GEBELİKTE VİTAMİNLER
Op. Dr.Kenan Ertopcu

Bilindiği gibi dunyanın bircok ulkesinde olduğu gibi ulkemizde de gebelerin onemli bir kısmı gunluk vitamin hapları kullanıyorlar. Prenatal vitaminler (gebelikte kullanılan),gebelik dışında kullanılan vitaminlerden bazı farklılıklar gostermekle birlikte mineral ve vitamin icermektedirler..Folik asid gibi bazı vitaminlerin uzerinde cokca calışılmış ve kanıta dayalı bilgilerle gebelikte kullanılması oneriliyor.Bircok vitaminlerle ve multivitaminlerle destek tedavileri ile ilgili ikanıta dayalı calışmalar sınırlı bulunuyor.
Gebelik surecinde, gebe fizyolojisi ve beslenme gereksinimlerinin hızlı bir değişime uğradığını hepimiz biliyoruz.Bu değişiklikler sayesinde anne hafta hafta buyuyen fetus ve plasentanın gereksinimlerini karşılıyor.
Gebelikte diyet onerileri ise, uygun kalori alımı ve buyuyen bebeğe sakıncalı olabilecek besinler uzerine odaklanmış durumda.Gebelik surecinde folik asid,demir ve kalsiyum kullanımına kısmi bir odaklanma ve ilgili oneriler de mevcut.
Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD)1997 den gunumuze, ilgili kurum ( IOM -Institute Of Medicine) sağlıklı bir insanın gebelik dahil yaşamının her doneminde onerilebilecek gunluk diyet alımları ve dozları ile ilgili tablolar oluşturmuş .ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği) de bunlardan yararlanarak ve gebelerle ilgili calışmalar ve uzman goruşlerini derleyerek gebelikte beslenme olcutlerini gosteren tabloları duzenlemiş.
Gebelikte vitamin gereksinimleri;

FOLİK ASİD
Vucudumuzda doğal olarak bulunan ve suda eriyen bir vitamin olan folat ;DNA sentezi ve oluşumunda,amino asid metabolizmasında temel olan eritrosit dediğimiz kırmızı kan hucrelerinin uretiminde,fetus ve plasentanın buyumesinde gerekli olan temel bir vitamindir.Folat ozellikle adını aldığı ‘’Foliage’’ yeşil yapraklı sebzelerde bulunmaktadır.Folik asid ise destek amacıyla değişik dozlarda folat iceren sentetik olarak uretilen bir bileşimdir.
Folik asid desteğinin noral tup defektleri (spina bifida-bebeğin omurga kanalı acıklığı ve bağlantılı diğer ciddi bebek anomalileri ) oranını azalttığı ve ureme cağındaki kadınların daha fazla Folik asid tuketmeleri gerektiği konusunda guclu kanıta dayalı deliller vardır.
6105 kadını iceren 5 kanıta dayalı calışmanın derlemesinde ;gebe kalma doneminde gunluk 0.36-4mg arası dozlarda kullanılan folik asid desteği ,hic bir komplikason gorulmeden ,hem ilk ortaya cıkan,hem de tekrarlayan noral tup defekti oranlarını azaltmıştır.
Folik asid desteğinin yarık damak dudak ve doğumsal kalp hastalığını azalttığı konusunda calışmalar da mevcuttur.
İdeal olanı folik asid’in diyetle alınmasıdır.ABD ‘de hububat urunlerinin 1998 den itibaren folik asid ile guclendirilmesi sonucu,noral tup defektli bebeklerinin azaldığı bildirilmiştir.Bununla birlikte ABD’de kadınların coğunluğu diyetle yeterl folik asid tuketemedikleri icin ,folik asid destek tedavileri onerilmektedir.
Noral tubun 7-8 haftada kapandığını ve gebeliklerin %50 sinin planlanmadan herhangi bir donemde ortaya cıktığını duşunursek, ureme cağında gebelikten korunmayan kadınlarda folik asid desteğine gerek olduğu kacınılmaz bir gercektir.
Gebelik planlayan veya gebe kalabilecek kadınlara gunde 0.4-0.8 mg arası Folik asid onerilmektedir.
ACOG ;gebelik oncesi duşuk riskte kadınlara 0.4 mg,yuksek riskte kadınlara ise (daha once noral tup defekti olan bebek) veya antiepileptic denen havale ilacı kullananlara) 4 mg a kadar Folik asid desteği onermektedir.

