Karın ağrısı yakınması ile getirilen kucuk bir kız cocuğunda yumurtalık, rahim veya vajinada kotu huylu bir tumor saptandığı soylendiğinde aile genellikle tanının doğruluğuna inanmakta gucluk ceker. Kadınlarda meme kanserlerinden sonra 2. sıklıkta gorulen genital organlarla ilgili kanserler nadir de olsa cocukluk cağında da gorulmektedir. Cocukluk cağında gorulen genital organ kanserlerinin tipleri ve biyolojik davranışları erişkinlerdekinden cok farklıdır. Pek cok cocukluk cağı kanseri gibi genital organ kanserleri de dollenmeden sonra oluşan embriyo donemindeki hucrelerden koken alır.
Yumurtalık (over) tumorleri
Her yıl her 100.000 kadından yedisinde yumurtalık tumoru gorulmektedir. Bunların %1.3’u 19 yaşın altındadır. Genel olarak kanser tanısı alan her 100 cocuktan 2-3’unde tumor yumurtalıktadır. Her yaş cocukta gorulebilse de 10-14 yaşlar arasında daha sıktır. Yumurtalıklar germinal, stromal ve epitelial olmak uzere uc tip hucreden gelişir ve bunlardan uc farklı tipte tumor meydana gelebilir. İnsandaki germinal hucreler erkek ve kadındaki yumurta hucreleri olup bunların dollenmeleri sonucu once embriyo, sonra fetus ve sonrada yeni doğan bebek meydana gelir. Germ hucrelerinin yani yumurta hucrelerinin embriodaki ilk formu olan primordial germ hucrelerinden germ hucreli tumorler gelişmektedir. Stromal hucrelerden seks kord stromal tumorler gelişir. Stromal tumorlerin en sık gorulen tipi granuloza hucreli tumorlerdir. Yumurtalığı orten epitelden ise epitelial tumorler gelişir. Kadınlarda yumurtalık tumorlerinin buyuk coğunluğu epitel hucrelerinden koken alır. Cocuklarda farklı olarak yumurtalık tumorlerinin 2/3’si germ hucre orjinlidir. Stromal ve epitelial tumorler ise nadirdir. Hacettepe Universitesi Tıp Fakultesinde yapılan bir calışmada ; 22 yıl boyunca yumurtalık tumoru tanısı almış, 0-16 yaş arasındaki 56 cocuktan sadece ikisinde granuloza hucreli tumor, birinde ise epitelial adenokarsinom tanısı konulduğu bildirilmiştir. İsrail’de yapılan bir calışmada ise 19 yaş altındaki yumurtalık tumorlu vakalarda %72’sinin germ hucreli, %25.6’sının epitelial ve %2.4’unun seks kord stromal tumorler olduğu belirlenmiştir.
Primordial germ hucreleri erişkin germ hucreleri olan erkek ve kadın yumurta hucrelerinin embriyonik donemdeki onculleridir. Primordial germ hucreleri ilk defa embriyonun oluşumunun 4. haftasında yumurta kesesinde oluşur ve 6. haftada yumurtalıkları oluşturacak olan genital katlantılara goc eder. Primordial germ hucreleri yumurta hucrelerini oluşturmanın yanısıra hem embriyodaki tum doku ve organların hucrelerine, hem de embriyo dışındaki yapılara yani yumurta kesesi ve plesantaya farklılaşma kapasitesine sahiptir. Bu farklı farklılaşma evresindeki primordial germ hucrelerinden farklı patolojik tipte germ hucreli tumorler ortaya cıkar. Embriyonal karsinomlar cok yone farklılaşma kapasitesine sahip germ hucrelerinden koken alır. Endodermal sinus tumoru ve koriyokarsinoma ekstra embriyonik farklılaşma gosteren hucrelerden kaynaklanır. Teratomlar ise doku ve organları oluşturmak uzere farklılaşan embriyonik hucrelerden oluşur. Bu nedenle de endodermal, mezodermal ve ektodermal olmak uzere tum germ tabakalarını icerir. Teratomlar en sık rastlanan germ hucreli tumorlerdir. Histopatolojik olarak matur, inmatur ve malign olarak ayrılır. Matur teratomlar iyi diferansiye, iyi huylu, multikistik kapsullu tumorlerdir. İcerisinde tam olarak farklılaşmış kıkırdak, kemik, sac, diş ve sinir elemanları bulunabilir. İmmatur elemanların coğu noroektodermal kokenlidir. Malign teratomlar matur ve immatur elemanların yanısıra en az bir kotu huylu germ hucre elemanı icerir. Disgerminoma unipotansiyel primitif germ hucrelerinin malign donuşumu ile oluşur. Cocuklardaki malign germ hucreli tumorlerin %10-15’i miks tiptedir. Yani birden fazla malign germ hucreli tumor komponent iceren tumorlerdir.
