KRONİK VENOZ (TOPLAR DAMAR) YETERSİZLİĞİNE BAĞLI İYİLEŞMEYEN AYAK BİLEĞİ YARALARINA YAKLAŞIM
Kronik bacak ulserleri tum dunyada enfeksiyon, hareket kısıtlılığı ve amputasyona kadar giden ciddi hastalık sebebidir. Sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 7 milyon kronik ulser vakası bildirilmektedir (1,2). Bu vakaların tedavisi sağlık sistemi icinde ciddi sıkıntılara sebep olmaktadır. Bu hastaların tedavisi ve bakımı icin yılda 20 milyar dolar harcanmaktadır (3,4). Ayrıca bu durum hasta sayısıyla orantı kurulduğunda yılda 2 milyon gun iş kaybı demektir (5). Bu nedenle sağlık sisteminde aşırı yuk oluşturan kronik bacak ulserlerinin tedavisine yonelik yeni metodların geliştirilmesi ve uygulanması soz konusudur. Alt ekstremitede ozellikle gaiter alanı denilen ayak bileğinin ic yanı ile on baldır bolgesinde gorulen ulserler klinisyenlerin en sık karşılaştıkları ulserlerdir. Ulserlerin sebepleri araştırıldığında %75 oranında vaskuler (toplar damar) yetersizlik, bası ve diyabet nedendir (Grafik 1) (6,7).
Grafik 1: Bacak ulserlerinin nedenleri.
Buyuk ulserlerde sebep olan faktorun kronik venoz hipertansiyona (toplar damar ici basınc artışı) bağlı toplar damar hastalığı olduğuna inanılmaktadır (8). Patofizyolojik yonden incelendiğinde altta yatan sebebin kapiller ağdaki anomali, kanın pıhtılaşmasıyla ilgili anormal yıkım, dammar cidarında bu yıkım urunlerinin birikimi, lokosit (beyaz kan hucresi) aktivasyonu ve buyuk molekullerin damar icine sızmasına bağlı anormallikler olduğu gorulmektedir (9). Bilimsel bir calışmada toplar damar hastalığına bağlı bacağında yarası olan hastalarda bu durumun %54 hastada bir yıldan fazla surduğu, 5 yılda %48 tekrarladığı, %95 “gaiter” alanına yerleştiği, %80 hastada hareket kısıtlılığı yaptığı, %68 sosyal izolasyon ve depresyona yol actığı ve ciddi anlamda yaşam kalitesini bozduğu saptanmıştır (6).
Bacak toplar damar ulserleri, bacak kas pompası (baldır kasları) yetersizliği sebebiyle gelişen venoz hipertansiyon sonucu oluşurlar. Toplar damarların icinde kan basıncı artmıştır. Genellikle toplar damarlarda bir kapak yetersizliği veya derin kas ici toplar damar sisteminde pıhtı (derin ven trombozu) vardır. Hastaların coğunda uzun yıllardır suren kronik venoz yetersizlik, doku ve deri değişikliklerine neden olur. Normalde toplar damarlar bacaklardaki oksijeni azalmış olan kanı kalbe geri getiren damarlardır. Ayakta iken kanın kalbe geri donuşu baldır ve ayak adalelerinin kasılmasıyla olur. İleri yaş doneminde ceşitli hastalıkların da etkisi ile toplar damarların duvarı zayıflar ve gorevini yapamaz hale gelirler. Kan bacaklarda gollenmeye yani birikmeye başlar. Bir sure sonra bacaklarda varis, şişme, cilt değişiklikleri başlar. Bu olay yıllarca surerse durum kronikleşir. Kronik venoz yetersizlik adını alır. Bacaklarda kullanılmış oksijeni getiren, birbiri ile bağlantılı yuzeyel ve derin olmak uzere iki toplar damar sistemi vardır. Bu iki sistem arasındaki bağlantıyı perforan venler sağlar. Ayakta iken toplar damardaki kanın akım yonu yercekimi etkisi ile aşağılara doğrudur. Toplar damar icinde bu olumsuz durumu engelleyecek sadece kalp yonunde acılan kapakcıklar mevcuttur. Bu sayede baldır adalesinin calışmasıyla yukarı doğru (kalbe doğru) akan kanın kapaklar sayesinde geri kacışı engellenir. Ancak kapakcıkların yapısındaki bozukluk kanın geri kacmasına ve bacaklarda gollenmesine sebep olur. Bu durum en onemli kronik venoz yetersizlik sebebidir. Diğer bir neden de derin ven trombozu yani bacak kasları arasında yer alan derin toplar damar sistemi icinde pıhtı oluşmasıdır. Kronik venoz yetersizlikte klinik bulgular;
Kaşıntı Ağırlık hissi Şişlik hissi Gece krampları Acıma, uyuşukluk, karıncalanma Yaraya bağlı şikayetler Huzursuz bacak sendromu Venoz yetersizlikte ilk belirti, simetrik yerleşimli ozellikle ic malleol cevresinde gelişen varikoz damar genişlemeleri ve odemdir. Bu durum zamanla hareket kısıtlılığına ve ağrıya sebep olabilir. Venoz hipertansiyon nedeniyle kapiller basıncın artması odeme, eritrosit ekstravazasyonuna (kan hucrelerinin damar dışına sızması) neden olur. Dokuda hemosiderin pigmenti birikir ve cilt kahverengimsi - kırmızı bir renk alır (Şekil 1).
Şekil 1: Pigmentasyon (CEAP; C4a)

