Enurezis Uluslararası Cocuk İnkontinans Derneği (UCİD) tarafından uygun olmayan ve kabul edilmeyen zaman ve mekanlarda idrar yapmanın meydana gelmesi olarak tarif edilmiştir . UCİD ayda bir kez idrar kacırmayı kucuk cocuklarda normal sayarken, adelosanlarda ve buyuk cocuklarda patolojik kabul etmektedir. Tanı icin inkontinans epizotlarının en az altı aydır olması ve istemli idrar yapmaların normal sınırlarda olması gerekmektedir. Monosemptomatik ve non monosemptomatik olarak iki gruba ayrılır . Monosemptomatik olanlarda gunun diğer saatlerinde işeme semptomları (urgency, inkontinans ve sık idrara cıkma gibi) yoktur. Prevalans calışmalarda farklılık gostermektedir. Ulkemizden Ozkan ve ark. yapmış olduğu 5-11 yaş arası 14060 cocuğun katıldığı calışmada monosemptomatik enurezis nokturna prevalansını %9 olarak bildirmişlerdir. Carman ve ark. 2008 yılında 6-12 yaş arası 2589 cocuğun dahil edildiği calışmada enurezis nokturna prevalansı %20 civarında bulunmuştur.
Patofizyoloji ve Etyoloji
Enurezis sık gorulen bir durum olup, 7 yaşındaki cocukların yaklaşık olarak %5-10’ u yataklarını ıslatır. Erkekler kızlardan daha fazla etkilenir. Nokturnal poliuri, nokturnal detrusor hiperaktivitesi ve yuksek uyarılma eşikleri olmak uzere 3 farklı patofizyolojik mekanizma vardır .
Nokturnal poliuri yatak ıslatan cocukların eksik uretilen antidiuretik hormona bağlı olduğu bilinen bir gercektir. Yatak ıslatma yatmadan once cok su icen enuretik olamayan cocuklarda provake olan bir durum olduğu bilinmektedir ve desmopresin tedavisi ozellikle poliurik vakaları tedavi etmektedir. Bu hipoteze karşı goruşler vardır. İlk olarak tum enuretik cocuklar poliurik değildir. Bazı cocuklar poliurik olup nokturi gelişmesine rağmen enurezis gorulmez. Ucuncu olarak poliuri bu cocukların neden uyanmadığını acıklamaz.
Coğu enuretik cocuk mesaneleri dolu olmadığı halde yatak ıslatırlar. Cunku nokturnal detrusor hiperaktivitesine maruz kalırlar. Bu teorinin indirekt kanıtı bu hastalarda gorulen urgency ve urge inkontinanstır.
Genelde nokturnal mesane kapasitesi enuretik cocuklarda azalmıştır. Bu bilgi doğru olmakla birlikte biraz yanıltıcıdır. Anatomik olarak mesane kucuk değildir fakat dolmadan kontrakte olur. Hem mesane doluluğu hemde detrusor kontraksiyonları kuvvetli uyarıcı faktorlerdir .
Sonuc olarak enuretik hastalar mesane doluluğu veya detrusor hiperaktivitesine bağlı yada her ikisine bağlı olarak yatak ıslatırlar.
İlginc olarak ust ponsda bulunan locus coeruleus (LC) noradrenerjik noron grupları icerir ve uyanma icin onemli olup ponsta bulunan işeme merkezi ile anatomik ve fonksiyonel olarak ust ustte yer almaktadır . LC ayrıca vasopressin ureten hipotalamik hucrelerle aksonal bağlantıları vardır .