Gonadoblastoma, sıklıkla farklılaşması bozuk yapılı yumurtalıklarda gorulen bir tumordur. Bu hastalarda %30 kotu huylu tumor gelişme riski olduğundan disgenetik gonadların cıkartılması onerilmektedir. Tumor germ hucreleri ile karışık olarak stromal hucreleri de icerir. Bu tumorler en sık XY gonadal disgenezi denilen, ancak kromozom yapısı erkek (XY) olduğu halde cizgi şeklinde gelişmemiş yumurtalıkları bulunan, dış ve ic genital organları dişi ozelliğinde olan kişilerde gorulur. Hastalar ince, uzun; ergenliğe girmesine rağmen meme gelişimi ve genital bolgelerinde kıllanması olmamış, adet gormemiş genc kızlardır.
Klinik ozellikler
Cocukluk cağındaki yumurtalık tumorlerinin coğu embrionik hucrelerden koken almakla beraber en sık gorulduğu yaş 10-14 yaş arasıdır. Ceşitli calışmalarda hastaların sadece %1-5’sinin 0-5 yaş arasında olduğu bildirilmiştir. Cocuklardaki yumurtalık tumorlerinin erişkinlerden farklı klinik ve biyolojik ozellikler gosterdiği belirlenmiştir. Hastaların %80’inin ilk şikayeti karın ağrısıdır. Ağrı, bazen akut apandisiti taklit eder şekilde şiddetli olabilir. Bu durumda genellikle tumor, yumurtalığın kendi uzerinde donerek boğulmasına neden olmuştur. Bazen de tumor yırtılır ve tumor hucreleri karın boşluğuna dokulebilir. Hastaların %40-50’sinde karın şişkinliği, kitle yakınması vardır. Diğer bulgular ateş, kabızlık, amenore (adet gorememe), vajinal kanama ve sık idrara cıkmadır. Stromal tumorler ise tumor hucrelerinden salınan hormonlar nedeniyle kız cocuklarda aşırı kıllanma veya erken yaşta ergenlik belirtilerinin ortaya cıkmasına neden olurlar. Hastaların %10-20’sinde her iki yumurtalıkta tumor bulunur. Bu durumda doğurganlığın korunması icin maksimum caba harcanmalıdır. Hastaların % 30-50’sinde yumurtalık dışına yayılım vardır. Karın boşluğuna, lenf bezlerine, karaciğer, akciğer ve nadiren de kemiklere yayılım saptanabilir.
Tanı yontemleri
İlk değerlendirme icin ultrasonografi basit, ucuz ve yaygın bir teknik olarak tercih edilmelidir. Ultrasonografi ile yumurtalıklardaki kistik kitleler, solid kitlelerden ayırt edilebilir. Solid yumurtalık kitlelerinde ilk akla gelmesi gereken kotu huylu tumorler olmakla beraber bunlar matur teratomlar da olabilir. Karın tomografisi ile tumorun yerleştiği yer, boyutları, yayılımı, tumor icindeki kalsifikasyon ve yağ varlığı saptanabilir. Tomografi, tumorun tedaviye cevabını izlemek acısından da onemli bir yontemdir. Tumor akciğere, nadiren de olsa kemiklere yayılabildiğinden akciğer tomografisi, kemik sintigrafisi cekilmesi gereklidir. Malign teratom, endodermal sinus tumoru ve mikst germ hucreli tumorlerde hastanın kanında tumor hucrelerinden salınan alfa fetoprotein isimli protein, yuksek değerlerde bulunur. Bu protein normalde fetusun hucrelerinden salınır. Embrional karsinom, malign teratom, koriokarsinoma ve mikst germ hucreli tumorlerde, tumor hucrelerinden beta - insan koryonik gonodotropin (b-hCG) denen hormon salınabilir ve hastanın kanında bu hormon yuksek bulunabilir. b- hCG normalde plesanta hucrelerinden salınır, gebelik testi olarak kullanılır. Karın alt bolgesinde şişkinliği olan bir genc kızda bu testin pozitif bulunması kimi zaman yanlışlıkla bir gebeliğin soz konusu olduğunu duşundurebilir. Bu iki maddenin kanda olcumu yumurtalık tumorlerinin tanısının koyulması ve izlemi acısından da onemli belirleyicilerdir.
Evreleme
Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) klinik, cerrahi, patolojik ve karın ici sıvının hucresel ozelliklerine gore yumurtalık tumorleri icin evreleme sistemi oluşturmuştur. Bu sistem Pediatrik Onkoloji Grubu (POG) tarafından cocukluk cağı yumurtalık tumorleri icin duzenlenmiştir. Burada FİGO’nun karmaşıklığı giderilmiş, karın ici sıvıda kotu tumor hucresi varlığı (bu durumda nuksler sık olduğundan) bir ust evreye alınmış, tumor belirleyicilerinin rolu eklenmiştir.
