Evli ciftlerin 1 yıl korunmasız ve duzenli birlikteliklerine rağmen gebelik elde edememelerine infertilite ( kısırlık ) denir. Hic gebelik oluşmamışsa bu cift primer infertil olarak tanımlanır. Evli ciftlerin 1 yıl icinde %80-85 inde gebelik olur. Olmazsa olası bir kısırlık varsayılır. Kısırlık problemli ciftlerin yaklaşık % 5 inde erkek sebebli, % 5 inde kadın sebebli ve yaklaşık % 5 inde ise hem erkek hem kadın sebebli infertilite vardır. İnfertilite araştırmasında cifti birlikte değerlendirmek gereklidir.
Bu konuda erkek sebepli infertilite anlatılacaktır.
ERKEK UREME FİZYOLOJİSİ
BEYİN-TESTİS HORMONAL İLİŞKİ
Beyinde hipofiz denilen bir bezden LH ile FSH isimli ureme ile ilgili iki hormon salgılanır. Bunlar yumurtadaki Leydig ve Sertoli hucrelerindeki ozel alıcılara bağlanır.
TESTİS
Testislerde LH ye bağlı testosteron sekresyonu yapan leydig hucreleri vardır. Testosteron plazmada sabah erken pik yapar ve akşam uzeri de en duşuk duzeye iner. Normalde Testosteronun %2 si serbest, %44 u testosteron-estrogen bağlayıcı globulin TeBG ye bağlı, %54 u albumin ve diğer proteinlere bağlıdır. Spermatogenezin başlaması icin FSH ve LH gerekli, surdurulmesi icinse testosteron yeterlidir.
Testis hacminin %85-90 ını germ hucreleriyle bunları destekleyen sertoli hucreleri oluşturur. Sertoli hucrelerinin birbirlerine sıkı bağları vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı reaksiyon oluşturmamaları icin bu bariyer onemlidir.
Germinal yada spermatojenik hucrelerinin urettiği spermler 13 değişik aşama gosterir ve germ hc lumene doğru gozlenir. Erken spermatogonyumdan olgun spermatozoa aşamasına dek uzun bir sure gecer. Bu yaklaşık 74 gun surer.
SPERMİN OLGUNLAŞMASI VE DEPOLANMASI
Spermler testiste iken henuz ovumu dolluyebilecek olgunluğa gelmemiştir. Epididimden gecerken hareket ve dolluyebilme yeteneği kazanır sperm taşıyan tupler icinde ilerlerler. Bu tupler 30-35 cm lik borulardır. Daha sonra seminal kese sıvısı spermlere eklenir. Bu sıvı meni hacminin %65 ini oluşturur.
Kadının hamile kalabileceği yumurtlama doneminde servikal mukus incelir ve akışkanlaşır, boylece spermlerin uterusa gecişi kolaylaştığı gibi vaginal asiditeden de korunur. Vajen icine atılan sperm rahime oradan da tuplere gecer ve ovuma yaklaşan sperm hareketlenir ovumun dış tabakalarını gecip dolleme işlemini gercekleştirir.
İNFERTİLİTE NEDENLERİ
İzole Gonadotropin yetmezliği (Kallman sendromu)
İzole LH yetmezliği (Fertil Onuk)
izole FSH yetmezliği
Konjenital hipogonadotropik hastalık
Pituiter yetersizlik (tumorler,infiltratif olay, ameliyat, radyasyon)
Hiperprolaktinemi
Hemokromatosis
Eksojen hormonlar (androjen- estrojen, glukokortikoid fazla verilmesi, hipo-hipertiroidi )
Klinefelter Sendr,XX hst , XYY sendromu
Noonan Sendr (erkek Turner sendromu)
Myotonik distrofi
Bilateral anorşi
Sertoli cell only sendromu (germ hc aplazisi)
Gonadotoksinler (ilac,radyasyon)
Orşiepididimit
Travma
Bobrek yetmezliği,
Karaciğer hastalığı,
Sickle Cell anemi,
Androjen sentez veya etki bozukluğu
Kriptorşizm
Varikosel
Sperm transport Hastalığı
Sperm motilite ve fonks bzk
Konjenital sperm kuyruk defekti
Maturasyon defekti
İmmunolojik hastalık
İnfeksiyon
SEMEN ANALİZİ
Semen analizi hormonal, spermatogenetik ve tup sisteminin durumu hakkında oldukca bilgilendirici bir incelemedir. 3 kez 15-20 gun ara ile yapılan analizle olgu yuksek doğrulukta değerlendirmektedir. Semen 3-4 gunluk ejakulasyon yasağından sonra verilmelidir. Kullanılan kaplar spermleri zedeleyecek maddeler bulundurmamalıdır.
