Şizofreni, gecen yuzyıldan beri ruh hekimliğiniğ en cok uğraştıran, fakat bugun bile ceşitli yonleri tam acıklanmamış bir ruhsal bozukluktur.19. yuzyıldan kalma bir etki ile halk arasında korku uyandıran ve “erken bunama” diye bilinen bu hastalık; genc yaşta başlayan, insan arası ilişkilerden ve gerceklerden uzaklaşarak, kendine ozgu bir ice kapanım dunyasında yaşadığı;duyuş,duşunuş ve davranışlarda onemli bozuklukların gorulduğu bir psikozdur.


TARİHCE

Eski cağ Sanskrit yazılarında ve Hipokrat okuluna bağlı eski Yunan hekimlerinin yazılarında şizofrenik turde ruh hastalığının tanımlandığı bildirilmektedir.Orta Cağ Avrupasında şeytana tutulmuş diye bilinen ruh hastalarının onemli bir bolumukuşkusuz şizofreniklerdir. 17. Yuzyılda Willis’in, 18. Yuzyılda Pinel’in bu hastalığı az cok tanıdıklarına ilişkin belirtiler vardır. 18. Yuzyıl başında İngiltere’de John Haslam ve George Man’ın genclik cağında başlayan ice kapanma ve duşunce bozukluğu ile belirli olarak tanımladıkları ve bir ad veremedikleri bozukluğun şizofreni olduğu duşunulebilir.
“Demence precoce” (erken bunama) deyimini ilk olarak Morel 1860’da kullandı.1871’de Hecker “hebefreni”yi ve 1874’de Kahbaum “katatoni”yi tanımladıktan sonra, 1896’da tanınmış Alman ruh hekimi Kraepelin bu iki hastalık tipine paranoid ve basit tipleri de ekleyerek,hepsini “dementia praecox” tanısı altında topladı.Bu deyime gore hastalıkta “erken başlama” ve “bunama” olması olması gerekiyordu.

1911’de yayınladığı “Dementia Praecox veya Şizofreniler Grubu” adlı kitabı ile yeni bir cığır acmış olan İsvicreli Eugen Bleuler, Kraepelin’in sandığı gibi hastalığın erken yaşlarda başlamasının ve bunama ile sonuclanmasının zorunlu olmadığını gosterdi.Bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmaya (schisme) onem vererek “schizophrenia”, yani zihin bolunmesi,yarılması adını onerdi ve zamanla bu terim tutundu.Artık zamanımızda dementia praecox (erken bunama) deyimi hemen hemen bırakılmıştır.





SIKLIK VE YAYGINLIK


Şizofreni her turlu toplumda en sık gorulen ruhsal bozukluklardanır.Sıklık uzerine yapılan bircok araştırma sonucları binde 0.4-0.7 arasında değişmektedir.15 yaşın uzerinde nufus icin sıklık binde 0.30-1.20 arasında bildirilmiştir.Avrupa’da ve A.B.D.’de ortalama sıklık oranı binde 0.85 olarak kabul edilmektedir.Yaşam boyu hastalanma riski,yani 15-45 yaş arasındaki nufusta şizofreni olasılığı %1 dolayındadır.

Yaygınlık oranları da ulkeden ulkeye,araştırmadan araştırmaya buyuk ayrımlar gostermektedir.A.B.D.’de yapılan son araştırmaya gore yaşam boyu yaygınlık oranı %0.6-1.9 arasında, İrlanda’da ortalama binde 3.3, Finlandiya’da binde 13, İsvec’te binde 17 olarak bildirilmiştir. [Linkleri Gorebilmek İcin Uye Olmanız Gerekmektedir.Lutfen Buraya TIKLAYARAK Uye Olunuz.]

Dunya Sağlık Orgutu verilerine gore Avrupa ve Asya’da sıklık oranı binde 0.85’tir.Butun dunyada yılda 1.5 - 3 milyon şizofreniğin bulunduğu bildirilmektedir.

Şizofreni her toplumda ve her turlu sosyo-ekonomik ortamda gorulmektedir.Sosyo-ekonomik yonden duşukluk ya da duzensizlik gosteren kesimlerde daha sık gorulduğune ilişkin bulgular vardır.

Kadın-erkek arasında sıklık bakımından onemli fark gorulmemektedir.Ancak, kadınlarda başlangıc yaşı daha gec olmakta ve genellikle erkeklere gore tedaviye daha iyi cevap vermektedir. (3, 4, 5, 6)


BAŞLANGIC YAŞI

Hastalığın genellikle geclik cağında başladığı bir gercektir.Erkek hastaların %16.6’sında, kadın hastaların %47’sinde hastalık belirtileri 25 yaşına dek ortaya cıkmış olmaktadır.Erkeklerde hastalık kadınlara gore daha erken yaşlarda başladığı gibi,hastalığın kotu gidişi ve beyin anormalliklerinin bulunuşu erkekler de daha fazla gorulmektedir.