Kırmızı, kepeklenen, purtuklu, kaşıntılı ve sulantılı ekzematoz cilt belirtileri mevcuttur (Şekil 2).

Şekil 2: Egzema (CEAP; C4a)

İlerleyen zamanda fibrozisle sonuclanan, deride endurasyona (sertleşme) neden olarak lipodermatosklerozis (Şekil 3) oluşturur. Sonrasında kucuk yassı beyaz renkte duzgun yuzeyli sklerotik plaklar oluşur (Şekil 4).

Şekil 3: Lipodermatosklerozis (CEAP; C4b)

Şekil 4: Atrofik blanche (CEAP; C4b)Ulser yerinde once eritem sonra kırmızı - mavi renk değişimi olur. Yani bolgede bir kapiller konjesyon vardır. Bu durum deri nekrozuna kadar gidebilir. Bazen spontan genellikle ufak travmalar sonucu yara acılır. Lokalizasyon genellikle 1/3 alt ekstremite ic malleol yuzeydedir. Ulserin buyukluğu ve derinliği değişkendir. Karakteristik olarak venoz ulser sulantılıdır ve cevreye genişleme eğilimindedir. Genel bir kural olarak eğer venoz ulser derinlemesine buyuyorsa o zaman ağrılı olur. Yuzeyel ulserler kolay iyileşir ve nekrotik doku oldukca azdır. Ulser iyileşince skatris (yara izi) bırakır, ancak yılda en az bir iki kez tekrarlama riski olduğu unutulmamalıdır. Ulser cevresinde coğu zaman kronik venoz yetersizliğe bağlı sekonder varisler ve cilt değişikleri vardır. Bu noktada ciddi sosyo-ekonomik problem teşkil eden venoz ulserlerin tedavi hedefleri onemlidir. Oncelikle iyi bir ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bacaktaki yaranın sebebi atar damar hastalığı (damar tıkanıklığı), şeker hastalığına bağlı gelişen norolojik problem veya his kaybına bağlı travma olabilir. Sonrasında hedef odemi (şişme) azaltmak, ağrıyı azaltmak, lipodermatosklerozisi ve ulseri iyileştirmek, ulser tekrarını onlemek olmalıdır.
Bacak toplar damarlarında gelişen kan pıhtıları nedeniyle kapakcıkların zarar gormesi sonucu kanın gollenmesine bağlı şişlik, ağırlık hissi, bacaklarda renk değişikliğinden yara oluşumuna kadar giden bir nevi deri hastalığı olan kronik venoz yetersizliğin tedavisindeki amacımız oncelikle şikayetleri azaltmak, ulserin iyileşmesini sağlamak, tekrarlamasını engellemektir. Basitce dışardan bir varis corabı veya elastik corapla destekleyerek kanın kalbe donuşu kolaylaştırılabilir. Bir takım ilac destek tedavisi ile ağrı azaltılarak dolaşım rahatlatılır ve odem azalabilir. İleri evre venoz yetersizliklerde standart tedavi olan venoz stripping (damarın icinden bir klavuz tel gecirilerek cekilip yerinden cıkarılması) ve pake eksizyonu yanında son yıllarda guncel tedavi yontemi olan Endovenoz lazer tedavisi (EVLT) ve radyofrekans ablasyon tedavisi (RF ablasyon) ile başarılı sonuclar alınmaktadır. Ancak asıl problem hastanın kronik venoz yetersizliğe bağlı gelişen venoz bacak ulserlerinde olmaktadır. Venoz ulsere yaklaşım genellikle cok olumlu değildir. Cunku yaranın duzenli bir şekilde bakımı, hijyen, hastanın sosyoekonomik