmasında arka planda mediator olarak gorev yapmaktadır. IGLE'ler, myenterik ağın kılıfına tutturulmuştur ve mide duvarındaki gerilimi saptadıkları bilinmektedir. Bunlar duşuk eşikli ve yavaş adapte olan sensorlerdir ve bu nedenle 24 saatlik period boyunca midenin kardiya bolumunun surekli kompresyonunu saptamak icin cok uygundurlar. Her lokmanın gecişinin oluşturduğu cok sayıda itilmeler IGLE'leri uyarır. Sinyaller arkuat nukleus diye bilinen hipotalamus merkezine ulaşarak yemeyi azaltır.
Burton, kasılabilir alt ozofageal segment konseptini (LECS) geliştirmiştir. Bu dort bolumden oluşur: Yemek borusu, alt ozofageal sfinkter, bandın uzerindeki 1 cm'lik proksimal mide, bandın kendisi.
Yemek borusu gıda bolusunu band seviyesinden aşağıya doğru ittikce, alt ozofageal sfinkter peristaltik dalga uyarınca gevşer. Ardından bir ardışık kasılma uretir Bu gıda bolusunun bir kısmının midenin ust poşuna itilmesini sağlayan bir peristaltik dalga basıncı yaratır. Bandın altındaki alanı da iceren ust mide, bu basınclara duyarlıdır. Hipotalamusa giden sinyalleri oluşturur. Bu sinyaller hormonal olabilir, ancak daha cok sinirsel gibi gorunmektedir. Doğru ayarlanmış bir band 25-30 mmHg bazal lumen ici basınc sağlar ve akıma bir direnc oluşturur. Bu alandan ittirilen bolus segmenti daha fazla sinyal uretir. LECS'nin sağlam olarak korunması gastrik bandda başarının anahtar noktasıdır. Kotu yeme alışkanlıkları (yetersiz ciğneme, cok hızlı yeme, buyuk lokmalarla yeme) LECS'i zedeler. Kotu alışkanlıklar yeterince uzun surerse, gerilme meydana gelir ve peristaltik dalga gucu kaybedilir, aclık hissi geri doner. (11,12)
Yeme Sanatı
Ayarlanabilir mide bandı ameliyatından sonra başarılı kilo kaybı icin kaliteli bir ameliyat sonrası bakım programı zorunludur. Biz hastalarımıza uc şeyin sozunu veriyoruz: 1-Bandı guvenli şekilde optimal pozisyona yerleştirmek 2-Ameliyat oncesi ve sonrası her an ulaşılabilir destek ve bilgilendirme hizmetleri 3-Bandla mumkun olan en iyi sonucu alabilmeleri icin her turlu bilginin sağlanması. Buna karşılık hastalarımızdan da uc şey istiyoruz: 1-Ameliyat sonrası yeme kurallarına koşulsuz tam uyum 2- Egzersiz ve aktivite konusunda onerilenlere tam uyum 3-Kac yıl gecerse gecsin, kontrol ve takiplerini aksatmamaları (6)
Sekiz Altın Kural:
Laparoskopik mide bandı ameliyatından sonra yeme kuralları 8 altın kuralla ozetlenebilir. Bu kurallar her hastanın hayatının bir parcası olmalıdır. Mide bandının aclık hissi uzerindeki etkisi hastaların bu kurallara uymasını kolaylaştırır. Bununla birlikte, mide kelepcesi ile başarılı olmak hasta ile hekim arasında bir ekip calışmasını gerektirir. Hasta tarafında, kurallara kesin olarak uyulması ameliyatı takiben başarılı kilo kaybı sağlamak icin azami oneme sahiptir.
Ne Yemeli:
Mide bandı ameliyatından sonra hastalar kucuk miktarlarda, kaliteli gıda tuketmelidir. Bu gıdalar proteinden zengin ve katı formda olmalıdır. Her oğun ortalama 125 ml ya da gram olmalıdır. Bu miktar yaklaşık yarım bardaktır. Yarım bardak olcusu reel bir olcumden cok bir konsepttir ve bol sulu bazı sebze ve meyvelerde aşılabilir.
Her oğun kucuk tabaklara konmalı ve kucuk catal kaşıklarla yenmelidir. Hasta tabaktakini bitirmeye şartlanmamalıdır. Onun yerine artık aclık hissetmediğini farkettiği anda durmalıdır. Tabakta kalan gıda, fazladan yenen gıdadan iyidir.
