Tiroid bezi, boynun on tarafında, gırtlağın alt hizasında, kelebek şeklinde bir organdır. Her iki yanında ses telleri ile ilgili sinirler ve arkasında paratiroid bezleri bulunur. Tiroid bezinde, gıdalarla alınan iyot kullanılarak, tiroid hormonları uretilir. Bunlar, T4 (tiroksin) ve T3 (triiodotironin)’dur. Tiroid bezinde bunların dışında, kalsitonin denen bir başka hormon da uretilir, bu hormon, kandaki kalsiyumun kemiklere alınmasında gorevlidir.
Tiroid hormonlarının yetersizliğine “hipotiroidi” denir. Belirtileri şunlardır:
Erken donemde:
* HÂlsizlik,
* Zihnî faaliyetlerde azalma (unutkanlık, uykuya meyil),
* Kas ağrıları ve kramplar, eklem ağrıları,
* Aşırı uşume,
* Kabızlık,
* Kuru cilt, sac tellerinde incelme, tırnaklarda incelme ve kolay kırılma,
* Adet duzensizliği, hormonal dengesizlik ve belki kısırlık/duşuk...
Gec donemde:
* Konuşmanın ağırlaşması, yavaşlaması, seste kalınlaşma,
* El-yuz ve ayaklarda odem (şişlik),
* Tat ve koku almada azalma,
* Kilo alma (cok nadir kilo kaybı da olabilir),
* Cilt renginde solukluk/sararma,
* Kaşların yan taraflarında incelme hatta dokulme,
* Dilde kalınlaşma,
* Nabızda yavaşlama...
Tiroid hormonlarının fazlalığına “tirotoksikoz” denir. Bu fazlalığın nedeni, tiroid bezinin fazla calışıp, fazla hormon uretmesi ise, buna “hipertiroidi” denir.

Belirtileri şunlardır:
* Carpıntı,
* Titreme,
* Sıcak basması,
* Aşırı terleme,
* Kilo verme,
* Sinirlilik,
* Adet duzensizliği ve
* Yersiz ağlama eğilimleri…
Hipertiroidi’nin en sık sebebi, Graves hastalığıdır. Graves hastalığı Avrupa’da bir donem “Basedow hastalığı” olarak anılmıştır.
Graves hastalığı nedir?
Vucudumuzda bulunan savunma hucreleri, mikroplara, değişime uğramış hucrelere (kanser hucrelerine vs) karşı savaşır. Savunma hucreleri, “vucudun kendi hucrelerine benzemeyen” bu hucrelere karşı, “antikor” denen bazı ozel maddeler de uretir. Bunlar o kadar ozel programlanmıştır ki; trilyonlarca hucreye zarar vermeden, sadece hedefe bağlanırlar. Bazı etkenler, hucrelerimizin yapısını değiştirir. Bu değişim sonucu, vucudun kendi hucreleri, bu antikorların hedefi hÂline gelebilir.
Graves hastalığı, kadınların yaklaşık % 2 kadarında gorulmektedir. Erkeklerde daha seyrektir. Hastalık, sıklıkla 20-40 yaş arasında ortaya cıksa da, her yaşta gorulebilir. Bazı aileler, hastalığa daha yatkın olabilir. Yine de, tek yumurta ikizlerinde bile, hastalık bir kardeşte gorulurken, diğerinde gorulmeyebilir. Sigara, onemli risk faktorlerindendir. Aşırı iyot alımı hastalığın ortaya cıkmasını kolaylaştırabilir.
Savunma hucrelerinin, vucudun kendi hucrelerine yoneldiği hastalıklara, (kendi kendine karşı - savunma hastalığı anlamına gelen) “oto-immun hastalıklar” denir. Bazı otoimmun hastalıklarla beraber, “diğerleri” de bulunabilir.