Sperm motilitesi en temel kalite gostergesidir. 20 milyon/cc normalin alt sınırı sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya gore hareketli oranına ve ileri hızlı hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal hızlı hareket 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin iyi kalitede hareketli olması gerekir. Başbaşa kuyruk kuyruğa aglutinasyonlar gorulmesi infeksiyon ya da immun olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında normal gorunum alt sınırdır. İmmatur, amorf ve baş şekil bozuklukları varikoseli duşundurur. Azoospermi, duşuk hacim varsa fruktoz bakılmalı, tup tıkanıklığı acısından incelenmelidir .
HORMONAL DEĞERLENDİRME
İnfertil olguların coğu hormonal bakımdan normaldir. Rutin değerlendirmede sperm sayısı cok duşuk değilse ve klinik olarak endokrinopati duşunulmedikce hormonal incelemeye gerek kalmaz. Anca hotrmonal bir bozukluk duşunuluyorsa kontrole FSH ve testosteron duzeyi olculerek başlanabilir. Duşuk testosteron hipogonadizmin gostergesidir. Yuksek FSH duzeyi germinal epitel harabiyetini gosterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH normal iken azoospermi veya ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yuksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gosterir biopsi gereksizdir.
İMMUNOLOJİK İNCELEME
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite şansını azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan ciftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan gecişi olumsuz etkiler).
BAKTERİYOLOJİK İNCELEME
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kultur gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz etkisi tartışmalıdır.
Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep sao,ptanıp sebebe yonelik cerrahi veya tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte değerlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin iyileştirilmesi ve yardımci ureme yontemlerinden biri ( aşılama, tup bebek işlemi gibi ) denenenebilir.
VARİKOSEL
(Erkek infertilitesinin en sık sebebi)
Varikosel nedir?
Varikosel, skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yumurtalıkların etrafında oluşan varisli damarlardır. Varikosel sol tarafta daha sık gorulur. Erkeklerin %10 unda gorulen bu durum genellikle herhangi bir şikayete yol acmaz.
Varikosel yumurtalıkların muayene edilmesi ve ultrasonografik inceleme ile tespit edilir. Varikoseli olan erkeklerde kan akımının yavaşlaması ve geri akımına bağlı infertiliteye neden olabilir.
Varikosel nicin kısırlığa neden olur?
Genişlemiş damarlar testisler tarafından kullanılmış venoz kanı taşıyamazlar. Akımda durgunluğa ve hatta geri akıma neden olurlar. Bu nedenle sperm parametreleri etkilenir ve kısırlıga neden olur.
Erkek infertilitesinin tedavi ile en iyi duzeltilebilen sebebidir. Tedavi oldukca yuz guldurucudur.
Ameliyatta yandaki resimde gorulen genişlemiş ve fonksiyonlarını kaybetmiş toplar damarlar iptal edilir.
Varikosel icin cerrahi girişim gerekir mi?
Varikosel cerrahisinde genişlemiş venler bağlanarak tedavi edilir. Cerrahi tedavi ile sperm sayısı ve hareketlilik arttırılabilir. Varikosel infertiliteye neden olmuşsa veya ağrıya neden olmuşsa cerrahi girişim onerilir.
Erkek İnfertilitesi Hakkında sıkca sorulan sorular:
Erkek infertilitesinin nedenleri nelerdir?
Sperm sayısı, hareketliliği ve normal yapıdaki sperm oranında azalma, menide hic sperm olmaması ve antisperm antikorlarının varlığı infertiliteye yol acar. Ayrıca meninin vajinaya ulaşmasını engelleyen anatomik bozukluklar ve cinsel fonksiyon bozuklukları da cocuk sahibi olmayı engeller.
Azoospermi nedir?
Menide hic spermin olmadığı durumlara azoospermi denir. Azoospermi sperm kanallarının tıkalı olduğu, testislerde sperm uretiminin cok az olduğu veya hic sperm uretiminin olmadığı durumlarda gorulur. Erkek infertilitesi nedeni ile başvuran hastaların %5’inde sperm uretimi hic yoktur. Bu durum beyindeki bezlerden hormon uretilmediğinde veya yumurtalıkların bu hormonlara cevap veremediği durumlarda gorulur. Yumurtalıkların hormonlara cevap vermediği testikuler yetmezlik olarak adlandırılan bu durum genetik bozukluklara, inmemiş testislere, testislerdeki yaralanmalara ve kabakulak gibi enfeksiyonlara bağlı olabilir. Sperm kanallarındaki tıkanıklık ise doğuştan olabilir veya sonradan yaralanmalara ve enfeksiyonlara bağlı olarak gelişebilir. Erkeklerin %1’inde meniyi pompalayan kaslar duzenli calışmaz ve meni mesaneye geri kacar, retograd ejakulasyon (geri boşalma) olarak adlandırılan bu duruma bazı ilaclar, sinirlerdeki hasar, şeker hastalığı, yuksek tansiyon ve cerrahi girişimler yol acabilir.