Uykuda solunum bozuklukları (USB) cocukluk doneminde sık gorulur ve horlayan cocuklarda ust hava yollarında obstruksiyon (okul oncesi cocukların %10 kadarını) ile obstruktif uyku apnesine (prevalansı %0.9-4.3) kadar giden bir spektrumu icerir. USB ile erişkinlerde nokturi ve poliuri arasında bir ilişki vardır . Bu yuzden primer enurezis nokturnalı cocuklarda nokturnal poliuri sık gorulur ve bu durum USB ile ilişkili olabilir hipotezi savunulabilir. Bu hipotez 2004 yılında Kaditis ve ark. tarafından 3680 cocuğun katıldığı calışma ile desteklendi . 5-14 yaş arası horlayan cocuklarda horlamayanlara gore 4 kat daha fazla enurezis olduğu gosterildi. USB ile poliuri arasındaki ilişkiden ozellikle ventrikul kasından salınan Brain Natriuretic Peptide (BNP) sorumludur. Hava yolu obstruksiyonu intratorasik basıncın artmasına sebep olup, bu durum gerilen kalpten BNP salınımına yol acar. Dolaşıma katılan BNP natriurez yoluyla poliuriye sebep olur.
Son olarak vakaların az bir kısmı diğer hastalıklara bağlı olarak gelişir . Diabetes mellitus yada insipidus, nonoligurik bobrek yetmezliği, uriner sistem enfeksiyonu, konstipasyon, adenotonsiller hipertrofi ve uriner sistem malformasyonları enurezis sebebi olabilirler.
Enurezis cocukların sosyal, okul ve ailevi cevrelerini etkileyen bir durumdur . Bu cocuklar başka insanların evlerinde uyumaktan korkarlar, vucutlarının iyi calışmadığını duşunurler, kendilerini guvende hissetmezler, başkaları tarafından fark edilmekten korkarlar ve arkadaşları tarafından dalga gecilirler. Ayrıca enurezis okul başarısızlığı ile de ilişkilidir. Yatak ıslatma cocuğun kişiliğini ve ozluk kavramını negatif olarak etkiler. Bu cocuklar utanırlar ve kendilerini suclu hissederler. Ebeveynler de bu durumdan etkilenirler. Kulturumuzde cocuk bakımındaki sorumluluk anneye aittir. Bu yuzden enuretik cocukların annelerinin yaşam kalitesi ve psikososyal durumları babalardan daha cok etkilenir. Yaşam kalitesindeki duşukluk zamanla depresyon, anksiyete ve davranışsal bozukluklara yol acabilir.
Tanı ve Değerlendirme
Klinikte hastalar gece yatak ıslatma şikayetiyle başvursalar da, bu hastalar frekuensi, urgensi, nokturi ve gun boyu alt ıslatma şikayetleriyle de gelebilirler. Konstipasyon bu hastalarda sık gorulur. Genelde 10 yaşından buyuk hastalarda ve sekonder olanlarda davranışsal problemler gorulur. Bu problemler depresyon, anksiyete, sosyal fobiler ve dikkat eksiklği/hiperaktivite bozukluklarıdır.
Bu hastaları değerlendirirken tedaviden once enurezis merkezli anamnez, fizik muayene ve idrar analizi gereklidir. Anamnez; şikayetin başlama zamanı, suresi, gunduz idrar kacırma varlığı, konstipasyon, genitouriner semptomlar, aile hikayesi, norolojik semptomlar, cocuğun psikososyal ve medikal ozgecmişleri ve daha onceki tedaviler gibi konuları kapsamalıdır. İki haftalık mesane cizelgesi enurezis tipini ve sonraki tedavinin yanıtını belirlemede faydalı olur .
Fizik muayene kulaklar, burun, boğaz, karın, omurga, genital organlar, rektum ve ayrıntılı norolojik muayeneleri icermelidir. Sekonder ve inatcı vakalarda cinsel taciz akılda bulundurulmalıdır. İdrar analizi ve kulturu enfeksiyon tespiti acısından yardımcı olur. Laboratuar testleri sekonder enurezis vakalarında faydalıdır (artmış glukoz, artmış kan ure azotu ve kreatinin, duşuk tiroid stimulan hormon duzeyleri gibi). Goruntuleme ve urodinami calışmaları gunboyu semptomu olanlarda, enfeksiyon gecmişi veya tanısı olanlarda, yapısal bobrek anormalliği olanlarda veya direncli vakalarda duşunulmelidir.