kulturel durumu, zaman ayırmak, yaranın akibetinin tam olarak bilinmemesi gibi bir takım faktorler vardır. Eğer venoz problem yuzeyel toplar damarda ise tedavi kolay tekrarlama riski duşuk, yok derin toplar damar sisteminde ise zordur. Tabi bu noktada perforan ven yetersizliği de onemli yer teşkil eder. Venoz ulseri olan kişinin hayat boyu tedavi yara bakımına ihtiyacı vardır. Hatta coğu zaman tum cabaya rağmen ulser tekrarlayabilir. Venoz ulserin standart tedavisinde hasta evde veya hastanede bacaklarını kalp seviyesinde kaldırarak yatmalı, en az bir hafta yatak istirahatı gerekmektedir.
Enfeksiyon varsa antibiyotik tedavisi gereklidir. Yara gerginliğini azaltacak yara cevresine kortizonlu merhem surulmeli, ayak hijyenine dikkat edilmeli sabun ve ılık temiz su ile ayaklar yıkanarak yara kuru tamponla pansuman yapılmalıdır. Yaranın uzerine temiz bir sunger koyup bacak sarılır veya varis corabı giydirilir. Bandajın birkac kat olması etkilidir. Hastanın amacı cok kotu yara olmadıkca bacak toplar damar akımını hızlandırmak ve kanın gollenmesini engellemektir. Bu amacla yuruyuş, bisiklet binmek, yuzmek gibi aerobik egzersizler şikayetleri azaltır. Uzun sure ayakta durmak veya oturmaktan kacınılmalıdır. Sıcak banyo, kaplıca, guneşlenmek, baharatlı ve acılı yiyecekler şikayetleri arttırır. Bacakları dizden hafif bukerek kaldırmak veya altına yastık koymak rahatlamaya yardımcı olur. Hastalığın tanısında en değerli tetkik venoz Doppler Ultrasonografi'dir. Gerek yuzeyel ve derin venoz sistem, gerekse perforan venlerdeki kacak cok net olarak tespit edilir. Yetersizliğin derecesi ve şekli tedavi yontemi icin onemlidir. Yuksek seviyede yetersizlik varsa tedavide varis corabı ve ilac kullanımı yetersiz kalabilir. Ozellikle safenofemoral bileşke seviyesindeki derin venoz sistemin kapakcık yetersizliğine yonelik valvuloplasti ve bantlama yontemi başarılı sonuclar verebilir. Ozellikle kronikleşmiş ve tekrarlayan bacak venoz ulseri olan hastalarda bu tedavi yontemi ile başarılı sonuclar elde edilmektedir. Perforan ven yetersizliğinin de eşlik ettiği kronik venoz yetersizliğe bağlı gelişen bacak ulserlerinde ozellikle son on yıldır tum dunyada yaygın kullanım alanı bulan ve başarılı sonuclar elde edilen subfasiyal endoskopik perforan ven ligasyonu (SEPS) yontemi uygulanmaktadır. Bu noktada CEAP sınıflaması onemlidir. (C: Klinik, E: Etyoloji, A: Anatomi, P: Patofizyoloji) C: C0-C6, E: doğumsal, birincil veya ikincil olabilir, A: yuzeyel, perforan ven veya derin ven, P: damarda kacak veya tıkanıklık.
Klinik sınıflama (C sınıflaması);
C0: Venoz hastalık yok
C1: Telenjiektazi ve/veya retikuler venler
C2: Varikoz venler
C3: Odem
C4: Deri değişiklikleri
a- Pigmentasyon ve/veya egzema
b- Lipodermatosklerozis, atrofik blancheC5: İyileşmiş ulser
C6: Aktif ulser