Graves hastalarında, şu hastalıklar nisbeten daha sık gorulur:
1.B12 vitamini eksikliği - pernisiyoz anemi: Bazı antikorların etkisi ile, gıdalarla alınan B12 vitamini, bağırsaklardan emilemez ve kana gecemez. Uzun sureli B12 eksikliğinde, ağız/dil yaraları, ishal, his kaybı, dengesizlik ve nihayet sinir hucrelerinde kalıcı hasar gorulur. Ayrıca bu hastalarda “kansızlığın onemli bir nedeni” de, B12 vitamini eksikliğidir. Bu yuzden hastanın (sabah acken) kandaki B12 vitamini seviyesinin olcumu yapılmalıdır. Tedavide (ağızdan alınan B12 vitamini buyuk olcude emilemediği icin), “iğne ya da cok yuksek dozlu ozel haplar”ın kullanılması gerekebilir.
2.Myasthenia gravis: Yuzde, ozellikle goz cevresindeki adalelerde zayıflık izlenir. Daha cok goz cevresindeki kasların zayıflamasına bağlı olarak, mimiklerde azalma, cift gorme, goz kapağında duşukluk, hatta yutma gucluğu gozlenebilir. Genellikle kas kullanımı arttıkca (bir diğer ifade ile sabahtan akşama) bu bulgularda artış olur.
3.Şeker hastalığı: Ozellikle “tip 1 diabet” denen şekli.
4.Bobrek ustu bezi yetmezliği.
5.Kısmi sac kaybı (alopecia areata).
6.Celiac hastalığı: Bir bağırsak ve emilim hastalığıdır. Uzun sureli ishÂl, hazımsızlık, gaz, bazen kilo kaybı gorulur. Bununla beraber “hÂlsizlik, kansızlık, kemik erimesi, adet duzensizliği/kısırlık, dişlerin dış kesiminde zayıflık ve sinir sistemi hastalıkları da (sara gibi)” gorulebilir.
7.Kalp kası zayıflığı (kardiyomyopati).
8.Otoimmun tiroidit (Haşimato hastalığı): Otoimmun tiroiditte de, tiroid bezine karşı antikorlar vardır. Ancak bu antikorlar, Graves hastalığındakilerin tersine, “tiroid bezini harap eder ve tiroid hormonu yetersizliğine” yol acar. Ancak, tiroid hasarının arttığı donemde, parcalanan hucrelerden kana aşırı miktarda tiroid hormonu gecebilir. Bu doneme “Haşitoksikoz” denir ve sıklıkla birkac ayı gecmez. Bu donemde kanda FT3 ve FT4’un yuksek oranda bulunması, hekimleri yanıltabilir ve hastalık, Graves hastalığı ile karıştırılabilir. Graves hastalığının en cok karıştırıldığı hastalık da esasen budur. Ayrıca otoimmun tiroidit ve Graves, zamanla biribirine donuşebilir. Bu hastalıkların ayırımı, tedavileri acısından cok onemlidir. Bazı ozel tetkikler ile bu ayırım sıklıkla yapılabilse de, bazen bu tetkikler bile, ayırımda yetersiz kalabilir ve hastalığın kesin teşhisi zamanla ortaya cıkar.
Gorulduğu uzere Graves hastalarının pek cok yonden incelenmesi gerekir.
Graves hastalığında neler olur?
Graves hastalarında:
* Carpıntı,
* Titreme,
* Sıcak basması,
* Aşırı terleme,
* (İştah artışına rağmen) kilo verme (cok nadiren kilo alımı da olabilir),
* Sinirlilik,
* Saclarda incelme – dokulme,
* Sık dışkılama,
* Adet duzensizliği,
* Uykusuzluk ve
* Yersiz ağlama eğilimleri gorulebilir.
Hastalar ellerini gergin bir şekilde uzattığında, parmak uclarındaki titreme daha acık secilir. Aşırı tiroid hormonu zamanla kemik erimesini hızlandırdığı icin, bu hastalar kırığa meyillidir. Tiroid hormonunun arttığı durumlarda, sinir hucrelerinin fazla calışmasına bağlı olarak goz kapaklarında gerilme olur. Hastaların bakışı “dik-dik” olur. Hastaların % 20-40 kadarında gozlerde kızarıklık vs. olabilir.
