Kolesterol yuksekliği tedavisinde guncel yaklaşımHiperlipideminin tedavisinde diyet ile ilgili duzenlemeler ve yaşam bicimi değişiklikleri oncelikli yaklaşımdır. Ancak bu yaklaşım ile coğu kez istenen kan lipid duzeyleri sağlanamamaktadır. Bircok olguda ilac tedavisi gundeme gelmektedir. Tedaviye başlamadan once; lipid profili ve risk faktorleri değerlendirilmeli, risk faktorleri goz onune alınarak istenen hedef lipid duzeyleri belirlenmeli, diyet ve yaşam bicimi değişikliğine uyum sağlanmalıdır.
Lipid duşurucu tedavilerin etkinliği guclu kanıtlar ile gosterilmiş olmasına rağmen kolesterol ilaclarının kullanılma oranı hala duşuktur ve ilac kullanan hastaların ancak % 50'sinde hedef değerlere ulaşılabilmektedir (1). Bunun nedenleri yetersiz doz, rehberlere uygun davranmama, yan etkiler ve hasta uyumsuzluğu olabilir. Hedefe ulaşmak icin klinisyenin 3 seceneği vardır. Bunlar ; eski statin ile yuksek dozlara cıkmak, kombine ilac kullanımı ( ezetimibe gibi ) ya da yeni, potent statinlari kullanılmasıdır. Duşuk doz statin ile başlanılması ve tedricen attırılması onerilmektedir. Statin dozunu 2 kat arttırma ile LDL-Kolesterol de %6 azalma sağlanabilmektedir dolayısıyla bu metod hedef hastaların %10' unda secenek olabilmektedir. Karma dislipidemisi olanlarda kombinasyon tedavisi secenek olabilir. Fibratlar ile statin kombinasyonu başarılıdır ancak myopati riski nedeniyle bu birliktelik pek arzu edilmemektedir. Fibratların TG duzeyini duşurduğu ve HDL kolestorolu arttırdığı gosterilmiştir. Dolayısıyla duşuk HDL ve yuksek TG duzeyi olan olgularda fibratların kardiyovaskuler hastalık oranlarını azalttığına ilişkin kanıtlar vardır ancak yuksek LDL olan olgularda kanıtlar bu kadar pozitif değildir (2,3). Kombinasyonda Gemfibrozil ile risk fenofibratlara gore daha fazladır (4). LDL-Kolestrolu yuksek , HDL-Kolesterolu duşuk olgularda Niacin + statin uygun kombinasyon gibi gorunmektedir. Statine ilave olarak kolesterol absorbsiyon inhibitoru ezetimibe kullanılması ile LDL-Kolesterol duzeyinde %12-14 oranında azalma sağlanmıştır.
1994 yılında, statinlerle ilgili donum noktası kabul edilebilecek 4S calışlmasının (Scandinavian Simvastatin Survival Study) sonucları yayınlanmıştır. Bu calışmada 4444 koroner arter hastası incelenmiş ve statin tedavisinin yalnızca kardiyovaskuler olay sıklığını azaltmakla kalmayıp aynı zamanda sağkalımı da artırdığı gosterilmiştir (5)
Bu grupta şu an icin altı ayrı etken madde bulunmaktad›r: Simvastatin, lovastatin, fluvastatin,pravastatin, atorvastatin ve rosuvastatin. Cerivastatin yuksek miyopati riski nedeniyle piyasadan cekilmiştir. Soz konusu ilacların etkinlik ve guvenilirlik profili birbirine oldukca yakındır. Her biri icin kullanılan klinik dozlar LDL kolesterolde benzer oranda duşmeye neden olur. Alışılagelmiş dozlarda statinler total kolesterolde %15-30, LDL kolesterolde %20-60, trigliseridde %10-20 azalmaya neden olurken, HDL kolesterolde %5-10 artışa neden olurlar.
