Menopoz ve hormon replasman tedavisiTıp bilimindeki gelişmeler menopoz hastasının karşılaştığı problemlerin buyuk bir kısmının estrojen eksikliğine bağlı olduğunu ortaya cıkarmıştır.
Menopoz tedavisinde de temel prensip kadında eksik olan hormonların dışarıdan karşılanmasıdır. Bu şekilde menopozdaki hormon tedavisi aslında bir "eksik olanı yerine koyma (replasman)" tedavisidir.
Menopozda hormon tedavisi ilk olarak 1960lı yıllardan itibaren kullanılmaya başlanmıştır. İlk başlarda eksik olan estrojen hormonu tek başına verilmiştir. Ancak gunumuzde; yuksek dozda estrojenin diğer bir kadınlık hormonu olan progesteronla birlikte verilmemesinin beraberinde ceşitli riskleri getirdiği ortaya cıkmış ve bu aşamadan sonra estrojenin dozunun azaltılması ve beraberinde progesteron hormonunun verilmesiyle bu riskler ortadan kaldırılmıştır.

Bu şekilde hormon tedavisi protokolu uygulanan kadınlarda menopoz şikayetlerinin ve kemik erimesi problemlerinin daha az gorulduğu tespit edilmiştir.

Hormon Replasman Tedavisinin (HRTnin) Yararları Nelerdir?
Menopoz cağındaki bir kadın icin HRTnin pek cok faydalı etkileri mevcuttur.

Tum bu yararları ozetlemek gerekirse;

*Estrojen tedavisi etkisini en hızlı şekilde sıcak basmalarında gosterir. Menopoz sıcak basma şikayeti olan hastaların %75inde duzelme sağlar.

*HRT uyku bozukluklarını duzeltir.

*Menopoz doneminde ortaya cıkan anksiyete (sıkıntı), depresyon (ice donukluk) ve hafıza bozuklukları gibi sorunlarda da etkilidir.

*Alt urogenital sistemdeki olumsuz değişiklikleri onlemek amacıyla bu donemde kullanılan lokal veya sistemik estrojen; vaginal kuruluk, ilişkide ağrı hissi gibi atrofik vaginadan kaynaklanan problemleri ortadan kaldırır.

*Alt idrar yollarında menopoz sonucu gelişen sık idrara cıkma (pollakuri), zor idrara cıkma (disuri) ve idrar kacırma gibi şikayetlerde duzelme sağlar.

*Estrojen eksikliği sonucu ciltte incelme ve kırışıklar artmaktadır. Ciltte kuruma, incelme, saclarda kuruma ve tırnak kırılmaları gibi şikayetler menopozla birlikte ortaya cıkmaktadır.
Estrojen tedavisi ile bu şikayetler geriler.

*Hormon tedavisi alan kadınlarda kardiovaskuler hastalık gorulme riski % 50 azalır. Bu koruyuculuk en belirgin şekliyle kalp krizi riskinde azalma şeklindedir. Yine aynı şekilde serebral infarkt (beyin felci) gelişme riskini de azaltır.

*HRT ile osteoporozun durdurulduğu ve bazı olgularda da tedavi edildiği iyi bilinmektedir.

40 yaşlarında yaklaşık olarak her yıl kemik kitlesinin % 0.5ini kaybedilirken menopozla birlikte bu kayıp %3-4lere cıkmaktadır.
Bu kayıp kemik metabolizmasında rol oynayan estrojenin eksikliğinden kaynaklanmaktadır.

Menopozla beraber başlanan HRT ile kemik kaybı azaltılmaktadır. HRT alan kadınlarda kemik kaybı sonucu olan kalca kırıkları % 50 daha az gorulmektedir.

Hormon tedavisine ne zaman başlanmalıdır?
Klasik yaklaşım, adet kesilmesinden hemen sonra veya cerrahi menopoza giren hastalara ameliyatlarından 10-15 gun sonra Hormon Replasman Tedavisine (HRT) başlanmasıdır.