ETİYOLOJİ

Şizofreninin etiyolojisi henuz aydınlanmamıştır.Etiyoloji uzerindeki goruşler “organik” ve “psikososyal” olmak uzere iki ana kumede toplanmışsa da genellikle her iki goruşteki etkenlerin bir rada ele alınması gerektiği kabul edilmektedir.Bircok turde şizofreni vardır.Boyle bir hastalıkta cok değişik oluş nedenlerinin de bulunması doğaldır.



Yapılan kalıtım araştırmalarından cıkan sonuclar şoyle ozetlenebilir:

a) Oz ana-babası şizofrenik olan ve başka bir aile tarafından yetiştirilmiş kişilerde şizofreni riski oz ana-babası şizofrenik olmayanlara oranla daha yuksektir.
b) Cocukluklarında evlat edinilmiş olan şizofreniklerin oz ana-babalarında ve birinci derecede akrabalarında şizofreni riski daha yuksektir.
c) Oz ana-babası şizofrenik değilse, ancak kendisini evlat edinmiş olan ana-babada şizofreni varsa, bu kişilerde şizofreni riski şizofrenik olmayan ailelerde yetişenlere gore daha yuksek değildir.
d) Şizofreniye kalıtımsal yatkınlık bulunmadığı taktirde cocuğu yetiştiren ailenin şizofreni acısında riski yukseltmediği anlaşılmaktadır.
e) Aile ortamı cok bozuk değilse şizofreniye yatkınlık olsa bile risk goreceli olarak duşuktur.Fakat hem yatkınlığın hem aile ortamında ağır bozukluğun bulunuşu riski yukseltmektedir.

Şizofrenide kalıtımın onemli rolu gosterilmiş olmakla birlikte, kalıtım-dışı etkenlerin de cok onemli olabileceği anlaşılmıştır.Nitekim, şizofrenik hastaların coğunun ana-babası şizofrenik değildir.Tek yumurta ikizlerinde bile %40-50 eş hastalanmama oranı vardır.Gene de bir risk faktoru olarak kalıtımın yeri artık kesinleşmiştir.

Psikanalitik kurama gore, normal gelişmede ilk cocukluk donemlerinde cinsel enerjinin dinamik belirtisi olan libido cocuğun kendi benliğinde ve bedeninde tutulmaktadır.Cocuk buyudukce ve cevreyle ilişkileri arttıkca libido cevredeki nesnelere yatırılır ve boylece gercek nesne ilişkileri gelişir.Fakat her zaman icin kişi kendisini de sever.Ancak bu, nesne ilişkilerinin gelişmesine engel değildir. Şizofrenide ise nesne libidosu geri bedene, benliğe cekilir ve boylece kişinin dış dunyayla ilişkileri azalır.Hasta ileri derecede narsistik duruma girer.Bu gerileme durumu cocukluktan başlayarak temel guven duygusunun sağlanamaması, surekli duş kırıklıkları ve kişiler arası ilişkilerin bozukluğu yuzunden olabilir.Boyle bir zeminde cevre ilişkilerinde kucuk buyuk incinmeler, bu gerileme eğilimini kamcılar.Buna gore ice kapanım ve başka belirtiler bir ceşit savunma ve uyum bicimidir.


BAŞLANGIC

Şizofreni genellikle 15-40 yaş sınırları arasında, coğunlukla 18-25 yaşlarında her ceşit psikolojik stresle başlayabilir.Kişinin benliğinde darbeler, delikanlılık cağında durtulerin aşırı şiddet kazanması, cinsel ya da saldırgan durtulere karşı denetim zayıflığı gibi durumlara psikozun başlamasında once sık rastlanır.

Enfeksiyonların ve lohusalığın şizofrenide kamcılayıcı etken olup olmadığı kesinlikle belirlenmemiştir.Lohusalık psikozlarının %37’si şizofreni kabul edilirse de doğrudan lohusalığın etkisi henuz aydınlatılmamıştır.

İlk nobetlerin %50’sinde hic bir kamcılayıcı etken bulunmayabilir, yani psikoza geciş yavaş yavaş olabilir.