Protein mide bandı hastalarının en onemli makrobesinidir. Proteinden zengin gıdalar tercih edilmelidir. Gunde yaklaşık 50 gr protein tuketilmelidir. Hastaların gunluk protein alımları takip edilmeli ve kan seviyeleri olculmelidir. Mide bandı ameliyatından sonra protein kaybı nadir gorulmektedir. Ortalama enerji alımı ise 1500 kaloriyi aşmamalıdır. (17)
En iyi protein kaynağı ettir. Ancak kırmızı etin ciğnenmesi ve parcalanması guc olabilir. Balığın ciğnenmesi daha kolaydır ve pek cok balık turu proteinden cok zengindir. Beyaz et te nispeten ciğnenmesi kolay bir gıdadır. Yumurta, yoğurt ve peynir de mukemmel protein kaynaklarıdır. Hayvansal kaynaklar dışında baklagillerden de protein sağlanabilir. Yarım bardağın yarısı proteinlere ayrılmalı, diğer yarısı meyve ya da sebzeden oluşmalıdır. Hastalarımıza daha az şeker icerdiği icin meyveden cok sebzeleri oneriyoruz. Bardakta yer kaldıysa, ekmek, makarna, pirinc, patates gibi nişastalı besinlere ayrılabilir. Hastalarımıza bu grubu minimal tuketmelerini oneriyoruz, cunku hicbir besinsel değerleri yoktur.
Yuksek kaliteli gıdalar tuketilmelidir. Yuksek kaliteli gıda derken, minimal işlemden gecmiş, doğal ve tam gıdaları kastediyoruz. Hastalarımızı miktardan cok gıdanın kalitesine onem vermeye ozendiriyoruz. Gıdaları lezzetlendirmek icin baharat kullanımının hicbir sakıncası yoktur.
Katı gıdalar tuketilmelidir. Sıvılar hem boğazdan ve damaktan, hem de banddan hızla gecerler. Yemek borusunun sıvı gıdaları ilerletmek icin kasılmasına gerek yoktur. IGLE'lerin uyarılması mumkun olmaz ve doygunluk gelişmez. Dolayısıyla kalori iceren sıvılar tuketmek kilo kaybı uzerinde negatif etkiye sahiptir.
Ne Zaman Yemeli?
Mide ameliyatından sonra bir hasta gunde uc ya da daha az oğun yemelidir. Eğer hasta yeşil zondaysa, ki bu bandının doğru ayarlandığı anlamına gelir, oğunler arasında yeme ihtiyacı hissetmeyecektir. Gercekte, doygunluk icin gunde uc oğun hatta fazlası gerekebilir. Bizim deneyimlerimize gore, hastalar sabahları yemeye cok az ilgi duymaktadır. İlerleyen saatle birlikte veya oğlene doğru aclık hissetmeye başlarlar ve bu ilk oğun icin vaktin geldiğini gosterir. Akşam hastalar bir oğun daha yerler. En onemlisi hastaların kacırılan bir oğunun diğeri ile telafi edilemeyeceğini bilmesidir. Tipik incan vucudu gunde maksimum uc oğunle tatmin olmaktadır, ancak sıklıkla iki veya hatta bir oğun bile yetebilmektedir.
Hastalar oğunler arasında atıştırmamaları konusunda uyarılmalıdır. Eğer oğleden sonra aclık hissedilirse kucuk miktarda ve yuksek kalitede gıda alabilirler. Bu bir parca sebze ya da meyve olabilir. Miktar sadece akşam yemeğine kadar beklemeyi sağlayacak duzeyde olmalıdır. Eğer hasta yeşil zonda değilse doktorunu ziyaret etmelidir. Hastanın yeşil zonda olmadığında ameliyat sonrası takipleri sıklaştırması işi kolaylaştıracaktır.
Nasıl Yemeli?
Kucuk lokmalar şeklinde ve iyi ciğneyerek yenmelidir. Yarım bardak gıda kucuk bir tabağa konulmalıdır. Mutlaka kucuk catal ve kaşıklar kullanılmalıdır. Her lokma minimum 20 saniye ciğnenmelidir. Bu, gıdaların yeterinde parcalanmasını sağlayacaktır. Aynı zamanda lezzet duygusu, gıdanın dokusu ve kokusu daha uzun sure alınacaktır. Hastalar yemenin keyfine varmaları konusunda motive edilmelidir. Gıdalar ancak yeterince ciğnendikten sonra yutulmalıdır.
