Kısırlık (ınfertılıte) tedavısı (cocuk tedavısı)YARDIMCI UREME TEKNİKLERİ
1-Aşılama(intra uterin inseminasyon)

2-Tup Bebek (klasik tup bebek yontemi bugun artık terk edildi. İCSİ (mikroenjeksiyon) yontemi dunyanın heryerinde kullanılmaktadır.
1-AŞILAMA (intra uterin inseminasyon)
Bu tedavide erkekte semen analizinde 10 milyon/ml civarında sperm ve % 14 civarında morfolojinin normal olması gerekir.
Aşılama (IUI) Kimlere Yapılır?
Kadında;
1- Hafif endometriozis
2- Acıklanamayan infertilite
3- Klomifen sitrat tedavisine cevap vermeyen ve dışardan kontrollu bir şekilde verilen FSH ile yapılan ovulasyon indiksiyonlarında aşılama ile iyi cevaplar alınmaktadır.

Aşılama Nasıl Yapılır? (İntra uterin inseminasyon)
Yukarıda acıklanan kontrollu over hipersitimlasyonu ile 4 ila 5 adet kadında yumurta buyuttukten sonra HCG 10000unite intramuskuler yapıldıktan 36 saat sonra aşılama yapılır. Erkekten meni (semen) alındıktan sonra once 15 dakika dinlendirilir sonra semen 20 dakika konsantrasyon (gradient system) santrfuj 2000devir/dakika cevrildikten sonra yukarıda toplanan prostat sıvısı ve olu spermler alınır. Daha sonra HEPES solusyonu ile 10 dakika tekrar 2000devir/dakika santrfuj edilir. Dipte cokelen birinci kalite ve hareketli canlı spermler daha sonra jinekolojik masaya alınan kadına ozel plastik ve steril inseminasyon kanulu ile uterus icerisine ultrason yardımı ile enjekte edilir. Hasta 15 dakika masada dinlendirilerek kaldırılır.

Butun bunlara cevap alınamayınca TUP BEBEK yontemine başvurmaktayız. Tup bebek uygulaması ilk defa 1978 yılında İngiltere’de başarıldı ve LUİSE BROWN’nın doğumu gercekleştirildi. 1992 yılında Belcika’da mikroenjeksiyonun (İCSİ) bulunmasıyla azospermi gibi kısırlık vakalarının tedavisi mumkun oldu.


2-TUP BEBEK

Yukarıda da acıkladığım gibi klasik tup bebek (spermle kadın yumurtası ovumun yan yana bırakılması olarak acıklanan klasik tup bebek başarı şansı duşuk olduğu icin 1992 yılında Belcika'da İCSİ (mikroenjeksiyon) yontemi bulunduktan sonra ilerleyen yıllarda ve gunumuzde tamamen bu yontem tup bebek merkezlerinde uygulanmaktadır.
Mikroenjeksiyon (İCSİ) endikasyonları:
1- İleri derecede oligoastenoteratospermi (5milyon/ml den az morfoloji % 4 normalden az hareketliliği % den az olanlar)
2- Azospermi (semen sıvısında hic spermin olmayışı) PESA, MESA veya TESE ile testislerden alınan spermler.
3- Kadınlarda tubal faktor.
4- Şiddetli endometriozis
5- Acıklanamayan infertilite
6- Tekrarlayan gebelik kayıpları (preinplanttasyon genetik tanı amacı ile)
7- Genetik hastalığı olanlar (PGD yapılmak amacı ile)
8- HIV+ erkeklerde kadına bulaştırmamak icin
9- Kanser tedavisi gorenlerde oosit veya embriyo dondurularak ileriki yıllarda gebelik isteyenlere mikroenjeksiyon tavsiye edilir.


MİKROENJEKSİYON İŞLEMİNİN 5 AŞAMASI NEDİR?
1- HAZIRLIK
Biyokimyasal,serolojik, hormonal kan testleri.Goruntuleme testleri ve İnvaziv testler olarak gruplanabilir. Bunlardan onemli olan testler mensturasyonun 3uncu gununde yapılan, over rezerv testleri olan; FSH, E2 ve AFS (antral follikul sayımı) testleridir. Her overde beşden az antral folikulun gorulmesi veya FSH�ın 37 yaştan sonra 15 mİu uzerinde olması kotu over rezervidir. Bunun dışında tekrarlayan tup bebek başarısızlıklarında, histeroskopi, laporoskopi gibi invaziv testlerde yapılabilir.
2- KOH ( KONTROLLU OVARYAN HİPER SİTİMULASYON)
Burada; hastanın yaşı, daha onceki uygulamalardaki başarı durumu, over rezervi, vucut kitle indeksi durumlarına gore, ilac dozları ayarlanır. Bunlar uzun protokoller, antagonist protokolleri, kısa ve soft protokoller şeklinde olabilir. Uzun protokolde, bir onceki siklusun 21inci gunu hipofiz baskılanmaya başlanır. Menstrasyonun 3uncu gununde ise KOH başlanır. Butun protokollerde amac cok sayıda follikul gelişimini sağlamaktır. Takip; genellikle USG, E2 ve bazen de progesteron kontrolleri ile yapılır. İndiksiyon programı yaklaşık 10-12 gun surer. Follikullerin her gun 1-2 mm buyumesi E2 ninde hergun % 50 artışı genellikle iyi bir multifollikuler gelişim icin iyidir. Yaklaşık 10-12 gun sonra en az 3 adet 17 mm follikul usg de gorulunce, oosit maturasyonu icin ( metafaz 2) 10 000 unite HCG yapılır.
3- OPU (OOSİT PİCK UP) YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
HCG uygulamasından 34 ila 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. İşlem ya propofol ile genel anesteziyle veya dormicum ile lokal anestezi ile yapılabilir.
4- İCSİ (MİKROENJEKSİYON)
Opu işlemi ile toplanan oositler 2 ila 4 saat dinlendirilir. Metafaz 2 ( olgun oositler); aynı gun sabah erkekten alınan spermlerle mikroenjeksiyon gercekleştirilir. Mikromaniplator ve mikroskop kontrolu altında, spermin oositin zarı delinerek hucre sıvısına verilmesi işlemidir. Takipte ilk 24 saatte zigotun iki hucreye bolunmesi; 48inci saatte 4 hucre olması ve 72 saatte de 7-8 hucrenin olması duzgun ve simetri olması, fragmantasyonun cok az olması durumu, 1inci kalite embriyo olarak değerlendirilir.
5- EMBRİYO TRANSFERİ
Genellikle OPU'dan 3 gun sonra yapılır. İstenen 7-8 hucreli iyi kaliteli embriyo transferidir. Hicbir zorlama olmadan yapılan transfer tip 1 ve tip 2 olarak adlandırılır. Başarı şansı cok yuksektir. Zor transferde (tip 3 ve tip 4) başarı şansı daha duşuktur. Transferden 2 gun once endometriumu hazırlamak icin progestoron başlanır. Gebelik oluşmuşsa 10. gebelik haftasına kadar devam edilir. Embriyo transferinden 15 gun sonra, kanda BHCG bakılır.+ ise; 3 gunde bir tekrar edilir. 15 gun sonrada usg ile bakılabilinir.
Ulkemizde, başarılı merkez ve kliniklerde 35 yaşın altında % 40-50 oranında siklus başına gebelik elde edilmektedir. 41-42 yaştan sonra % 15'e, 45 yaştan sonra % 3e duşmektedir.