Ancak bir cok kadında menopoz oncesi donemde henuz adet goruyorken sıcak basmaları ve terleme başlamıştır. Bu gun iyi biliyoruz ki estrojen eksikliğine bağlı vucut değişiklikleri ozellikle kemik erimesi son adeti gormeden 1-2 yıl once başlamaktadır. Bu nedenle menopozlu yıllara yaklaşmış gecikmeli adet goren ve sıcak basması gibi yakınmaları olan kadınlara HRT adet kesilmesinden once de başlanabilir.

Premenopoz yıllarında doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda menopoz tedavisine gecme zamanı da onemlidir. Cunku doğum kontrol hapları da estrojen ve progesteron icerse de hormon dozu menopozlu yıllara gore fazladır. Bu ilaclar kullanıldığı surece adetler duzenli olarak gorulecek ve menopoza girilse de fark edilmeyecektir.

Bununla birlikte tam olarak menopoza girmemiş bir kadında menopoz hormon tedavisinin gebelikten koruyucu etkisi yoktur. Bu nedenle 40lı yılları aşmış olan ve doğum kontrol hapı kullanan kadınların yılda bir kez hormon olcumu yaptırarak menopoza girip girmedikleri oğrenmelidirler.

Menopoza girildiği hormon testleri ile gosterilen kadınlarda doğum kontrol hapları kesilerek cok daha duşuk dozda hormon iceren HRT başlanmalıdır.

Menopozda HRT amacı ile kullanılan ilaclar doğum kontrol haplarına oranla yaklaşık olarak dortte bir oranında hormon icerirler.
Hic tedavi almamış ve menopoza yıllar once girmiş olan bir kadında da HRT (Hormon Replasman Tedavisi) başlanabilir.
Hormon tedavisine başlamadan once hangi tetkikler yapılmalıdır?
Aslında Hormon tedavisine başlamadan once yapılan tetkiklerin bir coğu, bu yaş grubu icindeki kadının risk altında olduğu hastalıkları taramak amacıyla yapılmaktadır.

Tedavi oncesi tum hastaların ayrıntılı bir anamnezleri (tıbbi oyku) alınarak; şeker hastalıkları, hipertansiyon gibi sistemik rahatsızlıkları, kanser oykuleri, ailedeki kanser oykuleri, daha once HRT alıp almadıkları, kullandığı ilacların olup olmadığı acılarından detaylıca sorgulanır.

Daha sonra olabilecek gizli veya aşikar bir hastalığı ortaya koymak icin genel bir sistemik muayeneye gecilir. Bu fizik muayenenin icersinde;

*Boy kilo olcumu
*Tansiyon olcumu
*Akciğer ve kalp muayenesi
*Karın muayenesi yeralır.

Sistemik muayeneyi takiben hasta jinekolojik muayene ve değerlendirmeye alınarak ureme organlarına ait herhangi bir patoloji varsa saptanmaya calışılır.

Jinekolojik muayenede ilk once Vulva, vagina ve serviks olası patolojiler acısından incelenir. Bu arada rahim ağzı (serviks) kanserinin tarama testi olan servikal "Pap smear testi" icin ornek alınıp patoloji laboratuarına gonderilir.

Rahim ve yumurtalığa ait herhangi bir tumor muayene sırasında saptanabilse de yapılan transvaginal ultrason (vajen ici ultrasonu) ile kesin netlikte ortaya konur.

Transvaginal ultrason ile uterusun (rahimin) kas tabakası değerlendirilir, buradan gelişen myomlar varsa saptanır. Ayrıca rahim kanserinde ultrason bulgusu olarak "endometrium" denilen rahim ic zarında kalınlaşma olur. Bu nedenle endometrium kalınlığı olculerek rahim kanseri taraması yapılır.

Endometrium kalınlaşmış şekilde gozleniyorsa buradan yapılacak bir biyopsi (parca alımı) ile patolojik yonden değerlendirilir.

Yumurtalıklar da yine transvaginal ultrasonla net bir şekilde değerlendirilir. Yumurtalığa ait kist tumor gibi patolojiler rahatlıkla tespit edilir.