CEAP sınıflamasına gore C4, 5 ve 6 hastalar SEPS'ten en fazla fayda gorecek vakalardır. Ozellikle vena sefana magna (VSM)'nın anterior dalının derin venoz sistemle bağlantısını sağlayan perforan venlerin ligasyonu bacak ulserlerinde kısa surede iyileşme sağlayarak tekrarlama oranını oldukca duşurmuştur.
Amac perforan venin bir şekilde yok edilmesi ya da tıkanmasıdır. Bu şekilde derindeki yuksek basınc, deri altındaki yuzeyel toplardamarlara iletilemeyecektir. Daha eski donemlerde bu amaca ulaşmak icin yapılması gereken perforan toplardamarın acık ameliyatla kesilmesiydi ki (Linton ameliyatı) bu ameliyat gunumuzde buyuk oranda terk edilmiştir. Gunumuzde adelenin icine borular ve cok ince TV kamerası ile girip bu damarların bağlanması (Subfasiyal endoskopik perforan ven cerrahisi = SEPS), ultrasonografi altında damarları tıkayacak skleroterapi uygulanması veya RF/EVLT yontemiyle ultrason eşliğinde hastalıklı perforan veni ortadan kaldırmaktır. SEPS ameliyatında bacağın ic yuzunden yapılan bir cm'lik 2 kesi ile birine kamera bağlı borular adele ile cilltaltı arasındaki mesafeye yerleştirilip, burada gorulen perforan damarlar kesilir (Resim 1a,b,c,d). SEPS ameliyatı sonrası venoz ulser daha cabuk iyileşir ve daha az sıklıkla tekrar oluşur. Bu alanda uluslararası karşılaştırmalı bilimsel calışmaların olumlu sonucları yayınlanmıştır. 2004 yılında Amerika'da Medline araştırma şirketinin yaptığı bir araştırmada 6 milyon Kronik Venoz Yetersizlik hastası saptanmıştır. İlginc olan her on hastadan birinde venoz ulser tespit edilmiştir. Boston (MA)'da yapılan bir calışmada SEPS+Safen ven ablasyonu uygulanan 1140 bacak 21 aylık donemde takip edilmiş ve %88 ulser iyileşmesi yanında sadece %13'luk bir ulser tekrarı saptamışlardır (9). Yine 2004'de Londra'da yapılan calışmanda 17-96 yaş arası 525 bacak incelenmiş, CEAP sınıflamasına gore perforator ven yetersizliğinin varlığı, yaş, cinsiyet, tekrarlayan ulser, derin ve yuzeyel venoz yetersizliğin onemi belirtilmiştir (10). 2003 yılında Dr. Lee (Hong Kong) 12 hastaya SEPS uygulamış. Tum hastalar 10 yıllık periyod icinde safen ven ablasyonu gecirmiş, baldır bolgesinde tekrarlayan ulserleri olan perforan ven yetersizlikli hastalardı. Calışmada iyileşme suresi, tekrar oranı, klinik semptom, yetersizlik skoru bakılmıştır. SEPS sonrası ulser iyileşmesi oranı; 3 haftada %25, 6 haftada %42,1 yılda %92 saptanmıştır (11).
2003 yılında Dr. Robert Mendes ve arkadaşları Kuzey Carolina Universitesi'nde yaptıkları calışmada; VSM (bacak toplar damarı) Ablasyon tedavisi sonrası Air pletismografide (APG) hemodinamik parametreler anormal ise ve semptomlar devam ediyorsa hastalara perforan ven ligasyonunu onermişlerdir. Hemodinamik parametreler; venoz volum, venoz doluş indeks, ejeksiyon fraksiyonu, reziduel volum fraksiyonudur. Preoperatif ve postoperatif APG karşılaştırıldığında; ozellikle venoz volum ve venoz doluş indeks'te anlamlı azalma saptanmıştır. Yine persistan perforan ven yetersizliğinde hemodinamik parametreler daha yuksek değerlerde bulunmuştur. Venoz basıncın yuksek olması şikayetlerle ilişkilidir (12).
2003 Christian Bianchi ve arkadaşları ABD'de safen ven ablasyonu ile SEPS kombinasyonu sonuc ve analizi calışması 74 bacakta gercekleştirilmiş, CEAP sınıflamasına gore C6: 58 hasta (iyileşmiş ulser), C5: 16 hasta (acık yara) (3 hafta pansuman ve unna bandaj) vardı. 57 hasta stripping, pake eksizyonu, SEPS birlikte uygulanmış, 17 hastaya (gecirilmiş stripping) ise pake eksizyonu, SEPS tedavisi eklenmiş. Sonucta; acık yara iyileşme oranı = %91 (3 hafta). İyileşmede ve ulser tekrarında negatif etki olarak; gecirilmiş bacak travması ve derin ven tıkanıklığı, buyuk safen venin reflusu (geri kacak) olduğu belirtilmiştir (13).
2002 yılında Boston/MA'dan Mark Lafrati ve arkadaşları, ulser capının 2 cm'den buyuk olması, ikincil nedenler ve yetersizlik olan VSM'ye stripping yapılmaması yara iyileşmesini geciktiriyor şeklinde acıklama yapmışlardır. Cok ufak VSM kacağı olsa bile ulser tekrarını arttırmaktadır. 5 yıllık tekrar riski %13,2, yıllık ise %28' dir. İkincil bir etyoloji varsa tekrar oranı %46'lara cıkmaktadır. Ancak olumlu 3 faktor stripping, birincil sebep ve ulser 2cm'den kucuk ise 6 haftada ulser iyileşmesi %100 olmaktadır (14).