Tedavi
Cocuklarda yumurtalık tumorlerinin tedavisinde ilk aşama cerrahidir. O yumurtalık tumorle beraber tumuyle cıkarılır. Matur teratomlarda ve erken evre disgerminomlarda genellikle ilave tedavi gerekmez. İki taraflı tumoru olan hastalarda bir yumurtalıktan sadece tumor cıkarılarak doğurganlığın korunmasına ozen gosterilir. Diğer tumorlerde ise cerrahiden sonra kemoterapi uygulanır. Kemoterapide BEP (cisplatin, etoposid, bleomisin), PVB (cisplatin,vinblastin, bleomisin), JEB (carboplatin, etoposid, bleomisin), PEI (Cisplatin, etoposid, ifosfamid) gibi platin bazlı tıbbi tedavi protokolleri uygulanmalıdır. Bu yaklaşımla tam olarak iyileşme oranları artmış olup hastaların buyuk kısmında normal menstruel siklus devam eder. Cocuk ve genc erişkinlerde radyoterapinin buyume geriliği ve infertilite gibi onemli yan etkileri olması nedeni ile tedavide radyoterapiden sakınılmaktadır. Ancak ileri evre hastalıkta ve tumoru tekrarlayan vakalarda radyoterapi uygulanmalıdır.
Rahim ve vajina tumorleri
Cocuklarda rahim ağzı ve vajina ( hazne, dolyolu ) tumorleri son derece nadirdir. Kadınlarda en sık gorulen rahim tumoru olan rahmin ic yuzundeki endometrial hucrelerden gelişen endometrium kanseri cocuklarda gorulmez. Bu organların ana yapısı kas dokusudur. Bu nedenle cocuklarda bu organlarda en sık gorulen tumorler kas hucrelerinden koken alan tumorlerdir.

Cocuklarda rahim ve vajinada en sık gorulen tumor tipi cizgili kas tumoru olan rabdomyosarkomlardır. Ancak normal olgun kas hucrelerinin kanser hucresine donuşmesiyle değil de fetusta cizgili kas dokusunu oluşturan ilkel embrionik mezenkim hucrelerinin maling donuşumu ile oluşur. On beş yaş altında her 10 milyon cocuktan 5’inde gental uriner sistem rabdomyosarkomu tanısı konulmaktadır. Ancak bunların buyuk kısmı idar kesesinden (mesane) koken alır. Vajina (hazne) ve rahim rabdomyosarkomu tum rabdomyosarkom vakalarının yuzde 2’sini oluşturur. Vajinal rabdomyosarkom genellikle iki yaş altındaki cocuklarda gorulur. Vajinanın on duvarından gelişir ve botroid tip denilen uzum salkımı şeklinde bir yapı gosterir. Bu kitle vajinadan dışarı sarkabilir ve bazende kitleden parcalar kopup cocuğun kilotuna duşebilir. Hastalar kanlı akıntı, karın şişkinliği, idrar yollarında tıkanma ve idrar yapamama şikayetleri ile başvurabilirler. Rahim rabdomyosarkomları daha buyuk kız cocuklarında gorulur. Başvuru yakınması genellikle alt karın bolgesinde şişlik / kitledir. Vajina tumorlerinde kemoterapi ile kitle kucultuldukten sonra cerrahi uygulanır. Boylece mumkun olduğunca kısıtlı cerrahi uygulanarak ilerde cinsel fonksiyonların korunması hedeflenir. Ancak tedaviye direncli ve tumoru tekrarlayan vakalarda geniş cerrahi uygulamalar gerekebilir. Rahim rabdomyosarkomları sıklıkla karın ici lenf bezlerine yayılır ve gidiş daha da kotudur. Bu nedenle rahim tumuyle cıkarıldıktan sonra kemoterapi uygulanması onerilmektedir. Kemoterapide VAC (vincristin, actinomisin-D , ifosfamid), VIE (vincristin, ifosfamid, etoposid) protokolleri kullanılmaktadır. Genital rabdomyosarkomlar da ileri evre (grup II ve III) hastalık icin ilave olarak radyoterapi uygulanması onerilmektedir.

Bir duz kas tumoru olan ve aslında erişkinlerde de sık gorulmeyen leyomyosarkomlar cocukluk cağında son derece nadir tumorlerdir. Cocukluk cağındaki yumuşak doku tumorlerinin yalnızca yuzde 1.9’unu oluşturur. Genellikle gastrointestinal sistemde (yemek borusu, mide vb...) gorulur. Rahim ve vajinadan koken alan vakalar nadirende olsa bildirilmiştir. AİDS’li cocuklarda leyomyosarkom gorulme olasılığı artmıştır. Renal transplantasyon yapılmış ve immun sistem baskılayıcı ilac kullanan cocuklarda da leyomyosarkom bildirilmiştir. Tedavide cerrahiyi takiben kemoterapi ve radyoterapi birlikte kullanılır.

Op. Dr. Ozgur Leylek