Tum canlı organizmalar gibi insan da hucrelerden oluşmuştur. Her hucrenin icinde tıpkı organlar gibi organel adı verilen yapılar bulunur. Bu yapıların her birinin hucre icinde farklı gorevleri bulunur. Hucre organallerden biri de cekirdektir. Hucre cekirdeği icerisinde DNA yani genetik materyali barındırır. Genler bireyin kalıtsal ve diğerlerinden farklı olmasını sağlayan ozelliklerini taşırlar. Belirli genler bir araya gelerek bir grup oluştururlar. Bu gruplara kromozom adı verilir. İnsanda 23 cift olmak uzere toplam 46 kromozom vardır. Bunların yarısı anneden diğer yarısı ise babadan gelir. 22 kromozom kadın ve erkelerde aynıdır.Bu kromozomlar bedensel faaliyetleri kontrol ederler ve otozomal kromozomlar olarak adlandırılırlar. 23. kromozom ise cinsiyeti belirlediğinden seks (cinsiyet) kromozomu olarak isimlendirilir. Kromozomlar belirli bazı işlemlerden gecirilerek ozel mikroskoplar altında gorulebilir hale getirilebilirler. Buna karyotip adı verilir. Normal bir erkeğin karyotipi 46 XY, kadının ki ise 46 XX'dir. Bir kromozom ciftindeki anneden ve babadan gelen kromozomlar aynı geni kodlarlar. Orneğin belirli bir işlevi gercekleştiren genin 1. kromozomda olduğunu duşunelim. Bu işlev ile ilgili anneden ve babadan gelen genlerin ikiside 1. kromozom uzerinde yer alır.Bu bilgiler aynı geni kodlamasına rağmen farklı olabilirler. Bu farklılığa allel adı verilir. Orneği somutlaştırmak gerekirse goz rengi bir gendir. Ancak mavi, yeşil, kahverengi alleldir.
Hucreler bolunerek coğalırlar. Doğada iki tur bolunme vardır. Mitoz bolunme adı verilen ilk turde bir hucreden birbirinin aynısı iki hucre ortaya cıkar. Erkekte testis ve kadındaki yumurtalıklarda yer alan ureme hucreleri dışında vucuttaki tum hucreler bu mitoz bolunme ile coğalırlar ve 23 cift olmak uzere toplam 46 kromozom icerirler. Testis ve overlerde ise durum farklıdır. Burada mayoz bolunme olur ve hucrelerin genetik materyalleri ikiye ayrılır. Yani sperm ve yumurta 23 cift değil 23 tek kromozom icerir. Sperm hucresi 22 otozomal kromozomla birlikte X yada Y kromozomu icerirken, kadındaki dollenmeye hazır yumurta hucresi 22 otozomal kromozom ve bir adet X kromozomu icerir. Sonucta dollenme olup sperm ile yumurta birleştiğinde spermden gelen 23 tek kromozom ile yumurtadan gelen 23 tek kromozom birleşir ve ortaya cıkan embryoda 23 cift yani 46 kromozom olur.
Down sendromunda hucrelerde 46 değil 47 kromozom vardır ve fazla olan kromzom 21. kromzomdur. Başka bir değişle 21. kromozomdan 2 değil 3 tane vardır.
Hucre bolunmesi sırasında pekcok hata ortaya cıkabilir. Mayoz bolunme sırasında kromozom ciftleri birbirinden uzaklaşarak farklı hucrelere dağılırlar. Buna ayrılma ya da disjunction adı verilir. Bazı durumlarda bir cift kromozom ayrılmaz ve kromozom cifti beraberce bolunen hucrelerden birine gecer. Nondisjunction ya da ayrılmama adı verilen bu durum olduğunda bolunme sonrası ortaya cıkan hucrelerden birinde 22 kromozom varken diğerinde 24 kromozom bulunur. Eğer bu eksik ya da fazla sayıda kromozom taşıyan hucre dollenme olayına katılır ve normal sayıda kromozom iceren bir sperm ya da yumurta ile dollenirse sonucta ortaya cıkan embryoda normalden farklı sayıda kromozom olacaktır. Ayrılmama en sık 21. kromozomda olur. 2 tane 21. kromozom iceren 24 kromozomlu bir ureme hucresi normalde olması gerektiği gibi 1 tane 21. kromozom taşıyan bir ureme hucresi ile birleştiğinde embryoda 3 tane 21. kromozom bulunacakır. Bu durum trizomi 21 yani Down sendromudur. Down Sendromu olgularının %95'inde altta yatan neden işte bu ayrılmamadır. Tam tersi durumda hic 21. kromozom icermeyen 22 kromozomlu bir sperm ya da yumurta normal yapıda bir sperm ya da yumurta ile birleştiğinde sadece 1 adet 21. kromozomu olan toplam 45 kromozomlu bir embryo oluşur. Buna monozomi adı verilir. Monozomi varlığında gebelik genelde duşukle sonuclanır.