MİKROENJEKSİYON KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?
1- Coğul gebelikler: Hem aile icin hem de ulkemiz icin ciddi sorundur. Pramatur bakım servislerinin yetersiz olması sorunu iyice artırmaktadır. Bunun icin 1-Dondurma programlarının daha da iyileştirilmesi, 2-Tek embriyo transferi, 3- 5inci gunde blastokist transferi bu soruna cozumler getirmeye başlamıştır.
2- Dış gebelik: İki kat artmıştır. Erken teşhisin yapılması, metotraksate isimli ilacın erken teşhiste yararı ve embriyo transferinde ise fundustan uzak transfer yapılması cozumler olabilir.
3- OHSS (Yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu): Hafiften şiddetli vakalara kadar değişir. Cok yakın takip gerekir. Şiddetli OHSS durumunda mutlaka hastaneye yatırmak gerekebilir. OHSS’ nin engellenmesinde; 1-HCG dozunun azaltılması, 2-İVM (yumurtaların GV seviyesinde erken toplanması), 3-Siklus iptali, 4-Coasting (1 ila 3 gun gonadotropin dozunun verilmeyişi) gibi onlemler sayılabilir.


TEKRARLAYAN TUP BEBEK BAŞARISIZLIKLARINDA NELER YAPILABİLİR?

Hastanın butun değerlendirmelerini baştan yeniden yapmak gerekir. 1-Uterus (rahim) icerisinde yapışıklık (sineşi), septum, supmikoz miyom, 4 cm uzerinde intramural miyom, endimetrial polip mevcut ise histereskopi ve laparoskopi operasyonlarıyla duzeltilebilinir. 2-Ultrasonda gozuken tuplerdeki tıkanıklığa neden olan hidrosalpinxler hem toksik madde salgıladıkları icin hemde mekanik etki ile embriyoların implantasyonlarını (rahim icinde tutunabilmelerini) engelledikleri icin bu tupler laparoskopi operasyonu ile ya cıkartılabilir veya bağlanabilir. 3-KOH (yumurta uyarıcı protokollarda değişiklikler yapılabilir. Long (uzun) agonist protokollar yerine kısa antagonist protokolleri denenebilir. 4-Kotu over rezervi olanlarda mikrodoz flare up protokolleri yerine latrezollu protokoller denenebilir. 5-Eğer kadının yaşı 40'ın uzerinde ise ve kotu over rezervi varsa oosit donasyonu (yumurta bağışı) denenebilir. 6-IVM Uygulanması: Yumurtaların erken donemde yani follikullerin yaklaşık 13-14mm buyukluğunde olduğu donemlerde (GV donemlerinde) toplanması ve dışarıda olgunlaştırılması.

TEKRARLAYAN ERKEN GEBELİK KAYIPLARI (HABİTUAL ABORTUSLAR)

Son olarak birkac cumle ile tekrarlayan erken gebelik kayıplarından bahsetmek isterim. Tekrarlayan erken gebelik kaybının tanımı: 3 veya daha fazla 20nci haftadan once gebeliğin istem dışı sonlanmasıdır. Burada en sık gorulen nedenler ileri anne yaşı ve azospermisi olan erkeklerdir. Bu hastalarda tavsiye edilen; kromozom anomalileri yonunden tup bebek programlarında 2nci ve 3uncu gun embriyolarda preimplantasyon genetik tanı yaptırıp sağlam embriyonların transfer edilmesidir. Bir diğer onemli tekrarlayan erken gebelik kaybında kalıtımsal olarak pıhtılaşma (trombofili) sorunlarıdır. Fibrinojen, faktor 5, serum homosistein mutasyon testleri, antitrombun III, protein C, protein S testleri yapılıp herhangi bir anomallik bulunduğunda ortalama 2000 ila 4000unite/gun cilt altı (S.C) heparin verilmelidir.

[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]