Yut ve bir dakika bekle! Hastalar başka bir lokma almadan once ilkinin tamamen banddan gecmesi icin beklemelidir. Normalde bu iki veya altı peristaltik kasılma gerektirir. Ki bu da yaklaşık 1 dakika surer. Bu belki de mide bandı ameliyatı olan hastaların eğitiminde en buyuk zorluktur. Hasta, iyi ciğnemesi, yutması ve en az 1 dakika beklemesi konusunda tembihlenmelidir.
Bir oğun 20 dakikadan fazla surmemelidir. Bu da her lokma icin birer dakikadan, 20 kucuk lokma eder. Hasta muhtemelen bu surede yarım bardak gıdayı bitiremeyecektir. Bu durumda tabakta kalan gıda atılmalıdır. Mide bandı ameliyatı geciren her hasta, tabağında kalan gıdayı atabileceğini bilmelidir. Eğer her lokma 2-6 kasılma gerektiriyorsa, 20 lokma 40-120 sinyal yaratacaktır. Aktuel sayı gıdanın kıvamına, bandın sıkılığına ve yemek borusunun kasılma gucune bağlıdır. Optimal band dolumu ve iyi yeme alışkanlıkları ile hastalar 20 veya daha az lokmadan sonra aclık hissetmemektedir. Artık aclık hissetmez hale gelince yemek bırakılmalıdır. Mide bandı ameliyatı olduktan sonra hastalar yemekten sonra şişmiş hissetmeyi beklememelidir. Şişmiş hissetmek, gıdanın bandın uzerinde durakladığı ve LECS'nin en onemli parcasının gerildiği anlamına gelir. Bu durum kronikleşirse LECS mekanizmasını tahrip eder. Bu mekanizma ise optimal yeme davranışını ve iştah kontrolunu sağlayan mekanizmadır. Hasta daima bu bolgeyi koruması gerektiğini aklında tutmalıdır.
Eğer hasta yarım bardak yedikten sonra hala ac olduğunu hissediyorsa, bu buyuk ihtimalle yeşil bolgede olmadığı ve doluma ihtiyac gosterdiği anlamına gelir.
Kucuk miktarlarda ve kaliteli gıdayı yavaş yavaş yiyin! Bu sekiz kelime başarının anahtarıdır. Bu sekiz sozcuğu alışkanlık oluşana kadar her oğunde tekrarlayın. Mide bandının başarısız olması hemen daima bu sureclerde bir aksamanın sonucudur.
Sorunlarla Başetmek
Mide bandı ameliyatlarından sonra karşılaşılan en buyuk iki sorun kilo kaybında başarısızlık ve bandın uzerindeki proksimal genişlemelere bağlı revizyonel cerrahidir. Kilo kaybetmede başarısızlık mide bandının doğru yerleştirilmediği, doğru ayarlanmadığı veya hastanın doğru yeme ve egzersiz alışkanlıklarını edinmediği anlamına gelir. Lap Band ameliyatından sonra başarılı olamamış her hastada ilk yapılması gereken bandın doğru yerleştirilip yerleştirilmediğinin kontroludur.
Kilo kaybında başarısızlığın en onemli sebebi ise kotu yeme alışkanlıklarıdır. Bu bandın uzerinde genişlemeye neden olur. Temelde uc yeme hatası vardır:
1-Hasta gıdayı yeterince ciğnememektedir. Eğer bir lokma sıvı kıvama gelene dek ciğnenmeden yutulduysa en iyisi onu geri cıkarmaktır.
2-Hasta cok hızlı yemektedir. İkinci lokma alınmadan ilkinin bandı gecmesi beklemelidir. Bu hayati bir kuraldır.
3-Hasta bandı gecemeyecek kadar buyuk lokmalar yutmaktadır.