Ayrılmama en sık 21. kromozomda gorulmekle birlikte 13 v 18 kromozomlarda hatta cok nadir olarak diğerlerinde de gorulebilir.
Yapılan calışmalar ayrılamamaya bağlı Down sendromu olgularının %90'ında iki tane 21. kromozom taşıyan anormal hucrenin sperm değil yumurta hucresi olduğunu gostermektedir. Yumurtada meydana gelen ayrılmamanın nedeni bilinmemekle birlikte anne yaşı ile kuvvetli bir ilişkisi vardır. Genetik bilimindeki gelişmeler konuyla ilgili pekcok araştırmanın yapılmasına da olanak sağlamıştır. Halen daha ayrılmamanın nedenleri ve zamanı ile ilgili cok sayıda araştırma devam etmektedir.
Trizomi 21 olgularının %1-4'unde durum daha farklıdır. Fazla olan 21. kromozom serbest halde değil başka bir kromozoma eklenmiş halde bulunur. Bu duruma Robertsonian Translokasyon'u (yer değiştirmesi) adı verilir. Genelde 14 ve 21. kromozomlar arasında gorulur. Ondorduncu kromozomda bir kırık oluşur ve fazla olan 21. kromozom buraya yapışır. Karyotip olarak bireyde 46 kromozom olmasına karşın 14. kromozom normalden daha buyuktur. Bazen 21. kromozomun tamamı değil bir kısmı ayrışmaz ve 14. kromozoma eklenir. Bu duruma kısmı (parsiyel) trizomi 21 adı verilmektedir. Translokasyon kalıtsal olabilir bu nedenle translokasyon saptanan bireylerin anne babaları da incelenmeli, karyotip analizi yapılarak taşıyıcı olup olmadıkları belirlenmelidir.
Bir diğer Down sendromu turu de mosaisizmdir. Bu bireylerin hucre yapıları birbirinden farklıdır. Bazı hucreler normal sayıda kromozom icerirken, bazı hucrelerde trizomi 21 bulunur. Hucresel mosaisizmde aynı turdeki değişik hucrelerde farklı yapıda hucreler bulunur. Orneğin deri hucrelerinin bazısı normal bazısı anormaldir. Doku mosaisizminde ise farklı hucre gruplarının tamamı anormaldir. Orneğin kan hucrelerinin tamamı normalken, deri hucrelerinin tamamı anormaldir.
Bunlar dışında bir de dengeli translokasyon vardır. En sık gorulen dengeli translokasyon varlığında bireyin 21 numaralı kromozomlarından birisi 14 numaralı kromozomlarından birsis ile birleşir. Sonucta genetik materyal tam olmasına karşın kromozom sayısı 45'dir. Bu birey cocuk sahibi olduğunda 3 olasılık mevcuttur:
Eğer bebeğe fazladan 21. kromzomu taşıyan 14. kromozom ve normal olan 21. kromozom gecer ise bebekte diğer ebeveynden gelen 1, translokasyonlu ebeveynden gelen 1 ve hatalı 14. kromozomdan gelen 1 olmak uzere toplam 3 tane 21. kromozom bulunur ve bebekte Down sendromu gorulur.
Eğer bebeğe hatalı 14. kromozom gecer ve 21. kromozom gecmez ise bebekte diğer ebeveynden gelen 1, translokasyonlu ebeveynden gelen 0 ve hatalı 14. kromozomdan gelen 1 olmak uzere toplam 2 tane 21. kromozom bulunur. 21. kromozomlardan birisi 14. kromozom uzerinde bulunduğundan bebek ebeveynlerinden birisi gibi dengeli translokasyon taşıyıcısı olur.
Eğer bebeğe normal olan 14. kromozom ile birlikte normal olan 21. kromozm gecer ise bebekte diğer ebeveynden gelen 1, translokasyonlu ebeveynden gelen 1 olmak uzere toplam 2 tane normal 21. kromozom bulunur ve bebek tamamen normal olarak dunyaya gelir.
Fazla kromozom olursa ne olur?
Kromozomların genleri taşıdığını belirtmiştik. Genler vucudumuzun işlev gormesi icin gerekli maddelerin yapımını kontrol ederler. Bu işleve genin kendisini ifade etmesi (expression) adı verilir. Trizomi 21 varlığında ucuncu kez tekrarlanan genler, genin kendisini normalden fazla ifade etmesine yani overexpression'a ve sonucta bazı maddelerin gerektiğinden fazla uretilmesine neden olur.