Kadın ureme organlarının muayenesinden sonra "meme muayenesi" de yapılarak muayene bitirilir. Daha sonra hastadan ceşitli laboratuar ve goruntuleme tetkikleri istenir. Bunlar:

. Tam kan sayımı
. Tam idrar tetkiki
. Sedimantasyon
. Lipid profili (total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL)
. Aclık kan şekeri
. Karaciğer fonksiyon testleri (SGOT SGPT)
. Bobrek fonksiyon testleri (BUN, Kreatinin, Urik asid)
. Kemik markerları (Kalsiyum, Fosfat, ALP, Osteokalsin)
. Gaitada gizli kan
. Kemik Mineral Dansitometrisi (KMD)
. İki taraflı Mamografi dir.

Mamografide şupheli bulgusu olanlarda meme ultrasonu da yapılabilir.

Hormon tedavisi ozellikle kimlere uygulanmalıdır?
Gunumuzde menopoz patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ile birlikte menopozda estrojen ve progesteron hormonu kullanım alanlarını genişletilmiştir.

*Sıcak basmaları ve terleme şikayeti olanlarda
*Ruhsal değişimler, anksiyete (sinirlilik), irritabilite, hafıza zayıflığı ve konsantrasyon gucluğu cekenlerde
*Alt urogenital yollarda atrofiye bağlı, vaginal kuruluk, cinsel ilişkide ağrı, idrar yolu problemi olan kadınlarda
*Libido kaybı (cinsel isteksizlik) şikayeti olan kadınlarda
*Cilt incelmesine bağlı şikayetleri olanlarda
*Osteoporos riski veya problemi olanlarda menopoz doneminde hormon tedavisine başlamak uygun olacaktır.

Butun bu durumların dışında hic bir yakınma olmasa da menopoza girmiş olan bir kadına hormon tedavisi başlanabilir.

HRT Kimler İcin Uygun Değildir?
Bazı durumlarda ise HRT kullanımı sakıncalıdır:
. Nedeni saptanmamış vaginal kanamalar
. Aktif karaciğer veya bobrek hastalığı olanlar
. Akut derin ven trombozu ve tromboembolik hastalık oykuleri olanlar
. Meme kanseri oykululer
. Rahim kanseri gecirmişler
. Endometriozis rahatsızlığı oykusu bulunanlar
. Hipertrigliseridemi hastalıkları olanlarda HRT uygun değildir.

Kadında bulunan bazı durum ve hastalıklar ise HRT kullanımını engellememektedir. Bunlar;
Migren, sigara kullanımı, obesite, hipertansiyon ve Alzheimer hastalığı olanlardır.

Hormon tedavisi kullanma yontemleri nelerdir?
Hormon tedavisi (HRT) bir cok farklı şekilde uygulanabilmektedir. Hastada yontemi kullanmaya başlamadan once bazı sorular cevaplanmalıdır.

*Kişinin uterusu (rahmi) var mı? Yani daha onceden bir operasyonla rahmi alınmış mı?
*Secilecek ilacın iceriğinde bulunan hormonlar kişide yan etki yapabilir mi? Yani mide, barsak, karaciğer veya bobrek rahatsızlıkları var mı?
*Kişi tedavi ile bir sure daha adet kanaması (cekilme kanaması) gormek istiyor mu? Yoksa artık adet gormekten sıkılmış ve adetsiz bir şekilde mi yaşamak istiyor?

Hormon replasman tedavileri;
*Oral (ağızdan)
*Transdermal (cilde yapıştırılan flasterler şeklinde)
*Transvaginal (hazne ici) yollarla uygulanabilir.

ORAL (Ağızdan alınan) HRT
Ağızdan kullanılan menopoz ilaclarda, kadının ihtiyacı olan hormonlar tablet icersinde ve barsaklardan emilecek şekilde duzenlenmiştir.

HRTde kullanılan ilaclar estrojen (E2), Progesteron (P) hormonunu icerir. Bu hormon deriveleri HRT tedavisinde tek başlarına veya birbirleri ile kombine olarak kullanılırlar.

Menopoz etkilerini onlemek icin kullanılan esas hormon estrojendir. Ancak progesteron ilave edilmeden kullanılan estrojen rahim uzerinde kanser yapıcı etki gosterebilir. Bu nedenle rahimi alınmamış menopoz hastalarında estrojenin kanserojenik etkisini onlemek icin progesteron hormonu da tedaviye eklenir.