Ancak hastaların % 5-10 kadarında gorulen ozel bir goz bulgusu vardır ki; bu, Graves hastalığının en belirgin işaretlerindendir: “Graves egzoftalmusu ya da orbitopatisi” denen bu durumda, goz cukuru icindeki adalelerde GAG denen bazı maddeler birikir. Bunlar su tutar. Gozun arkasında biriken su, gozu one iter.
Sigara, egzoftalmus riskini cok buyuk oranda arttıran, onemli bir risk faktorudur. İlk başlarda goz cukurunda gorulen bu su toplanması, yÂni odem, zamanla yerini sert bir yara dokusuna bırakır ve bu donemden sonra goz bulguları kalıcı hale gelmeye başlar. Bu birikim arttıkca goz daha ileri cıkar, hatta goz kapakları gece acık kalabilir ve gozde once batma hissi, sonra kurumaya bağlı kalıcı hasar oluşabilir.
Goz adalelerinin calışamaması, ozellikle yukarı ve yanlara bakarken “cift gormeye” neden olabilir.Goz sinirinin sıkışması da, gorme alanında kayıplara ve zamanla kalıcı korluğe yol acar. Sigara, bu seyri hızlandırır.
Egzoftalmusu “cok ileri safhaya” ulaşmış hastalar, tedavide radyoiyot’tan faydalanamayabilir. Cunku bu hastalarda goz bulgularının, radyoiyot tedavisi sonrası (nadiren de olsa) artabildiği bildirilmiştir.
Graves hastalarının yaklaşık % 3 kadarında, cildin belirli yerlerinde de GAG tutulumu olur. Bu hastalarda, genellikle dizaltında, bacakların on kesiminde, “portakal kabuğu” gorunumu, sertleşme, pembe-mor renk değişimi olur. Carpma vs. sonucu bu değişim daha sık gorulur. Buna “Graves dermopatisi ya da pretibial miksodem” denir.
Graves’de cok daha nadiren, el ve ayak parmaklarının uclarında genişleme (tiroid akropecisi) olabilir. Bu hastalarda goz ve cilt bulgularına daha sık rastlanır. Sigara icenlerde daha sık gorulur.
Kanda potasyum azalmasına bağlı felc benzeri nobetler (hipokalemik periyodik paralizi). Erkek hastalarda daha sık olur. Felc benzeri bir durumdur, ağır bir egzersiz ya da şekerli gıdaların alınmasını takiben ortaya cıkabilir. Genellikle vucudun her iki yanını da etkiler (simetriktir) ve uygun tedavi ile saatler icinde duzelir.
Teşhis:
Tiroid bezinin buyumesine bağlı olarak, hastaların coğunda “guatr” gorulur.
Tiroid hormonu uretimi arttığı icin, genellikle kandaki tiroid hormonu (FT3 ve FT4) seviyesi yuksektir. Bunları dengelemekle gorevli olan TSH genellikle azalmıştır. Ancak hastalık zaman zaman alevlenip, zaman zaman sessiz doneme girdiği icin, her zaman bu tablo gorulmeyebilir.
Kandaki tiroid hormonu artışı, uretimin artmasına mı bağlıdır? Yoksa “otoimmun tiroidit”te gorulduğu gibi, hucre olumu sonucu kana aşırı miktarda hormon boşalmasına mı bağlıdır? Bu, hastalığın ayırımı acısından cok onemlidir. Tiroid sintigrafisinde verilen radyoaktif maddenin fazla tutulması (yani uptake artışı), tiroid bezinin cok calıştığının bir işaretidir. Otoimmun tiroiditte ise hucre olumu olduğu icin, tutulum (genellikle) duşuktur. Bu, hekime, hastalıkların ayırımında cok onemli bir ipucu verir. Ancak maalesef nukleer tıp teknikleri hakkında yeterli bilgisi olmayan kişilerin, sintigrafi oncesi tiroid ilaclarını (propycil, tefor, levotiron, euthyrox vs) kesmemesi, bazen yanıltıcı sonuclara neden olmaktadır. Mesela dışarıdan tiroid hormonu (tefor, levotiron, euthyrox vs) alan hastanın tiroid bezi, hormonu hazır bulduğu icin tembelleşmekte, bu sırada cekilen sintigrafi de (yanıltıcı olarak) “tiroidit vs.” olarak yorumlanabilmektedir. Hastanın birkac hafta kaybetmesi, yanlış teşhis konmasından onemli değildir. Kanda tiroid bezini cok calışmaya sevk eden antikor (TSH-R Ab), genellikle hastaların ancak % 75 kadarında tesbit edilebilir.