OMEGA 3
Docosahexaenoic acid (DHA) ve eicosapentaenoic acid (EPA) ,omega-3 ( n-3 diye de bilinir) uzun zincirli coklu doymamış yağ asidleridir. Bircok prenatal vitamin ve destek tedavilerinde bulunurlar ve bebeğin beyin gelişimi icin iyi oldukları iddia edilmektedir.Omega 3 yağlı asidleri ;vazodilatasyon(damar genişlemesi),tromboz (pıhtı)un engellenmesi ve enflamasyon denilen iltihabi surecin azalması ile ilintilidir.
Omega 3; cevizde,soya yağı,zeyinyağı ve keten tohumu yağında bulunur.Hem DHA hem EPA yağlı balıklarda (somon, ton, sardalya, uskumru,alabalık) ve duşuk miktarda olarak yağsız balık ve karideste bulunur.
DHA beyinde en fazla bulunan yağlı asididir,.Gebeliğin son uc aynda ve doğum sonrası donemde hızlı bir şekilde bebeğin beyninde depolanmaktadır. Gebenin yeterli beslenmesi, gelişen bebek beynindeki DHA birikmesini etkileyecektir.
İnsanlarda ve hayvanlarda bircok gozlemsel calışma; balık,balıkyağı ve omega 3 desteğinin , fetusun kognitif (kavrama) fonksiyonlarını geliştirdiğini gostermektedir.Ne yazık ki bu gozlemsel calışmaların guvenliğini etkileyen değişkenler mevcuttur.Orneğin ,ABD de daha cok sosyo-ekonomik duzeyi yuksek kesim balık tuketmektedir. BunlarAa uygulanan omega 3 desteğinin sosyoekonomik duzeyi duşuk grupla karşılaştırılmalı calılşması yapılmamıştır.
Balık yağıyla ilgili, altın standart olarak kabul edilen 4 buyuk randomize calışma ABD dışında yapılmıştır ve bunların hicbirinde gebelik veya emzirme doneminde omega 3 destek tedavisinin ek yararı kanıtlanamamıştır.
Konuyla ilgili en buyuk DOMInO calışmasında Avustralya’da 21 haftanın altında 2000 gebeye doğuma kadar 800 mg DHA iceren balık yağı kapsulleri veya sebze yağı iceren kapsuller verilmiştir.Her iki grupta da 18.aya kadar bebeklerin kavrama veya konuşma gelişimlerinde,4. aya kadar da gorme fonksiyonlarında farklılık gozlenmemiştir.Doğum sonu depresyon acısından da, her iki grup annede farklılığın saptanmamış olduğu da vurgulanmıştır.Erken doğum veya duşuk kilolu bebek doğurma acısından gruplar arasında kucuk bir farklılık bulunuştur.Gruplar icinden 702 bebek allerjik hastalıklar acısından değerlendirildiğinde ise ; egzama ve besin allerjisi gibi Ig E ye bağlı allerjilerde fark yokken, atopik egzama ve yumurta allerjilerindebalık yağı kullananlarda daha duşuk oranlar saptanmıştır.
Benzer bir calışma Norvec’te yapılmış 1000 mg DHA ve 800 mg EPA iceren morina karaciğeri yağı ile mısır yağı (linoleil ve alfa lineloik asid icerir) karşılaştırılmış ve doğan bebeklerde 9. ayda kognitif gelişme ve buyumede farklılık bulunmamıştır.Cocuklar 4 yaşında iken gebelikte morina karaciğeri yağı kullanılan grupta ,kognitif ve buyume konusunda olumlu bir farklılık ortaya cıkmış ,ancak cocuklar 7 yaşına geldiğinde IQ (zeka testi) ve vucut kitle endeksi (boy kilo oranı) acısından hic bir farklılık gostermedikleri belirlenmiştir..Ayrıca bircok deneğin calışmadan ayrılmış olması da bu calışmanın verilerinin doğruluğunu golgelemektedir.
İki diğer kucuk calışmada ise; anne kanında yuksek DHA oranlarında bebeğin el- goz koordinasyonlarının daha iyi olduğu ,ancak DHA destek tedavisinin bunu etkilemediği ifade edilmiştir.
Sistematik bir derlemede;omega 3 yağlı asidleriyle gebelik veya emzirme doneminde destek tedavisinin cocuğun vucut kompozsyonuna belirgin bir etkisi olmadığı vurgulanmıştır.
Kanıta dayalı bir derlemede ise ;omega 3 destek tedavisinin ,preeklampsi dediğimiz gebelik zehirlenmesine veya IUGG dediğimiz bebeği rahim icinde gelişme geriliğine hic bir olumlu etkisi olmadığı belirlenmiştir.Ancak bu calışmada diğer bazı calışmalardaki gibi 34 haftadan erken doğumların omega 3 grubunda daha az olduğu bildirilmiştir.
Gozlemsel calışmalar ,omega 3 kulanımının annede doğum sonrası depresyona olumlu etkisini ifade etmesine rağmen, randomize calışmalar ve gozlemsel calışmalar birlikte değerlendirildiğinde omega 3 kullanımının fazladan bir yararı gosterilememiştir.
6 randomize calışmanın değerlendirildiği kanıta dayalı tıp derlemesinde ; gebelikte DHA etkisinin azlığı ,emzirme doneminde balık yağı ve DHA desteği ,bebeğin beyin ve sinirsel gelişiminde belirgin bir farklılık gostermediğini vurgulamıştır.
Sadece 2 calışmada ; omega 3 destek tedavisi alanların bebeklerinde baş cevresi daha geniş bulunmuştur.
Bircok uzman grubu, gebelerin gunde 200 mg DHA almasını onermektedirler.Bu değişik yollarla olabilir
EN UYGUNU GEBENİN HAFTADA 1-2 PORSİYON BALIK YEMESİDİR.
Yaklaşık 1gm EPA/DHA 100 mg yağlı balıktan kazanılabilir.
Civa riski nedeniyle gebe kadınlar; kopek balığı, kral uskumru,kılıc balığı ve tilefish denilen balık turunu yememelidirler.
Ozetle; gunluk 200 mg DHA almakicin gebe kadınlar, haftada 2 porsiyon balık yemelidir.Omega 3 ilacla destek tedavisinin yararı kanıtlanmamıştır. Tedavi riski ile ilgili kanıtlar da duşuk duzeydedir.