Daha once rahim operasyonu (histerektomi) ile rahimi alınmış kişilerde ise progesteron hormonu ilavesine gerek yoktur. Ağızdan veya yapıştırma şeklinde yalnızca estrojen hormonu yeterlidir.

Oral (ağızdan) tedavilerde hormonlar surekli veya kesintili olarak verilmektedir. HRT alan kadında bir adet siklusu (donemi) 30 gun olarak kabul edilir.

Henuz tam olarak menopoza girmemiş kadınlarda vucutta bir miktar daha estrojen salgılandığı icin 21 gunluk (siklik) ilaclar da kullanılabilir. Bu ilaclarda 21 gunun sonunda aynı doğum kontrol haplarında olduğu gibi 7 gun ara verilir ve bu arada adet kanaması olur.

Rahmi alınmamış hastalarda ağızdan kullanılan ilaclar genelde E2 (estrojen]P (progesteron) şeklindedir. Estrojene progesteron ilavesi iki şekilde olabilir:

*Siklik HRT
*Devamlı kombine tedavi (surekli HRT)

SİKLİK (Aralıklı) HRT
Siklik hormon replasman tedavisinde estrojen 30 veya 21 gun suresince devamlı olarak alınırken progesteron tedaviye son 10-12 gun boyunca eklenir. Bu şekilde menopoz oncesi hormonal duzeyler aynen taklit edilir. Bu tedavi metodunda hastalar duzenli olarak adet kanaması gorurler.

Siklik HRT metodu genel olarak menopozun ilk yıllarında olan kadınlar icin uygundur. Bu ilk donemlerde kadınlar genellikle adet kanaması gormek istemektedirler. Bu tedavi metodunda da doğal siklus taklit edildiği icin doğal siklus adetlerine benzer yakınmalar olabilir. Orneğin adet oncesi gerginlik hissi, memelerde hassasiyet gibi şikayetler olabilir.

Siklik HRT uygulanması duşunulen hedef kitle halen adet gormek isteyen ve menopozla yeni tanışmış olan kadınlardır. Bu kadınlar bu şekilde bir sure daha duzenli olarak yaşamlarının bir bolumunde adet gormeye devam ederler.

DEVAMLI KOMBİNE TEDAVİ (Surekli HRT)
Devamlı kombine tedavi protokolunde ise estrojen ve progesteron her gun aynı dozlarda alınır. Bu yontemde kadın ihtiyacı olan hormonu alırken adet kanaması gormez. Cunku her gun alınan progesteron endometriumun (rahim ic zarının) kalınlaşmasını ve dolayısıyla kanamayı engeller.

Devamlı kombine tedavi, postmenopozdaki donemde ileriki yıllarda istenen tedavi şeklidir. Cunku bu yıllarda adet gormek tedirginlik yaratabilir ve bu donemdeki kadın adet gormeyi tercih etmez.

Ancak devamlı kombine tedavinin başlangıcında (ozellikle ilk 3 ay) duzensiz lekelenme tarzında adet kanamaları olabilmektedir.

TRANSDERMAL HRT (Cilt Flasterleri)
Bu yontemde hormon emdirilmiş flasterler cilde belirli aralıklarla yapıştırılır. Bu flasterden her gun belirli miktar hormon kana gecmekte ve bu şekilde hormon ihtiyacı karşılanmaktadır.

Avantajı kullanım kolaylığı nedeni ile tercih sebebi olmasıyken, dezavantajı ise ciltte allerjik reaksiyon yapabilmesidir.

Uterusu (Rahimi) ameliyatla alınmış ve trigliseridi yuksek olan hastalarda kullanımı idealdir.

TRANSVAJİNAL HRT
Estrojen eksikliğine bağlı "urogenital atrofi" şikayeti olan kadınlar icin uygun bir yontemdir. Emilen dozun ayarlanamaması nedeni ile uzun sureli kullanımı onerilmez.

Transvajinal HRT lokal olarak (vajen icine) fitil, jel ve krem formlarında kullanılabilir. İdrar problemleri, vajinal kuruluk ve catlamalar ile cinsel ilişkide ağrıları gidermede oldukca etkindirler.

