Pankreasta bulunan sıvı icerikli kistlere genel olarak kistik lezyon adı verilir. Son yıllarda goruntuleme yontemlerinin daha sık kullanılmasıyla pankreas kistik tumorleri (neoplazileri) daha cok gorulmektedir. Gorulme sıklığı 100 kişide 2,6 civarındadır.
Coğu olguda belirti hic yoktur. Kist cok buyukse iltihaplanabilir ya da diğer dokulara bası yaparsa belirtiler ortaya cıkar. Bu kistlerin coğu iyi huylu ve yavaş buyuyen lezyonlardır. Ayırıcı tanı iyi huylu tumoral olmayan pankreas psodokistleri, kistik neoplazileri (seroz kistadenoma, intraduktal papiller musinoz neoplazi ) ve invaziv karsinom iceren kistik tumorleri icerir. Hastanın tıbbi oykusu ve pankreasa yonelik radyolojik incelemelerle tanı konulur. Radyolojik incelemeler arasında bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans goruntuleme (MRG) ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP) sayılabilir. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile mideden endoskopla girilerek pankreas ve safra yolları goruntulenebilir. Son zamanlarda one cıkan bir tanı yontemi de endosonografidir (EUS) ve yine endoskopiyle mideye girilerek midenin icinden komşu organ olan pankreasın goruntulenmesi esasına dayanır. EUS ile kistin icinden sıvı orneği ve biyopsi alınması olanaklıdır. Kotu huylu olabilen kistik tumorlerde tanı olcutleri musin denilen sumuksu, yoğun icerikli sıvı, kist sıvısında CEA (karsinoembryojenik antijen) duzeyinin yuksekliği (> 200 ng/ml) ya da atipik hucre varlığıdır.
Hastalığın seyri genelde pankreas kanseri olarak bilinen pankreatik adenokarsinomlardan daha iyidir. Ancak, yine de bu tumorlerin bir kısmı yavaş da olsa kotu huylu olmaya doğru donuşum gecirebilirler. Yine de yavaş buyuduklerinden tamamen tedaviyle iyileşme ihtimali yuksektir. Hastanın kliniğine ve radyolojik bulgulara gore tedaviye karar verilir.
Tedavi:
Klinik olarak genellikle hastanın yakınması yoktur ancak yukarıda sayılan nedenlerle yakınması varsa ameliyat icin gerekce olabilir. Ayrıca hangi kistlerin ameliyat edilmesi gerektiğine klinik bulgulara ek olarak radyolojik olcutlerle de karar verilir. Lezyonun boyutu, buyume hızı, kist sıvısının yoğunluğu, kist duvarında nodul, septa ve kireclenme gibi ozellikler ve kistin pankreatik kanalla ilişkili olup olmadığıdır.
Pankreas Psodokistleri:
Pankreasın en sık gorulen kistik lezyonu psodokistlerdir. Kistik neoplazi ya da kistik tumor sınıfına girmez cunku epiteliyal duvarı yoktur yani tumor değildir. Ama kistik tumorlerle karışabildiğinden bu tartışmada pankreas psodokistlerine yer verilmiştir.
Pankreas psodokistleri pankreatitlerden ya da pankreas travmasından sonra gorulur. Akut pankreatit geciren hastalarda %50'ye varan oranlarda gelişebilir. Psodokistler genellikle kendiliğinden 6-8 haftada geriler ve kaybolur.
Pankreas psodokistlerinde tanı hastadan iyi bir oyku alınmasıyla ve radyolojik inceleme (ultrasonografi, BT ya da MRG) ile kolayca konulabilir. Serumda amilaz değerleri yuksek olabilir, ancak normal de olabilir. Psodokist sıvısında amilaz duzeyi yuksektir. Tanı koymak kolaydır, genellikle 6-8 hafta hatta 6 aya kadar kistin gerilemesi beklenir, gerilemiyorsa, buyuyorsa, kist sıvısı iltihaplanıyor ya da cevre dokulara bası yapıyorsa (orneğin mideye bası yapıp erken doygunluk hazımsızlık yapabilir) o zaman tedavi gerekir.
Tedavi:
Tedavisi cerrahidir. Psodokist gastrointestinal sisteme, genellikle de mideye birleştirilir, boylece kist sıvısının mideye boşalması sağlanır. Ameliyat acık ameliyatla yapılabileceği gibi, laparoskopik ameliyatla da, kistin mideye ağızlaştırılması şeklinde yapılır. Son zamanlarda endoskopik olarak mide icinden de yapılabilmektedir. Yukarıda da değinildiği gibi, kistik tumorlerle ayırıcı tanısı onemlidir, cunku bazı kistlerde kotu huylu olma olasılığı vardır. Bu nedenle psodokist ameliyatlarında mutlaka kist duvarından biyopsi alınması gerekir.