Pek cok gen icin "kendini fazla ifede etme" sorun yaratmaz. Vucudun duzenleyici mekanizmaları bu fazla ifadenin ustesinden gelebilir ancak 21. kromozom ve taşıdığı genler icin durum farklıdır.
Hangi genleri taşımaktadır sorusu 21. kromozom keşfedildiği gunden beri bilim adamlarının zihnini kurcalamaktadır. Yıllardır devam eden calışmalar Down sendromunun ortaya cıkması icin 21 numaralı kromozomun tamamının değil sadece bir kısmının 3 adet bulunmasının yeterli olduğunu ortaya koymuştur. Buna Down sendromu icin kritik bolge adı verilir. Bu kritik bolge tek bir alan değildir Gercekte birbirinden ayrı noktalardaki genleri ifade eder. 21 numaralı kromozomun yaklaşık 200-250 geni taşıdığı sanılmaktadır ve taşıdığı gen sayısına gore bakıldığında insandaki en kucuk kromozomdur. Bununla birlikte sadece 20-50 genin Down sendromu gelişiminde rol aldığı tahmin edilmektedir. Bu genlerden hangisinin ne işe yaradığı ve Down sendromunda rol alıp almadığı spekulatiftir.
Yenidoğanda down sendromu tanısı nasıl konur?
Down sendromlu bebekler sanılanın aksine birbirlerine benzemezler. Tum cocuklar gibi genetik ozelliklerini aldıkları anne ve babalarına benzerler. Bununla birlikte bazı ortak ozellikleri de taşırlar. Hamilelik takipleri sırasında tanısı konulmamış down sendromlu bir bebek dunyaya geldiğinde dış goruntusunden şuphelenilerek genetik analiz yapılır ve tanıya ulaşılır.
Yenidoğan bir bebekte down sendromundan şuphelenmek icin pek cok fiziksel ozellik vardır. Ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta bu ozelliklerin hemen hepsinin daha nadir olarak tamamen normal bireylerde de gorulebileceğidir. Bu nedenle sadece fiziksel ozelliklere bakılarak tanı asla konmaz, konamaz ve konmamalıdır. Kesin tanı sadece ve sadece kromozom analizi ile konur.
Down sendromunda en sık karşılaşılan fiziksel ozellikler şunlardır:
Kaslarda gerginliğin az olması (hipotoni)
Duz ve basık bir yuz yapısı, kucuk burun
Burun kokunun basık olması
Gozun ic kenarlarında tipik gorunuşlu deri kıvrımları (epikantus)
Anormal yapılı ve duşuk yerleşimli kulak kepceleri
El ayasını ortana ikiye bolen tek bir cizgi (Simian cizgisi)
Hiperfileksibilite (eklemlerin normalden fazla miktarda acılabilmesi)
El kucuk parmağında ortadaki kemiğin olmaması
Ayak başparmağı ve ikinci parmak arasında ayrıklık
Dilin ağıza oranla cok buyuk olması
Onceden de belirttiğimiz gibi bu anomalilerin herbiri cok daha duşuk oranlarda normal bireylerde de gorulebilir. Orneğin yanda resimi gorulen Simian cizgisi Down sendromlu bireylerin yaklaşık %50'sinde bulunurken normal genetik yapıya sahip bireylerin sadece %1-2'sinde vardır. Benzer şekilde el baş parmağının geriye doğru aşırı bukulebilmesi Down sendromluların %77'sinde normal bireylerin ise %28'inde karşılaşılan bir durumdur.
Ote yandan Down sendromlu bireylerde bazı sağlık sorunlarına daha fazla rastlanır. Bireylerin yaklışık %60'ında işitme sorunları gorulur. Yuzde 40 olguda doğumsal kalp anomalileri bulunur. Sindirim sistemi ile ilgili problemler de normalden daha fazladır. Beslenme de zaman zaman problem olabilir. Ergenlik ve erişkinlik doneminde obesite gorulebilir. Tiroid fonksiyon bozukluklarına da sıkca rastlanır.
Down sendromunda gorulen zeka geriliğine bağlı olarak motor gelişimde yavaşlama nadir değildir. Bebekler akranlarından daha gec yurumeye ve konuşmaya başlarlar.
Down sendromunda yaşam beklentisi ne kadardır?
Down sendromlu bireylerde beklenen yaşam suresi normalden 10 ile 20 yıl daha azdır bununla birlikte 80 yaşına kadar hayatını devam ettirenler de vardır.
Down sendromunda cocukluk cağı losemilerine (kan kanseri) daha sık rastlanır. Kesin bir kanıt olmamakla birlikte bu bireylerde genc yaşta Alzheimer hastalığının (erken bunama) gorulme oranlarında da artış olduğu sanılmaktadır.