VİTAMİN D
Vitamin D son birkac yılda medyanın ilgisini cekmiş olan yağda eriyen temel vitaminlerdendir. Vitamin D veya calciferol tanımı Vitamin D2 veya Vitamin D3 u ifade eder.Teknik olarak Vitamin D bir vitamin değildir, cunku deride guneşin ultraviyole ışınları etkisiyle 7-dehidrokolesterol’den sentez edilir.Guneş ışığıyla karşılaşmanın sınırlı olduğu Batı dunyasında,vitamin D işlenmiş sut ve peynir urunlerinden ve vitamin D ilaclı destekleriyle alınmaktadır.
Vitamin D yağlı balık ve yumurta sarısı gibi vitamin destek kaynaklarından da alınabilir.
Vitamin D serumda 25-hidroksivitamin D (25 OHD veya calcidiol) ng/ml veya nmol/L olarak olculebilmektedir.
Vitamin D yetmezliğinin preeklampsi ,sezaryen, gebelik kolestazı,erken doğum,bebeğin gebelik haftasına gore kucuk olması,gestasyonel diyabet dediğimiz gebelik şekeri ve bircok diğer durumla ilintili olduğu iddia edilmiştir.Konuyla ilgili veriler sınırlı , celişkili ve teoride kalmıştır.
Gebelikte vitamin D desteği,anne kanında vitamin D duzeylerini yukseltmesine rağmen,klinikte hic bir değişim gostermemiştir..
Gunumuzde vitamin alımıyla ilgili oneriler, annenin,fetusun ve yenidoğanın kemik sağlığı uzerine yoğunlaşmıştır.
Gebede normal vitamin D duzeyleri de tartışmalıdır. 250 OHD duzeyleri 12 ng/ml (30 nmol/L) altında yetersiz gorulurken,20 ng/ml (50 nmol/L) uzeri normal kabul edilmektedir.(Bazılarına gore daha ust değerler).Gebelikte alınması onerilen gunluk Vitamin D miktarı 600 IU dir.
Genellikle kol ve bacakların, haftada iki kez, saat 10:00-15:00 arası ,5-30 dakika kadar guneş ışığına tutulması yeterlidir. Mevsim,ulkenin enlemi-guneş ışığı acısı,pigmentasyon onemlidir.
Vitamin D destek tedavisiyle alınıyorsa gunluk doz 4000 IU yi gecmemelidir.Aşırı guneş ışığı ile riskli Vitamin D dozuna ulaşılmaz. Sadece aşırı guneş ışığında ultraviyole ve cilt kanseri ilişkisi unutulmamalıdır.Gebelikte rutin 25 OHD duzeyine bakılması onerilmez.