Aslında ilac tedavisi hakkında oneriler ulkeden ulkeye değişiklik gostermektedir. İngiltere' de ateroklerotik hastalarda iskemik olayları azaltmak icin sekonder onlemede kullanıldığı gibi , primer onlemede de total kolesterolu 194 mg / dl olan ya da 10 yıllda koroner kalp hastalığı gelişme riski % 30' un uzerinde olan asemptomatik hastalarda da onerilmektedir. ABD ise koroner kalp hastalığı riski 10 yılda %20 ve uzerinde olan ve LDL kolesterolu > 100 mg /dl olan herkese statin tedavisi onerilmektedir. WHO raporunda kardiyovaskuler hastalıkları sekonder onlemede statin, antihipertansifler ve duşuk doz aspirin onerilmektedir boylece buna bağlı olum ve disabilite oranında %50 azalma olacağı ileri surulmektedir.
Yapılan calışmalar LDL kolesterolde %1 azalmanın KVH' da % 1 azalma ile birlikte olduğunu ama HDL kolesterolde %1 artmanın KVH' da %3 azalma ile birlikte olduğunu ortaya koymuştur (6)
Statinlerin olumlu etkilerinin gorulmesi ABD Ulusal Sağkalım Enstitusu'nun 1985'te Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel-NCEP ATP) adında rehber bir programı uygulamaya başlamasına neden olmuştur. ATP-I birincil koruma uzerine onerileri icerirken, elde edilen bilimsel verilerin ışığında yenilenen ATP-II yuksek risk grubu hastalarda daha yoğun tedavi onermiş, ATP-III ise belli hasta gruplarında agresif kolesterol duşurucu tedavi ve daha duşuk LDL kolesterol değerlerini hedeflemiştir.
ATP-II yuksek risk grubu hastalarda daha yoğun agresif kolesterol duşurucu tedavi ve daha duşuk LDL kolesterol değerlerini hedeflemiştir. En yuksek risk grubu, koroner arter hastalığı veya eşdeğeri hastalıkları olan bireylerdir. Koroner arter hastalığı eşdeğeri olarak kabul edilen koroner dışı aterosklerotik hastalıklar (periferik arter hastalığı, karotis arterlerde semptomatik veya %50'den fazla darlık yapan ateroskleroz, vb.) ve diyabetes mellitus de yuksek risk grubuna alınmıştır. ATP-III'un risk gruplarına gore onerdiği hedef kolesterol değerleri Tablo 1'de verilmiştir.
ATP- II'nin yayınlanmasından sonra yapılan calışmalar, daha agresif kolesterol duşurucu yaklaşımları oneren ATP- III'un hazırlanmasına yol acmıştır. Ozellikle son zamanlarda yapılan calışmalar, ATP-III hedeflerinin de bazı hasta gruplarında yetersiz kaldığını duşundurmektedir. Genel olarak ATP-III'un kolesterol hedefleri benimsenmekle birlikte, ozellikle HDL kolesterol duzeyi duşuk yuksek riskli hastalarda daha agresif davranılması gerektiği duşunulmektedir. Yuksek riskli hastalarda LDL kolesterolu NCEP ATP III onerilerinden daha fazla duşurerek daha iyi klinik sonucların elde edilebileceği ilk olarak Heart Protection Study (HPS) calışmasında gosterilmiştir (7). Daha sonra da Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis ın Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) calışması ile LDL kolesterol hedefinin yuksek riskli hastalarda 70 mg/dl sınırının altına cekilmesi onerilmiştir [6] Her iki calışmada da LDL kolesterol ile kardiyovaskuler olay riskinin doğrusal bir ilişki icinde olduğu, LDL kolesterol duştukce kardiyovaskuler olay riskinin de duştuğu gorulmuştur . Bu calışmalara gore, LDL kolesterolun daha fazla duşurulmesinin ek yarar sağlamayacağı bir kesim noktası yoktur. Sonucları yakın donemde acıklanan TNT calışması da soz konusu iki calışmanın sonuclarını