Hastalığın belli donemlerinde bu antikor kanda hic gorulmeyebilir.
Tiroid bezine karşı gelişen bazı antikorlar, [TPOAb (Anti-M) ve TgAb (Anti-T)], hem Graves hem otoimmun tiroidit hastalığında yukselebilir. Graves’de genellikle TgAb (Anti-T) yukselişi daha belirgindir. Antinukleer antikor (ANA), Graves hastalarında yuksek bulunabilir.
Tiroid bezinin ultrason muayenesi cok onemlidir. Bez icersinde “nodul (yumru)” olup olmadığı tesbit edilmelidir.
Bazı noduller cok calışan ve cok hormon ureten nodullerdir. Bunlara “sıcak ya da toksik nodul” denir. Graves hastalığından sonra hipertiroidiye en sık yol acan, sıcak nodullerdir. Bu yuzden Graves hastalığı ile karıştırılmamalıdır. Sıcak noduller genellikle (% 99’un uzerinde) iyi huyludur.
Bazı noduller ise, tiroid dokusuna benzemeyen “soğuk nodul”lerdir. Kanser riski acısından soğuk nodullerin cok yakından izlenmeleri gerekir.
Gozlerinde dışarı fırlama (ekzoftalmus ya da orbitopati) başlamış hastaların, goz hekimlerince değerlendirilmesi şarttır. Dışarı fırlamanın derecesi, “Hertel” denen bir alet ile basitce değerlendirilebilir. Manyetik rezonans (MRI) ile goz adaleleri, gozdeki birikim daha detaylı değerlendirilebilir.
Tedavi:
Graves hastalığına yol acan antikorların ortadan kaldırılabilmesi, şu an icin mumkun gozukmemektedir. Bu yuzden tedavi, bunun sonuclarına yonelik yapılır. Yani fazla miktarda uretilen tiroid hormonlarını azaltmak, (varsa) goz, cilt vs. komplikasyonlarını tedavi etmeye calışmak, tedavinin temelidir.

Tiroid hormonu uretimini baskılayan ilaclara genel olarak, “antitiroid ilaclar” denir. Metimazol, propiltiourasil iceren ilaclar bu gruptandır. Tedavi, duzelme olsa bile 12-24 aydan once kesilmemelidir. Buna rağmen ilac kesildikten sonra, hastaların yaklaşık yarısında hastalık nuks etmekte, hipertiroidi geri donmektedir.
“Hipertiroidisi ılımlı olan ve guatr’ı cok buyuk olmayan” hastalarda tedavi biraz daha başarılı gozukmektedir. Ancak bu ilacları kullanan her bin hastanın yaklaşık 3-4’unde, akyuvar hucrelerinde ani ve ciddi duşuş gozukmektedir. Boğaz ağrısı, ateşli hastalıklar, bunun erken habercileri olabilir. Agranulositoz denen bu durum, kan sayımı ile tesbit edilir ve ilacın kesilmesi ile genellikle duzelir. Karaciğer hasarı, sarılık, tat hissinde kayıp, sac dokulmesi, bobrek yoluyla protein kaybı, kan şekerinde duşme, eklem ağrıları,… nadir gorulen diğer yan etkilerdendir.
Metimazol’un “karaciğer olumu gibi ciddi yan etkileri” nisbeten daha azdır ve gunde 1-2 kez alınması, kullanım kolaylığı sağlar. Radyoiyot tedavisini de daha az etkilediği sanılmaktadır.