Hormon tedavisi kullanımı sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
İlaclar duzenli olarak kullanılmalı doktor kontrolu dışında başlanmamalı ve bırakılmamalıdır.
İlac kullanımı sırasında duzenli olarak doktor ziyaretleri yapılmalıdır. Kontroller başlangıcta 3. ve 6. ayda, daha sonra ise yıllık takipler şeklinde olmalıdır.
Duzenli meme muayenesinin yapılması şupheli bir durumda doktora başvurulmalıdır.
Duzenli olarak mamografi cektirilmelidir.
Duzensiz vaginal kanamalarda doktora başvurulmalıdır.

HRT ne kadar kullanılmalıdır?
Hormon tedavisi (HRT) kısa sureli menopoz şikayetlerini onlemek amacı ile kullanılıyorsa 2-3 yıl sureyle kullanılır ve doz azaltılarak kesilir. Ancak menopoza bağlı kardiovaskuler hastalık riski ve kemik erimesi riskleri ilac bırakılınca devam edilecektir.

Gunumuzdeki yaklaşım ise en azından 65 yaşına kadar doktor kontrolu altında hormon replasman tedavisinin kullanılmasının faydalı olacağıdır.

Hormon Tedavisinin (HRT) Olası Yan Etkileri
Memelerde irileşme ve dolgunluk hissi: Hormon tedavisinin başlangıcında alınan hormonun memeyi de etkilemesine bağlı olarak memelerde hafif bir gerginlik hissi olması normaldir ve bu durum zamanla azalacaktır.

Duzensiz vaginal kanama: Alınan hormon ilacının turune bağlı olarak duzenli veya duzensiz kanama olabilir. Uc aylık tedaviden sonra duzensiz kanama şikayeti buyuk olcude ortadan kalkar.

Mide şikayetleri: Her gun alınan ilaclar bazı kadınlarda mide yanması gibi şikayetlere neden olabilir.

Kan basıncının yukselmesi: Cok nadir de olsa hormon replasman tedavisi kan basıncını yukseltebilir. Ancak genel olarak ilacların tansiyonu duşurucu etkisi vardır.

Şiddetli baş ağrıları: Bazı hastalarda şiddetli baş ağrılarına neden olabilir. Bu gibi durumlarda ilac kesilebilir.

Safra kesesi hastalığı: Hormon tedavisi icindeki estrojen safra kesesindeki taşın buyumesini hızlandırır. Ancak yeni taş oluşumuna neden olmaz. Bu nedenle safra kesesi taşı olanlarda HRT başlamak sakınca yaratabilir.

Hormon tedavisi kanser yapar mı?
Hormon tedavisi ile en cok yapılan spekulasyon ilacların kanser yaptığı iddiasıdır. Bu iddia doğal olarak hormon tedavisinin uzun sure kullanılmamasına da neden olmaktadır.

Hormon tedavisinin kanser yapıp yapmadığı konusunda yapılan calışmaları ozetleyecek olursak, Hormon Replasman Tedavisinin (HRTnin);

Yumurtalık kanserleri ile ilişkisi yoktur.

Rahim kanseri riskini arttırmaz. Cunku hormon tedavisi icin alınan ilacların icersine progesteron hormonu konmaktadır. Progesteron rahim kanserini onleyici etkidedir.

Hormon tedavisi ile meme kanseri riskinde bir miktar artış olabileceği duşunulmektedir. Ancak bu etki 5 ve daha uzun bir zaman diliminde kullanımı ile ortaya cıkmaktadır.

Yapılan calışmalar sonucunda hormon tedavisi ile yeni bir meme kanseri oluşturulmadığı ancak gizli durumdaki cok kucuk boyutlardaki meme kanserinin erken donemde acığa cıkmasına neden olduğu ortaya konmuştur.

Gizli durumdaki meme kanserinin erkenden ortaya cıkması da aslında istenilen bir durumdur. Boylelikle yıllarca gizli kalarak vucuda iyice yayılacak kanser dokusunun erkenden tanınması mumkun olacaktır.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]