Tipik bir başlangıc bicimi yoktur.Belirtiler kısa bir zaman icinde gelişebileceği gibi cok sinsi ve yavaş olarak da gelişebilir.Bu yuzden belirtileri farkedilmeyen hasta uzun sure hekime getirilmez.Ruhsal bozukluk ceşitli obsesyonlar,metafizik, dinsel uğraşlar, korkular veya genel yorgunluk, halsizlik gibi şikayetlerle başlayabilir.Bazen de bir depresyon ya da ileri derecede taşkınlık(mani) gibi ortaya cıkabilir.Sık gorulen başlama bicimi ilgi azalması, kendi bedeni, kendi duşunceleri ile aşırı uğraşma, zamanın akışına aldırmazlık gibi belirtilerle olur.Bazı akut tiplerde algı bozuklukları, duşuncede dağınıklık ve bulanıklıkla başlama olabilir.


HASTALIK ONCESİ KİŞİLİK VE UYUM

Şizofrenik hastalar hastalık oncesinde genellikle ice donuk, sessiz, arkadaşı az, yalnızlığı yeğleyen, garip, ilgileri sınırlı ve guvensiz kişilerdir.



KLİNİK BELİRTİLER VE BULGULAR

1. Genel gorunum ve dışa vuran davranış :

Şizofreni tipik bir genel gorunum tanımlamaz.Hastaların coğunda belirgin vurdumduymazlık, ilgisizlik, donukluk ve cekingen gorunum vardır.Uzun sure hasta olanlarda bakımsız, dağınık genel gorunum ve temizlenmeme belirtileri olabilir.Coğu hastada hareket bozuklukları dikkati ceker.

2. Konuşma ve ilişki kurma :

Konuşmada duzensizlik, dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, fakirleşme, abuk sabukluk, kalıplaşmış yinlemeler, konuşma yankılaması, cocuksuluk, cok konuşma, hic konuşmama gibi cok değişik belirtiler olabilir.Hasta sorulara yandan ve uygunsuz yanıtlar verebilir.Ses tonu genellikle tekduzedir ve duygulanımı belli etmez.

Hastanın ilgi ve dikkatinde azalma ve konuşma bozuklukları nedeniyle ilişki kurmak genellikle cok zordur.Hastanın ayrı bir dunyada olduğunu,onu tam anlayamadığımızı, ilişki kurmakta gucluk cektiğimizi farkederiz.

3. Duygulanım :

Şizofrenide klasik olarak bir duygu azalmasından soz edilir.Olaylara duygulanım tepkisi ya az ya da hic yoktur.Hastaların soğuk, ilişki kurulması guc olduğu sıklıkla gorulur.Ancak, butun bu belirtiler hastaların duygusuz olduklarını, acı cekmediklerini, sıkıntılarının olmadığını gostermez.Bircok şizofrenikte başlangıc donemlerinde aşırı bunaltı gorulur.Kimi hastalarda paniğe benzer bir sıkıntılı durum vardır.Kimi vakalarda da acayip, yersiz, anlamsız gibi gorunen gulmeler, ağlamalar, taşkınlıklar gorulur.





4. Bilişsel Yetiler :

Bilinc acık, bellek genellikle yerindedir.Zeka genellikle gerileme gostermez.Ancak ağır yıkım gosteren suregen hastalarda zekada gerileme izlenimi edinilebilir; bellek bozukluğu belirtileri olabilir.Fakat bu bulgular genellikle hastanın ili azlığına ve dikkat dağınıklığına bağlıdır.Gercek bunama bulgusu yoktur.

Şizofrenide onemli algı bozuklukları olur.Dikkat cabuk dağılır.Cevredekilere algı azalır ve bu nedenle algılama azalmış gibidir.Bazen de algı artması ve keskin algılama olur.Hallusinasyonlar ve illuzyonlar gorulebilir.Orneğin; sesler işitmek, hayaller gormek gibi.Şizofrenide en cok işitme hallusinasyonları olur.Bunlar genellikle olumsuz sozler, kufurler, yon verici komutlar, yaptığı eylemleri tanımlayıcı seslerdir.Her şizofren hallusinasyonlarına gore hareket etmez.Fakat seslerle, goruntulerle ilgilenir ve onlara yanıt vererek kendi kendine konuşuyor gibi gorunebilir.