Propiltiourasil’in ise, hamile ve emziren hastalar icin daha guvenli olduğu duşunulmektedir. Ancak nadir de olsa karaciğer olumune daha sık yol acması ve sık kullanım gerektirmesi (genellikle gunde 4 kez), propiltiourasil’in kullanımını gucleştirmektedir. Kaşıntı, sık karşılaşılan yan etkilerdendir ve genellikle antihistaminik denen ilaclarla gecer.
Antitiroid’ler, tiroid hormonlarını ve etkilerini azaltmaya yonelik ilaclardır. Ancak yan etkileri, duzenli kullanılma gereği, ilacı kestikten sonra hastalığın cok sık nuks etmesi, bu tedavinin gucluklerindendir.
Goz, cilt vs. komplikasyonlarına yol acan antikorların, tiroid dokusu tarafından tetiklendiği duşunulmektedir. Bu yuzden tiroid dokusunun varlığı, bu antikor uretimini kışkırtmaktadır. Ozellikle goz bulguları olan hastalarda, sadece tiroid hormonlarının duşuşu değil, antikorların da azalması gerekmektedir.
Oysa antitiroid ilaclar, tiroid bezini oldurmez, dolayısıyla antikor uretimine de ciddi bir etkileri olmaz. Bu yuzden, ozellikle egzoftalmusu ilerlemiş hastalarda, tiroid bezinin cerrahi mudahale ile tamamen cıkarılması, goz bulgularının daha da ilerlememesi acısından faydalı gozukmektedir.
Eskiden, amac sadece tiroid hormonlarını normale getirmek olduğu icin, tiroid bezinin bir kısmı alınırdı. Tabii kalan kısma karşı antikor uretimi devam eder ve goz bulgularının ilerlemesi de durmazdı. Artık genellikle tercih edilen, hastaların tiroid bezinin tamamen cıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Tabii hasta tiroid bezini tamamen kaybettiği icin, her gun hap şeklinde tiroid hormonu takviyesi alması gerekir Bu yuzden hastanın omur boyunca sık aralıklarla (3-6 ay) kan tahlilleri yaptırması şarttır. İlacın az ya da cok geldiğini anlamanın başka yolu yoktur. Kilo, mevsim değişiklikleri vs. ile tiroid hormonu ihtiyacı da değişir. Bunun ayarlandığı denge ortadan kalkınca, bu kontrolun kan tetkikleri ile yapılması gerekir. Bu kontroller duzenli yapılmazsa, hasta hipo ve hipertiroidi atakları icersinde savrulup durabilir. Bazen carpıntı ve sinirlilik, bazen tembellik ve zihni durgunluklar yaşamak, hastayı yıpratabilir. Bu yuzden tiroid uzmanlarının sık sık muayeneye cağırması, hastalar tarafından yanlış yorumlanmamalıdır.
Cerrahi mudahalenin, “tiroid ameliyatları uzerinde ozel olarak tecrube sahibi olan” cerrahlarca yapılması gerekir. Ses tellerine giden sinirlerin kesilmesi ve anestezi komplikasyonları, cerrahi risklerdendir .
Graves hastalığının tedavisine yonelik 3. yol, radyoiyot (RAI) tedavisidir. Tiroid bezi, “iyot” maddesini kullanarak, tiroid hormonlarını uretir. Bu yuzden kandaki iyoda duşkundur, cok buyuk bir iştahla kapıp, icine alır.
Tedavi son derece basittir. Hasta ac karnına, kapsul ya da sıvı halde verilen radyoiyodu icer. Mideden hızla kana gecen radyoiyot, diğer organlardan hızla atılırken, tiroid bezinde cok buyuk miktarda (ve kısmen tukuruk bezlerinde) hapsolunur. Diğer organlar saatler icinde radyoiyodu atarken, tiroid bezindeki radyoiyot gunlerce kalır. Bu sayede diğer dokulardan hızla uzaklaşan radyoiyot, tiroid hucresi icinde ağır ağır radyasyon yayar ve tiroid hucrelerini (ozellikle cok calışan hucreleri) oldurur.