Pankreasın Seroz Kist adenomu:
Kistadenomlar genellikle ileri yaşta kadınlarda gorulurler. Seroz ve musinoz olarak ikiye ayrılır. Seroz kistadenomlar hemen tamamen iyi huyludur, kotu huylu olma ihtimalleri %1'in altındadır. Pankreasta yerleşim yeri değişkendir, %50’si pankreas başı ve baş kısma yakın olan unsinat proceste ve %50’si de pankreas boynu, govdesi ya da kuyruğunda yerleşmiştir. Sungersi bir yapıdadır. Coklu kistler tek buyuk kiste gore daha sıktır.
Kistadenom olgularının yaklaşık yarısında hastada hic yakınma yoktur ve tesadufen tanı alırlar (insidental). Semptom verenlerde de hafif ust karın ağrısı, midede dolgunluk hissi ve orta derecede kilo kaybı gibi ozgul olmayan belirtiler bulunur. Kistadenomlar genellikle etraf dokulara bası yapacak kadar buyumezler, ancak nadiren bu şekilde buyume gosterdiklerinde safra yollarına bası yaparak sarılığa ve mide ve barsak sisteminde bası oluşturarak tıkanıklığa yol acabilirler. Radyolojik olarak BT ya da MR ile tanı konulur. Tipik olarak kistik kitle iyi sınırlıdır, kucuk septalar vardır, sıvının yoğunluğu azdır, su yoğunluğuna yakındır ve bazen merkezde kireclenmeler gorulebilir.
Tedavi:
Bu tur kistlerde kotu huylu olma olasılığı cok az olduğu icin sırf bu nedenle ameliyat gerekmez. Yıllık ortalama buyume hızı bu tumorlerde 0.45 cm/yıl’dır. Yalnızca buyumeye bağlı cevre dokulara bası oluşturuyorsa ya da hızlı buyuyorsa ameliyat gerekir.
Konservatif bir yaklaşımla takip planlanıyorsa, tanıdan emin olmak gerekir. Bu durumda EUS kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılabilir ve İİAB ile gelen sıvının yoğunluğunun fazla olmaması ve bu sıvıda bakılan CEA ve amilaz duzeylerinin duşuk olması gerekir. Bu durumda belirli aralıklarla hasta goruntuleme yontemleriyle takip edilebilir. Bu sıvıda hucre gorulmesi oldukca enderdir, eğer hucre varsa da berrak sitoplazmalı kuboidal hucreler bulunur. Sıvıda CEA ve amilaz duzeyi yuksekse ve atipik hucre varsa ameliyat gereği doğar.
Pankreas Musinoz Kistik Neoplazisi (MKN) (Musinoz Kist adenom ve Kist adenokarsinom):
MKN'ler genellikle kadınlarda ve menopoz zamanı civarında (perimenopozal donemde) gorulurler. Musin vucuttaki bazı boşluklardan salınan sumuksu yoğun bir sıvıdır. Pankreasın musinoz kistik neoplazileri (MKN) iyi huylu olup kotu huylu (malign) potansiyel taşıyabilecekleri gibi, ara form (sınırda, borderline) ya da tamamen malign formda olabilirler. Bu kistlerde genellikle iyi huylu ve kotu huylu alanlar birliktedir ve biyopsi ile kotu huylu olma olasılığı tamamen dışlanamayabilir.
Pankreas MKN'lerinin coğunluğu (ucte ikisi) pankreasın govde ve kuyruk kısmındadır. MKN'ler de genellikle rastlantısal olarak başka nedenle cekilen radyolojik incelemelerde saptanırlar. Diğer kistlerde olduğu gibi, semptom olduğunda da, ust karında rahatsızlık ya da ağrı, erken doygunluk ve kilo kaybı gibi ozgul olmayan semptomlar bulunur. Radyolojik incelemede kistlerin kalın duvarlı olduğu, icinin yoğun, musin adı verilen sıvıyla kaplı olduğu gorulur, ana pankreatik kanalla sıvının ilişkisi yoktur. Kist duvarında noduller ya da kireclenmeler gorulebilir. Patolojik incelemede kistin ici yoğun musin salgılayan uzun kolumnar epitelle kaplıdır. Patolojik olarak ayırıcı tanıda onemli olan kilit bulgu submukozal tabakada hucresel bir tabaka (stroma) bulunmasıdır. Bu tabaka yuksek oranda iğsi hucrelerden oluşur.
MKN kist sıvısında CEA duzeyleri 200 ng/ml’nin uzerinde olacak şekilde yukselmiştir ve bu da malign donuşumu duşundurur. Nodul benzeri solid alanlar olabilir ve bunlardan alınan biyopsilerde patolojik incelemede kanser acısından şupheli olan atipik hucreler ya da acıkca kanser (invaziv kanser) bulunabilir. MKN’lerde kotu huylu olma olasılığı %6 ile %36 arasında bildirilmiştir. Yaşlılarda ve buyuk tumorlerde kotu huylu olma olasılığı daha yuksektir ve K-ras, p53 gibi bazı mutasyonları olanlarda bu donuşum daha sıktır. Bu tumorlerin hepsinin tedavi edilmezlerse sonunda kansere donuşeceği kabul edilir.