Down sendromlu bireylerin cocukları olur mu?
Teorik olarak down sendromlu kadınların yarısı fertil yani ureme potansiyeline sahiptir. Erkekler icin ise durum daha farklıdır. Bugune kadar down sendromlu erkeklerden olan sadece 1 gebelik olgusu bilinmektedir. Bu olguda annesi de down sendromlu olan erkeğin eşi hamile kalmış ancak hamilelik duşuk ile sonuclanmıştır.
Down sendromu tedavi edilebilir mi?
Hayır. Herhangi bir canlının genetik yapısını değiştirmek gunumuzde mumkun değildir. Bu nedenle Down sendromunun tedavisi yoktur. Ancak bu bireyler yakın ilgi ve ozel eğitim programları ile yaşamlarını rahatlıkla idame ettirebilirler pek cok aktivitede bulunabilirler. Down sendromlu bir aktorun odul aldığını hatırlatmakta fayda var.
Down sendromunun anne karnında tanısı mumkun mu?
Evet. Bu amacla uygulanan 2 tur test vardır. Tarama testleri ve tanısal testler.
Tarama testleri kesin tanı koydurmayan ancak down sendromu acısından riskli bebekleri diğerlerinden ayıran kolay ve invazif olmayan testlerdir.
Tanısal testlerin halk arasında en iyi bilineni uclu testtir. Burada anneden alınan kan orneğinde 3 ayrı maddenin miktarlarına bakılarak bir risk belirlemesi yapılır. Risk kabul edilebilir sınırların uzerine cıktığında tanısal testlere gecilir.
Bir başka tanısal test ise gebeliğin 11-14 haftalarında bebeğin ense kalınlığının olculmesidir. Kalınlığın belirli bir miktarın uzerinde olması down sendromu acısıdan oldukca onemlidir.
Guncel olan ve giderek popularite kazanan bir başka tarama testi ise ikili testtir. Uclu test gibi anne kanında bazı maddelerin miktarlarına bakılarak risk tayini yapılır.
Tarama testleri ile Down sendromlu bebeklerin %90'ına yakını saptanır ve ileri testler ile tanı doğrulanır.
Ote yandan ultrasonografi incelemeleri de Trizomi 21 acısından riskli bebekleri ayırdetmede onemli ipucları vermektedir. İncelemelerde kalp anomalisi başta olmak uzere anomali saptanan olgularda tanısal testler onerilebilir. Yine ultrason incelemelerinde bebeğin kalca ve diz eklemi arasında bulunan ve femur adı verilen kemiğin olması gerekenden kısa olması, el kucuk parmaklarında ikinci kemiğin olmaması gibi bulguar down sendromu lehine değerlendirilmelidir. Gunumuzde giderek yaygınlaşan 3 boyutlu ultrasonografi ciazları sayesinde bebeğin el ayasındaki Simian cizgisi bile gorulebilir.
Rahim ici gelişme geriliği
Beyindeki ventrikullerde genişleme
Beyinde koroid pleksus kisti
Ense kalınlığında artma
Kistik higroma
Kalp anomalileri
Barsak anomalileri
Oniki prmak barsağında tıkanıklık
Bobrek pelvisinde genişleme
Kol ve bacak kemiklerinde kısalık
El kucuk parmağında hipoplazi
İki damarlı gobek kordonu
Tanısal testler amniyosentez ve kroyon villus orneklemesidir.
Modern gebelik takibinde tarama testlerinin her hamile kadına yapılması gereklidir.
Down sendromu sadece yaşı ileri annelerin bebeklerinde mi gorulur?
Down sendromlu bebeklerin sadece yaşı ileri anne adaylarında gorulduğu inancı sık yapılan bir yanlıştır. Bu bilgi doğru olmakla birlikte eksiktir. Down sendromu gorulme riski artan anne yaşı ile birlikte yukselir. Dunyadaki tum gebeliklerin sadece %5-8'i otuzbeş yaş ustundeki kadınlarda olmasına rağmen Down sendromlu bebeklerin %20'i bu gruptan dunyaya gelir. Bu durumun doğal sonucu olarak Trizomi 21 yani Down sendromu olan bebeklerin %80'i 35 yaşından genc annlerin hamileliklerinden doğmaktadırlar. Kadın yaşı 35'e ulaştığında amniyosentez sonrası duşuk gorulme olasılığı ile bebeğin down sendromlu olma olasılığı birbirine cok yaklaşır. Amniyosentez onermek icin belirlenen 35 yaşı sınırının nedeni budur. Yaşınız kac olursa olsun hamilelik takipleriniz sırasında doktorunuzdan tarama testlerini yapmasını istemelisiniz.