Hamilelere RAI tedavisi verilmez. Cunku bebeğe gecen az miktardaki RAI, bebeğin minik tiroid dokusunu tamamen oldurebilir. RAI tedavisi almış hastaların tedbiren 6 ay kadar hamile kalmaması istenir.
Ciddi egzoftalmusu olan Graves hastalarına RAI verilmesi halinde, goz bulgularının ilerleyebildiğine dair yayınlar vardır. Bu acıdan ciddi goz bulgusu olan hastalara RAI ya hic verilmez, ya da ozel tedaviler eşliğinde uygulanır.
Ozellikle sigara icenlerin bu acıdan daha riskli olduğu soylenmektedir.
RAI tedavisinin en sık yan etkisi, (ozellikle hastanın uyarılmadığı durumlarda) ağız kuruluğudur. Daha once soylediğimiz gibi RAI, tukuruk bezleri tarafından da kısmen tutulur. Bu yuzden hastanın tukuruk salgısını arttırmak ve radyoiyodu tukuruk bezlerinden hızla uzaklaştırmak gerekir. Bunun icin hastadan, tedavi suresince en az 3-5 gun, bol bol sakız ciğnemesi, limon yalaması vs. istenirBu tedbirlere uyulduğu takdirde tukuruk bezi harabiyeti buyuk olcude onlenmiş ve ağız kuruluğundan korunulmuş olur.
Kanunen, belli bir dozun altında radyoiyot verilen hastaların, evlerine gonderilmelerine izin verilmektedir. Ancak hastalar eve giderken ve evlerinde gecirdikleri ilk hafta, kalabalıktan, hamilelerden ve cocuklardan uzak durmalıdır. (En cok karşılaşılan durumlardan biri olduğu icin burada belirtmekte fayda var; hamilelerden uzak kalmak şarttır, ancak, orneğin kapıyı calan bir hamile ile birkac saniye yuz yuze gelinmesi, asla bir kurtaj gerekcesi değildir. Evdeki erişkinler de (hastanın kocası vs.), hasta ile birkac saat yan yana oturmaktan, beraber yemek yemekten cekinmemelidir .
Tiroid bezi icindeki radyoiyot, gunler icinde etkisiz hale gelir ve atılır. Hipertiroidinin tamamen duzelmesi, genellikle 2-3 ay alır. Doz yetersiz kalırsa, 2., 3. doz verilebilir. Aynı doz, kimi hasta icin yetersiz kalırken, kimine fazla gelebilir. Amac, tiroid bezinin bir kısmını oldurmek ve hormon fazlalığını normale duşurmektir. Ancak verilen radyasyonun etkisi ile yaşlanan hucreler, yıllar icinde olmeye devam eder. Bu yuzden hastaların yarıdan fazlasında, 5-10 yıl icinde yeteri kadar tiroid hucresi kalmaz ve hastalarda bu kez “tiroid hormonu yetmezliği (hipotiroidi)” başlar. Bu donemden sonra, hastaya dışarıdan tiroid hormonu takviyesi gerekir.
Hamile Graves hastalarının tedavisinde genellikle tercih edilen, antitiroid ilaclardır (propiltiourasil). İlginctir, hamileliğin son aylarında sıklıkla antikor seviyeleri duşmekte, hatta coğu zaman hasta ilaca gerek duymamaktadır.
Gorulduğu uzere ilac tedavisinin de, cerrahinin de, radyoiyot tedavisinin de kendilerine gore ustunlukleri ve zayıf yonleri vardır. Bu da, tedavi secimine hastanın da mudahil olmasını ve bedeni hakkında sorumluluk almasını gerektirmektedir.
Goz, cilt ve diğer komplikasyonları olan hastaların, ilgili uzmanlarca takip ve tedavi edilmesi gerekir. Graves hastalarının sigarayı mutlaka kesmesi gerekir !
Sağlıklı ve mutlu bir yaşam dileğiyle.!

[h=2]Manisa Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]