5. Duşunce :

Şizofreniklerde duşunceyi oluşturan sozcukler, semboller arasındaki mantıksal zincir kopar ya da bozulur.Duşuncede zaman zaman durmlar, bir duşunceden ilgisi olmayan bir başkasına kaymalar, sapmalar; duşuncelerin cok yoğun olarak zihne uşuşmesi ile oluşan duşunce basıncı ve sıkışması, duşuncenin dağılması, parcalanması olur.Hasta bazen birkac sozcukten parcalar ya da birkac kavram bir araya getirerek yeni sozcukler, kavramlar turetir.Ağır vakalarda konuşma karmakarışık, anlamsız gibi gorunen bir “sozcuk salatası” haline gelebilir.Birbirine karşıt duygu ve duşunceler yan yana durabilir.Duşunce cocuklaşır.Ancak şizofrenik duşunce tumuyle parcalanmış, anlaşılmaz ve sacma değildir.Dikkatli izlenirse ve ilgilenilirse coğu kez hastanın duşunce ve davranışlarında anlamlı bağlantılar bulunabilir.


6. Hareket :

Genel davranış ve harekette en sık ve onemli belirti ağır ilgisizlik, eylem, azlığı ve toplumdan cekilmedir.

Şizofrenide hareket bozuklukları cok ceşitlidir.Ağır bir durgunluk ve ilgisizlikten aşırı kamcılanma ve taşkınlık durumuna kadar değişik derecelerde niteliksel hareket bozukulukları da gorulebilir.Garip yuz, goz hareketleri, kalıplaşmış, yineleyici el, kol, beden hareketleri, ikide bir pencereye, kapıya gidip gelme, tike benzer hareketler olabilir.Bazen cılgınca taşkınlık ve saldırganlık gorulebilir.Bazen de belli bir durumda donmuş gibi kalabilir.Donakalım durumunda bir hasta birden atak ve taşkın davranışlar gosterebilir.Kimi hastalar dış gorunuşlerine bakmazlar, dağınık ve pis olabilirler.




7. Fizik ve fizyolojik belirtiler:

Başka bir hastalık yoksa fizik muayene bulguları normaldir.Bazı hastalarda aşırı yeme, kilo alma, bazılarında yememe, zayıflama olabilir.Şizofreniklerde uyku ve uyku-uyanıklık duzeni cok bozulabilir.Aşırı uyuma, ağır uykusuzluk, gunduz uyuyup gece uyumama gibi durumlar bazen alışkanlık derecesinde olabilir.Hasta ilac tedavisinde ise, ilacların yan etkilerine bağlı olarak şişmanlama, hareketlerde yavaşlık, uykululuk gibi belirtiler sık gorulur.


Ozetle şizofrenide sık gorulen belirtiler şunlardır:

a) Konuşmada duzensizlik, aşırı konuşmadan hic konuşmamaya varan değişiklikler
b) Duygulanımda uygunsuzluk, taşkınlıklar, cocuksuluk
c) Bilinc acık iken hallusinasyon ve illuzyonlar
d) Duşuncede kopukluklar, kaymalar, mantıksal zincirin bozulması, duşunce dağılması, anlaşılması guc bağlantılar, cağrışımlar
e) Duşunce iceriğinde acayip, gerceklikten cok uzak, tutarsız sanrılar
f) Duşunce okunması, sokulması, yankılanması, yayınlanması
g) Duşuncelerin ve davranışların dışardan gizli bir yolla etlikenmesi
h) Hareketlerde acayip yinelemeler, donakalım durgunluğu ya da taşkınlığı
i) Aşırı ice kapanma, toplumdan cekilme
j) İlgi ve dikkat azalması
k) Duygulanımda azalma, vurdumduymazlık
l) Konuşmada, duşuncede fakirleşme
m) İstek ve irade azalması
n) Kendine bakma ve sorumluluk almada azalma
o) Hareket ve eylemde azalma, yavaşlama



GİDİŞ VE SONLANIŞ

Şizofreni sinsi ve yavaş başlayıp yıllarca boyle surup giderken aktif hastalık nobetleri ortaya cıkabilir.Bu nobetler kendiliğinden ya da tedaviyle yatışır.Kimilerinde delikanlılık veya genclik cağında oldukca kısa surede ortaya cıkar ve bu haftalarca, aylarca surebilir.Bu epizod duzeldikten sonra uzun sure iyi uyum donemi olabilir ya da durum giderek negatif belirtilerin baskın olduğu kronik şizofreniye donuşebilir.Kimilerinde aktif belirtiler yıllarca surebilir.Kimilerinde de iyileşmeler, yinelemeler ile hastalık yıllarca surebilir.Kimi hastalar ise az cok, hatta tamamiyle iyileşebilirler.Hastaneye yatarak tedavi gormuş hastaların, surekli ilac kullanmış olsalar bile, yaklaşık %35-40’ı ilk yıl icinde ikinci kez nobet gecirirler.Nobet sayısı arttıkca kronikleşme olasılığı da artar. (7, 8, 9, 10)