DEMİR
Gebelikte artan eritrosit (kırmızı kan hucresi) ve uteroplasental dolaşımdaki oksijen gereksinimini sağlamak icin yeterli demir alınması onemlidir.Gebenin anemisi;duşuk doğum ağırlıklı bebek,erken doğum,perinatal mortalite (doğum hemen oncesi ve sonrası olum) ve doğum sonrası depresyonla ilintilidir.ACOG her gebe kadının anemi acısından taranmasını onermektedir.
Gebeliğin ilk ve son uc ayında 11 g/dl altında Hemoglobin ve % 33 altında Hematokrit,ortanca uc ayında ise 10.5 g/dl altı Hemoglobin ve %32 altı Hematokrit anemi kabul edilir.
Gebelikte gunluk onerilen demir dozu 27 mg dır. Bu doz gebe olmayan erişkin bir kadına gore 10-15 mg daha fazladır.
Demir eksikliğinde tedavi konusunda tartışma yokken,sağlıklı kadına demir takviyesi ,gunumuzde sorgulanmakta ve bazı calışmalarda zararlı olabileceği iddia edilmektedir.
49 calışmada 20 000 kadının değerlendirildiği kanıta dayalı tıp derlemesinde profilaktik (onlem alıcı-koruyucu) demir desteği alanlarda doğum sonrası Hemoglobin değerleri yuksek bulunmasına rağmen anne ve bebek sağlığı ile ilgili farklılık gozlenmemiştir. Hemokonsentrasyon (kan yoğunluğu) ve kabızlık demir destek tedavisi alanlarda biraz dah fazla gozlemlenmiştir.
Yeni bir calışmada ise demir desteği ve gestasyonel diyabet (gebelik şekeri) arasında ilinti bulmuştur.
Daha once belirtildiği gibi gunluk demir gereksinimi 27 mg dır. Demir eksikliği anemisi varlığında gunde 60-80 mg arası elemental demirle destek tedavisi verilmelidir.(325 mg Ferrous Sullfate tablette 65 mg elemental demir ,300mg Ferrous Gluconate tablette 34 mg elemental demir ,325 mg Ferrous Fumarat tablette ise 106 mg elemental demir bulunmaktadır).
Olabilecek en duşuk doz kullanılmalıdır.
Vitamin C demirin emilimini arttırır.

VİTAMİN VE MİNERAL FAZLALIĞI
Gebelikte bazı vitaminlerin aşırı dozda alındığında zararlı oldukları ile ilgili kanıtlar mevcuttur.Orneğin gunde 10 000 IU den fazla Vitamin A alındığında fetusta malfomasyon (doğumsal anomali-sakatlık) oranı artmaktadır.Ancak bebeğin sağlıklı gormesi ve bağışıklık sistemi icin de yeterli dozda Vitamin A onemlidir.Diyetle genellikle Vitamin A alınmaktadır.Vitamin preparatlaında da 4000-5000 IU Vitamin A bulunmaktadır.Bu nedenle ek destek onerilmemektedir.
Bazı calışmalar Vitamin C (1000 mg ) ve Vitamin E (400 IU) nin preeklampsinin onleminde yararlı olduğunu iddia etmişlerdir.Ancak tum calışmaların verileri birlikte değerlendirildiğinde bu vitamin dozlarının yararlı olmadıkları gibi, gebelikte artan hipertansiyonun ve erken membrane rupturu dediğimiz su kesesinin erken acılmasının daha fazla gorulmesine neden olduğu bildirilmiştir.
İyot azlığı veya fazlalığı da fetusta guatra ve gelişme geriliğine neden olmaktadır.Bircok prenatal vitamin preparatı iyot icermediği icin diyetle iyot alımı onemlidir. Gebelikte onerilen gunluk iyod dozu 220 μg. dır.İyodlu tuz kullanımının onemi yadsınamaz.