Tedavi
Primer enurezis nokturna tedavisi cocuk ve ebeveynlerinin eğitimi ile başlar. Aileler bu durumun genelde spontan duzeldiği hakkında bilgilendirilmelidir. Monosemptomatik enurezis nokturnada sebep ve patofizyolojiye bakmaksızın primer tedavi alarm ve desmopressin
tedavileridir.
Alarm tedavisi santral sinir sistemini işeme refleksini inhibe ederek guclendirir ve nokturnal mesane kapasitesini artırır. Eğer aile ve cocuk motivasyonu iyi olursa tedavi başarısının yuksek olması surpriz olmaz. Başarı oranları hasta secimlerine gore %50-80 arasında değişmektedir. Von Leerdem ve ark calışmasında gece ve gunduz idrar kacıran cocuklarda gece kuruluğu icin %67, gun boyu kuruluk icin %42 başarı oranı bildirilmiştir.
Desmopressin vazopressin analoğu olup antidiuretik etki gosterir. Yıllardır kullanılan bu ilacın kanıtlanmış antienuretik etkisi vardır. Genel bir kural olarak bu ilacı alan cocukların ucte biri bu ilacı aldıkları zaman kuru iken, ucte biri parsiyel yanıt verir. Kalan ucte birlik kısım ise bu ilactan fayda gormez. Desmopressin aylarca veya yıllarca kullanılsa bile genel anlamda risksiz ve yan etkisiz bir ilactır. Fazla sıvı tuketimi ile birlikte alınırsa tehlikeli hiponatremi ile sonuclanabilir.
Antikolinerjik ilaclar ikinci basamak olarak enurezis tedavisinde kullanılmaktadır. Tolteradine, oksibutinin ve propiverine en sık kullanılan ajanlardır. Bu ilaclar toksik olmayıp, konstipasyon ve uriner sistem enfeksiyonu (reziduel idrar artışına bağlı) icin risk teşkil ederler. Oksibutinine bağlı psikiyatrik yan etkiler az değildir.
Bir trisiklik antidepresan olan imipramin entienuretik tedavide başarıyla kullanılmaktadır. Plasebo kontrollu calışmalarda yaklaşık olarak %50 civarında yanıt vermektedir. Etkisi cok net bilinmemekle beraber noradrenerjik etki yoluyla olduğu duşunulmektedir. Yan etkileri (mood değişikliği) nedeniyle imipramin bazı direncli enurezis vakalarında kullanılmaktadır ve yuksek dozları olumcul olabilir.
Alternatif tedaviler; akupunktur ve hipnoterapi bazen savunulmaktadır. Standart tedavi şekli olacak kadar yeterli kanıt yoktur.
Akupunktur tedavisinin etki mekanizması hala bilinmemektedir. Tedavi ile mental ve psikolojik regulasyonda rol oynayan enkephalinlerin arttığı bildirilmiştir. Bilindiği uzere enkephalinlerin antidepresan, antikonvulzan ve antianksiyolitik etkileri vardır. Ulkemizden Karaman ve ark. calışmasında altı aylık takip sonucunda tam ve parsiyel yanıt oranları %54.4 ve %22.8 olarak bildirilmiştir. Hipnoterapi ile literaturde cok fazla sayıda yayın yoktur.
Sonuc olarak enurezis cocuk ve ebeveynlerini psikolojik acıdan etkileyen kronik bir hastalıktır. Hastalığın patofizyolojisinin bilinmesiyle tedavi etme ve direncli olgularda tedaviyi belirleme konusunda daha başarılı olunacağını duşunmekteyiz.

[h=2]İstanbul Urolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]