Tedavi:
Musinoz tumorlerde tedavi cerrahidir. Bu tumorlerde ameliyattan once kotu huylu olma olasılığı tamamen ortadan kaldırılamaz. Dolayısıyla bu tumorler cevre pankreas dokusundan da bir kısım alınarak ameliyatla cıkartılmalıdırlar. Bu tumorlerin coğu pankreasta govde ve kuyrukta olduğundan en sık yapılan ameliyat pankreasın govde ve kuyruk kısmının cıkartılmasıdır (distal pankreatektomi). Bu ameliyatlar acık cerrahiyle yapılabildiği gibi, son zamanlarda deneyimli merkezlerde laparoskopik olarak da rahatlıkla yapılabilmektedir. Ustte anlatılan seroz kist adenomlarda kist coğunlukla iyi huylu olduğundan dalağın da cıkartılması gerekmezken, MKN'lerde tumor kucukse dalak cıkartılması gerekmez ama tumor 3 santimden buyukse, bu bolgedeki lenf bezlerini de cıkartacak şekilde dalağın da ameliyatla cıkartılması gerekebilir. Kist ameliyat sırasında patlatılmamalı, cevre dokulara yayılımı onlenmeli ve patolojik inceleme icin butunluğu bozulmamış bir materyal sağlanmalıdır.
Ameliyat sonrası hastalığın gidişatı patolojik inceleme sonucuna bağlıdır. Tumorun 3 santimden kucuk olduğu, patolojik incelemede kanser acısından kuşkulu atipik hucreler olmayan ve kistin tamamının cıkartıldığı olgularda tam iyileşme olduğu kabul edilir. Cerrahi olarak cıkartılan tumorun patolojik incelemesinde acıkca kanser (invaziv karsinom) ya da musinoz kistadenokarsinom varsa hastalığın gidişi kotudur ve tipik pankreas adenokarsinomuna benzer.
İntraduktal Papiller Musinoz Neoplazi (İPMN):
Pankreasın kistik tumorlerinin %15-30’unu İPMN’ler oluşturur. Diğer musinoz ve kistik tumorlerin aksine, kadın ve erkekte eşit oranda gorulurler. Genellikle daha yaşlı kişilerde gorulur ve sıklık 60-70 yaş arasında en yuksektir.
Dunya Sağlık Orgutune gore bu tumorler 4 sınıfa ayrılmaktadır: adenom (duşuk dereceli displazi), sınır (borderline) (ılımlı displazi), karsinoma in-situ (yuksek dereceli displazi) ve karsinomdur. Ana pankreatik kanal, yan dallar ya da ikisi birden tutulabilir. Musin oluşturan, gozle gorulebilen, pankreatik kanaldan koken alan kistik tumorlerdir. Bu tumorlerin ameliyatla cıkartılanları arasında %20 ila %50'sinde invaziv kanser bulunmaktadır.
Klinik bulgular cok değişkendir. Bazı tumorler belirti verirken, bazı hastalarda da hic yakınma yoktur. Tanı yukarıda anlatılan MKN'deki goruntuleme yontemleriyle aynıdır ve patolojik inceleme ile konulur.
Tedavi:
IPMN'nin yaygın bir oluşum olduğu ve cerrahi olarak cıkartıldığında da geride kalan pankreasta tekrar olup olmayacağı tartışma konusudur. İPMN'lerde ana pankreatik kanalda genişleme ya da solid kısım ya da mural nodul veya septasyon varsa ya da 3 santimden buyukse cıkartılması gerekir. Pankreas başındaki lezyonlar pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyatı) ile ve kuyruk kısımdakiler de distal pankreatektomi ile tedavi edilir. Splenektomi (dalak cıkartılması) ameliyata eklenebilir. IPMN nedeniyle pankreasın bir kısmı cıkartılan hastalarda geride kalan pankreasta tekrar olma olasılığı % 8 oranında bulunmaktadır. Ancak, ilk ameliyatında ameliyat sınırında IPMN bulunmayanlarda tekrarlama olasılığı duşukken, ilk ameliyatında sınır bolgesinde IPMN bulunanlarda bu oran daha yuksektir.
IPMN’lerde hasta takibi: 3 santimden kucuk olan İPMN’lerde ve goruntuleme yontemleriyle (BT ya da MRG) kotu huylu olduğuna dair bir bulgu olmayan tumorlerde 6 ayda bir BT ya da MRG ile takip onerilmektedir. Hastalar 2 yıl bu şekilde takip edildikten sonra, eğer tumorde radyolojik olarak buyume ya da karakter değişikliği yoksa takiplerin arası uzatılarak yılda bir takip yapılabilir.



[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]