GEBELİKTE SAĞLIKLI DİYETİN ROLU
Duşuk kilolu olmak, uzun yıllar gebelikte risk faktoru olarak kabul edilmiştir.Gunumuzde aşırı kilo ve obesite cok daha sık gorulmekte ve artık belirgin olarak risk faktoru olmaktadır.Gebelikte sağlıklı diyet bu riskleri minimize etmek icin gereklidir.Gozlemsel calışmalar Akdeniz tipi gibi ozgun diyetlerin yararlı olabileceğini gostermektedirler.
Sosis,salam gibi işlenmiş et urunlerini,aşırı yağlı sut urunlerini tuketen gebelerin ,sebze,meyva ve balık tuketenlere gore gebelik haftasına gore duşuk kilolu bebekle karşılaşma riskleri daha yuksektir.
Ancak konuyla ilgili randomize calışmalara gereksinim bulunmaktadır.

MULTİVİTAMİN KULLANIMI

Gelişmekte olan ulkelerde malnutrisyon dediğimiz yetersiz beslenme riski cok yuksektir.Yeni iki sistematik derleme ve metanalize gore ;multivitamin destek tedavisi alan gebe kadınlarda ,sadece demir ve folik asid kullanan gebelere gore , gebelik haftasına gore duşuk kilolu bebek ve duşuk doğum ağırlıklı bebek oranları daha az gorulmuştur.Erken doğum,duşuk ve olu doğum oranlarında ise azalma bildirilmemiştir.Ancak vitaminlerin coğul gebeliklerin artmasıyla ilişkisi olduğu vurgulanmıştır.
Gelişmiş ulkelerde ise multivitamin kullanımı ile ilgili coğunlukla gozlemsel calışmalar bulunmaktadır.Ozellikle duşuk gelirli,kilolu olamayan ve siyah kadınlarda multivitamin desteği ile gebelik haftasına gore duşuk kilolu bebekler daha az gozlenmiştir. Calışmalarda erken doğumla ilgili sonuclar celişkilidir.Bazı calışmalarda multivitamin alan gebelerde erken doğumlar daha az gozlenirken, bazı calışmalarda da fark olmadığı gozlenmiştir. Bir calışmada ise multivitamin alan gebelerde erken doğumun fazla olduğu belirtilmiştir.Bazı calışmalarda multivitamin alanlarda preeklampsinin daha az gorulduğu,bazı calışmalarda plasentanın erken ayrılmasının daha az gorulduğu ifade edilmiştir.Ancak bu gozlemsel calışmalar bircok nedene bağlı olarak sınırlı olarak değerlendirilmektedir.Coğu retrospektif (geriye donuk),gebelikten sonra sorulmuş sorulara guvenerek yapılmışlardır. Ayrıca calışmaların coğunda, sosyekonomik ve eğitim duzeyi yuksek,sigara icmeyen gebeler değerlendirilmiştir.’’Sağlıklı kadınlar vitamin alır,sağlıklı kadınlar daha iyi gebelik sonuclarına ulaşır?’’

OZET
Vitamin ve mineral desteği gebelikte sağlıklı beslenmenin yerini tutamaz .Her kadın icin multivitamin desteği yapılması tartışmalıdır. Multivitamin preparatları arasında farklılıklar yoktur,ancak onerilecek vitamin dozu ekteki resimde vereceğim IOM (Institute Of Medicine) yonergelerindeki dozun ustune cıkmamalıdır.Folik asid ,gebelik oncesi ve gebelik doneminde yararlı etkinliği kanıtlanmış tek vitamindir.Multivitamin desteği ,gebelikte gunluk yeterli vitamin dozuna ulaşamayacak olan kadınlarda yapılmalı ve gebelik oncesi saptanmalıdır. Bu kadınlara vitamin destek tedavisi gebelik oncesi başlanmalıdır.Risk grubunda olanlar; ergenler ve genc kadınlar,tutun urunleri kullananlar, yeme bozukluğu olanlar,vitamin emilimini azaltabilecek ilac kullananlar, vejeteryanlar,ve coğul gebelikleri olan kadınlardır.
Sağlıklı gunler dileğiyle.

[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]