Hastalığın gidişi ve sonlanışını onceden kestirmek hemen hemen olanaksızdır.Yıllarca ağır şizofrenik bozukluk gosterenler arasında normale yakın sosyal ve iş uyumu yapablecek denli iyileşenler az değildir.İzleme calışmaları şizofreniklerin en az %30-40’ının orta ve iyi derecede duzeldiklerini, aile, iş ve sosyal uyum yapabildiklerini gostermektedir. (11, 12, 13)






ŞİZOFRENİ TEDAVİSİ

Nedenleri, yapısı, tanı olcutleri, sınıflandırılması tam olarak aydınlatılmamış olan bu hastalığın tedavisi uzerinde goruşler oldukca değişiktir ve coğu kez bu değişiklikler hekimin ya da sağlık kurumunun genel yonelimine bağlıdır.

Gunumuzde genellikle kabul edilen temel ilkeler şoyle ozetlenebilir:

1. Şizofreninin kolay ve tek bicim bir tedavisi yoktur.Cok yanlı bir yaklaşımın ve her şizofrenik hastanın ayrı ozellikler taşıyabileceğinin bilinmesi zorunludur.
2. Hastaya ve aileye ciddi bir ruhsal bunalımın soz konusu olduğu acıklanmalıdır.Akut ve yeni başlamış olgularda hastanın ve ailenin eğitime ve işe donme, evlenme vb. gibi beklentilerini ertelemeleri ya da bırakmaları icin oneriler, acıklamalar yapılır.
3. Akut vakaların hastaneye yatırılarak incelenmesi ve tedavi gormesi doğru olabilir.Ancak ayaktan izlenerek iyi sonuclar alınabilen akut vakaların olabileceği de goz onunde tutulmalıdır.
4. Akut donem yatıştıktan sonra şizofreniğin tedavisine son verilmemelidir.İlaclar, ruhsal tedavi ve rehabilitasyon yontemleri ile hastanın yıllarca izlenmesi gerekir.
5. Şizofreni tedavisinde hekimin sabırlı, sebatlı ve umutlu olması gerekir.
6. Hastaların butun başka hastalıklarda olduğu gibi hekim hekim dolaştırılmasında buyuk sakıncalar bulunmaktadır.Hastanın guvenebileceği, saygı ve bağlılık duyduğu bir hekimin değiştirilmesi cok yıkıcı olabilir.Sureklilik ve guven sağlayıcı bir ortam olmaksızın şizofreni tedavisi olamaz.
7. Kronikleşmiş, iyileşmeyen şizofreniklerin “depo hastanelere” yığılması cok sakıncalıdır.Bu hastalar icin daha cok kendi toplumsal, ailesel cevresine yakın bir ortamda, insanlıktan toplumdan uzaklaştırılmamış, işe, calışmaya, saygınca yaşamaya yonelik bakım yurtları vb. duşunulmelidir.








Şizofrenik kişi kendi benliğine ve cevresine guvenini ağır derecede yitirmiştir.Ona gore insan ilişkileri duş kırıklıkları, aldatılmalar, oyuna getirilmeler gibi kaygılarla doludur.Bu nedenle insan ilişkilerinden korkar ve kacar, kendine ozgu dunyasına kapanır.Ama bir yandan da insan ilişkilerine gereksinimi vardır.Bu “gereksinim-korku ikilemi” icinde hasta, kişiler arası ilişkilerini duzenleyemez, geliştiremez.İlişki kurmak istedikce korkuları artar; korkuları arttıkca ilişki kurmak gucleşir.Bu durumda guven sağlayıcı, surekli bir ilişki gerekmektedir.Hastaya karşı durust, acık sozlu, ilgili, onu anlamaya calışan, kısa surede sonuc alınamayınca hastayı bırakmayan, reddetmeyen, sebatlı bir terapist başarılı olabilir.Boyle bir terapist, şizofreniğin dunyasının da bir anlamı olabileceğine inanır, onun kişiliğine saygı duyar.

Şizofrenide hastanın bireysel durumuna gore ayarlanmış destekleyici, rehberlik yapıcı ve acıklayıcı ve her şeyden cok uzun sureli ilişkinin oluşmasını sağlayan bir psikoterapi sureci duşunulmelidir.


Tedaviyi reddeden hasta :

Şizofreniklerin bir bolumu hastalığı kabul etmezler vehekime, hastaneye gitmeye karşı buyuk direnc gosterirler.Tedaviyi kabul etmeyen kronik şizofrenik hasta butun bir aileyi perişan edebilir.Bu nedenle hekimin aileyi de ele alması, onlarla goruşmesi, onlara destek olması, gerekli acıklama ve uyarıları yapması, aileyi dinlemesi zorunludur.