Kaynaklar
1- Petrie NC, Yao F, Eriksson E. Gene therapy in wound healing. Surg Clin N Am 2003;83:194-9.
2- Zimmet SE. Venous leg ulcers: modern evaluation and management. Der matol Surg 1999;25:236-41.
3- Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. J Foot Ankle Surg 2000;39(5 Suppl): S1-60.
4- Harding KG, Morris HL, Patel GK. Science, medicine and the future: healing chronic wounds. BMJ 2002;324:160-3.
5- Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychological implications. J Am Acad Dermatol 1994;31:49-53.
6- Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, et al. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Der matol 2001;44:401-21.
7- Stadelman WK, Digenis AG, Tobin GR. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am J Surg 1998a; 176 (Suppl 2A):26-38.
8- Phillips TJ. Current approaches to venous ulcers and compression. Derma tol Surg 2001;27:611-21.
9- Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O'donnell TF Jr, Wolf MP, Hoffman SN, Pauker SG, Lau J, Wong JB Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery J Vasc Surg. 2004;39:583-9.
10- Delis KT. Perforator vein incompetence in chronic venous disease: a multivariate regression analysis mo del. J Vasc Surg. 2004;40(4): 626-33.
11- Lee DW, Chan AC, Lam YH, Wong SK, Ng EK, Law BK, Chung SC. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) using the ultrasonic scalpel. Surg Endosc. 2001;15(12):1491-3.
12- Mendes RR, Marston WA, Farber MA, Keagy BA. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: is routine perforator ligation necessary? J Vasc Surg. 2003;38(5):891-5.
13- Bianchi C, Ballard JL, Abou-Zamzam AM, Teruya TH. Subfascial endoscopic perforator vein surgery combined with saphenous vein ablation: results and critical analysis J Vasc Surg. 2003;38(1):67-71.
14- Lafrati MD, Pare GJ, O'Donnell TF, Estes J. Is the nihilistic approach to surgical reduction of superficial and perforator vein incompetence for venous ulcer justified? J Vasc Surg. 2002;36(6):1167-74.


Resim 1a: Venoz ulser


Resim 1b: Ameliyat tekniği

Resim 1c: Balon disektor

Resim 1d: Rotatuvar ligator ile perforan ven ligasyonu

[h=2]İstanbul Kalp Damar Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]