Bu hataların her biri bandın uzerindeki uyum sağlayamayacak bolgede gıda birikimine yol acar. Sonuc midenin kucuk poşunun veya ozofagus alt kısmının genişlemesidir. Bu sonucların her biri de eşsiz LECS mekanizmasını bozar. LECS gerilirse kasılma gucunu kaybeder, kasılamazsa da doygunluk meydana gelmez. Doygunluk meydana gelmediğinde aclık sebat eder, aclık nedeniyle daha fazla yeme ve onu takiben de daha fazla gerilme olur. Eğer hasta bir yıl boyunca boyle yemeye devam ederse kronik genişleme kacınılmaz olur, doyma ve doygunluğun fizyolojik temelleri zedelenir. Gıda birikimi, reflu, goğus ağrısı, yanma ve kusma ortaya cıkar.
Mide bandı ameliyatı yapan her doktor her hastaya doğru yeme ve egzersizin onemini vurgulamalıdır. Hasta bu kılavuzları belli bir sure uygulanacak sıkıcı kurallar değil, yaşam boyu surdurulecek sağlıklı alışkanlıklar olarak kabul etmelidir.
Paul O'Brien, Centre for Obesity Research and Education (CORE), Monash University, Melbourne, Australia. Bariatric Times. 2011;8(9):18–21
Op.Dr.Murat Ustun tarafından cevrilmiştir. Kaynak belirtilmeden ve link eklenmeden alıntı yapılamaz.
Kaynaklar:
1. O'Brien P, McPhail T, Chaston T, Dixon J. Systematic review of medium term weight loss after bariatric surgery. Obes Surg. 2006;16:1032–1040.
2. Flum DR, Belle SH, King WC, et al. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med. 2009;361:445–454.
3. O'Brien PE, Dixon JB, Brown W, et al. The laparoscopic adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study of medium-term effects on weight, health and quality of life. Obes Surg. 2002;12:652–660.
4. Peeters A, O'Brien PE, Laurie C, et al. Substantial intentional weight loss and mortality in the severely obese. Ann Surg. 2007;246:1028–1033.
5. Dixon AF, Dixon JB, O'Brien PE. Laparoscopic adjustable gastric banding induces prolonged satiety: a randomized blind crossover study. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(2):813–819. Epub 2004 Dec 7.
6. O'Brien P. The Lap-Band Solution: A Partnership for Weight Loss, Revised Edition. Melbourne, Australia: Melbourne University Publishing; 2011.
7. Burton PR, Brown W, Laurie C, et al. Outcomes, satiety, and adverse upper gastrointestinal symptoms following laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg. 2011;21(5):574–581. Epub 2010 Feb 9.
8. Burton PR, Brown W, Laurie C, et al. The effect of laparoscopic adjustable gastric bands on esophageal motility and the gastroesophageal junction: analysis using high-resolution video manometry. Obes Surg. 2009;19:905–914.
9. Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Predicting outcomes of intermediate term complications and revisional surgery following laparoscopic adjustable gastric banding: utility of the CORE classification and Melbourne motility criteria. Obes Surg. 2010;20:1516–1523.
10. Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Mechanisms of bolus clearance in patients with laparoscopic adjustable gastric bands. Obes Surg. 2010;20:1265–1272.
11. Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Criteria for assessing esophageal motility in laparoscopic adjustable gastric band patients: the importance of the lower esophageal contractile segment. Obes Surg. 2010;20:316–325.
12. Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Pathophysiology of laparoscopic adjustable gastric bands: analysis and classification using high-resolution video manometry and a stress barium protocol. Obes Surg. 2010;20:19–29.
13. Burton PR, Brown WA, Laurie C, et al. Effects of gastric band adjustments on intraluminal pressure. Obes Surg. 2009;19:1508–1514.
14. Burton PR, Yap K, Brown WA, et al. Effects of adjustable gastric bands on gastric emptying, supra- and infraband transit and satiety: a randomized double-blind crossover trial using a new technique of band visualization. Obes Surg. 2010;20:1690–1697.
15. Burton PR, Yap K, Brown WA, et al. Changes in satiety, supra- and infraband transit, and gastric emptying following laparoscopic adjustable gastric banding: a prospective follow-up study. Obes Surg. 2011;21:217–223.
16. Pournaras DJ, le Roux CW. Obesity, gut hormones, and bariatric surgery. World J Surg. 2009;33:1983–1988.
17. Colles SL, Dixon JB, O'Brien PE. Hunger control and regular physical activity facilitate weight loss after laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg. 2008;18:833–840.

[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]