doğrulamıştır [9]. Son klinik verilere gore yorumlanmış ATP III tedavi hedefleri Tablo 2'te gorulmektedir. ATP-III'un orijinal onerileriyle karşılaştırıldığında, bu tablodaki hedef LDL kolesterol değerlerinin ve farmakolojik tedaviye başlama eşiğinin daha duşuk olduğu gorulmektedir. Yuksek riskli hastalarda onerilen LDL kolesterol duzeyi 100 mg/dl'nin altıdır. Ancak, son donemlerde elde edilen veriler, ozellikle cok yuksek riskli hasta grubunda 70 mg/dl'nin daha iyi bir hedef olduğunu duşundurmektedir. Yuksek riskli bir hastada LDL kolesterol değeri 100 mg/dl'nin altında ise, bunu 70 mg/dl'nin altına cekmek icin statin kullanmak uygun bir tedavi seceneği olarak karşımıza cıkmaktadır. Eğer yuksek riskli bir hastada trigliserid duzeyi yuksek veya HDL kolesterol duzeyi duşuk ise statin tedavisine fibrat veya nikotinik asid eklemek uygundur. Orta risk grubundaki hastalarda ise onerilen LDL kolesterol hedefi 130 mg/dl'nin altı iken, veriler bu hastalarda da 100 mg/dl altındaki değerlerin hedef olarak kabul edilebileceğini gostermektedir. Bu grupta LDL kolesterol duzeyi 100-130 mg/dl arasında olanlara, 100 mg/dl altındaki LDL kolesterol değerlerine ulaşabilmek icin statin tedavisi uygulamak yine son donemlerde yapılan calışmalarla da desteklenen bir yaklaşımdır. Yuksek veya orta risk grubundaki bir hastada eğer statin tedavisine başlanıyorsa, tedavinin dozu başlangıc LDL kolesterol duzeylerine gore %30-40'lık bir azalma sağlayabilecek duzeyde olmalıdır. Duşuk risk grubu hastalarda ise LDL kolesterol hedefleri ATP III ile aynıdır.
Agressif lipid tedavisi onerilerinin daha on plana cıktığı son zamanlarda statinlerin guvenirliği ile ilgili kuşkular da artmıştır. Statin yan etkileri daha ziyade karaciğer ve kas uzerine yoğunlaşmaktadır. Ancak bu yan etki doza bağımlıdır ve geri donuşumludur. Mevcut hepatik hastalığı arttırdığına ilişkin kanıt yoktur ancak yine de kolestaz ve aktif karaciğer hastalığında kullanılmaları kontrendikedir. Myalji ve halsizlik %2-7 hastada gorulebilmekte, kaslarda hassasiyet, gucsuzluk, kreatinin kinazın 10 kattan fazla artışı ile birlikte olan myopati ise % 0.01- 0.5 oranında gorulmektedir (10) . Cok nadir olarak da (1 milyon kullanımda 0.15 fatal olgu) aşırı CPK yuksekliği kas nekrozu , myoglobinuriye bağlı bobrek yetersizliği ile karekterize rabdomyoliz olabilir. Atorvastatin, lovastatin ve simvastatin primer olarak Cytocrome P 450 3A4 yolu uzerinden metabolize olmaktadır. Bu yol uzerinden metabolize olan fibrat, siklosporin, makrolit antibiyotikler, digoksin varfarin gibi ilaclar ile birlikte kullanıldıklarında yan etki riski artmakta onemli ilac reaksiyonları olabilmektedir(4). Rozuvastatin bu yolağı kullanmadığı icin yan etkisi daha azdır .
Epidemiyolojik calışmalar statinlerin stroke insidensini arttırdığını duşundurmuştur, ancak HPS calışması bunun aksi bir sonucu ortaya koymuştur. Simvastatin kullanan olgularda ilk stroke insidensinde %25 azalma olmuştur (7). Statin tedavisi sırasında hafif transient proteinuri olduğu saptanmıştır. Bunun proksimal renal tubuler fonksiyon uzerine statinlerin farmakolojik etkisi ile ilişkili olduğu duşunulmuştur(11). Gorulme sıklığı % 5' in altındadır ve bu durum bobrek yetersizliği ile ilişkilendirilmemiştir.

[h=2]İstanbul Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]