Azoosperminin tedavisi mumkun mudur?
Azoospermi nedenine bağlı olarak tedavi edilebilir. Hic sperm uretiminin olmadığı durumların tedavisi mumkun değildir. Bu durumda FSH duzeyi cok yuksek, testisler sert ve kucuktur. Gunumuzde kullanılan gelişmiş yontemler sayesinde testislerde sperm uretimi cok az olan veya testislerin sadece belli bolgelerinde sperm uretimi olan erkekler testis biyopsisi ile elde edilen parcalardan ayrıştırılan sperm hucreleri kullanılarak cocuk sahibi olabilmektedir.
Beyinde hormon uretiminin eksik olduğu vakalar hormon ilacları kullanılarak tedavi edilebilir. Kanallardaki tıkanıklıklar cerrahi olarak giderilir, cerrahi ile giderilemeyen vakalarda ise yumurtalıklardan biyopsi ile elde edilen parcalardan spermler ayrıştırılarak mikroenjeksiyon yontemi uygulanır. Bu hastaların bircoğu mikroenjeksiyon yontemi ile sağlıklı cocuk sahibi olabilmektedir. Geri boşalma yakınması olan erkeklerde ise idrardan elde edilen spermler ayrıştırılarak aşılama yapılabilir.
Sperm sayısı az olan erkeklerin dış gorunumunde bir farklılık var mıdır?
Kesinlikle hayır, sperm sayısı ile erkeklerin dış gorunumunun ilişkisi yoktur. Erkek karakteristikleri cok gelişmiş bazı erkeklerde hic sperm olmayabileceği gibi erkek karakteristikleri hic gelişmemiş bazı erkeklerde sperm sayısı normaldir.
İnmemiş testisler infertilite ye neden olur mu?
Evet, bu durum cocuk altı yaşına gelmeden once duzeltilirse vereceği zarar daha az olur. Testislerinin sadece bir tanesinin inmemiş olması sperm sayısının normalden az olmasına yol acar.
Cok fazla masturbasyon yapmak veya sık cinsel ilişkide bulunmak infertiliteye yol acar mı?
Hayır, bu yanlış bir inanıştır.
Dar ve sıkı ic camaşırı giymek ve sıcak banyo infertiliteye neden olur mu?
Erkeklere rahat ve cok sıkı olmayan ic camaşırı giymeleri, cok sıcak duş ve saunalardan uzak durmaları ve cok ağır egzersizler yapmamaları onerilir.
Soğuk duş sperm sayısını arttırır mı?
Soğuk duş almanın sperm sayısını arttırdığına dair kesin bir kanıt yoktur.
Sigara ve alkol infertiliteye neden olur mu?
Sigara sperm sayısını ve hareketliliğini azaltır. Alkol ise hem sperm sayısını azaltarak hem de fazla miktarda alındığında iktidarsızlığa neden olarak cocuk sahibi olmayı zorlaştırabilir.
Kabakulak infertiliteye neden olur mu?
Kabakulak enfeksiyonu ergenlik doneminden sonra gecirildiğinde vakaların %20’sinde testisleri etkiler. Eğer testislerin her ikisi de etkilenirse sperm uretimi azalır, bu durum ileride infertiliteye yol acabilir.
Enfeksiyonlar infertiliteye yol acar mı?
Bircok enfeksiyon infertiliteye yol acabilir, bunlardan bircoğu cinsel temas yolu ile bulaşan enfeksiyonlardır. Gonore (belsoğukluğu), tuberkuloz, klamidya ve mikoplazma enfeksiyonları kanallarda tıkanıklıklara yol acarak veya sperm uretimini ve hareketliliğini azaltarak infertiliteye neden olur.
Antibiyotik tedavisi yararlı mıdır?
İnfertilite nedeni olarak enfeksiyonlar duşunulduğunde antibiyotik tedavisi yararlıdır. Enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar tespit edilerek uygun antibiyotikler verilmelidir. Bu enfeksiyonların tedavisinde ureme organlarına gecen ve bu organlarda yuksek konsantrasyonlara ulaşabilen antibiyotikler tercih edilmeli ve eşler beraber tedavi edilmelidir.
Hormon ilaclarının kullanılması sperm sayısını arttırır mı?
Hormon tedavisi ancak hormon eksikliği tespit edildiğinde onerilir. Hormon duzeyleri normal olan hastaların hormon ilacları kullanmasının etkileri tartışmalıdır.
Aşılama nedir, nasıl yapılır?
Erkek eşten alınan meni ozel yontemler ile hazırlanarak, hareketliliği fazla ve yapısı normal olan spermlerden zengin hale getirilir. Hazırlanan spermler kadının vajinasına yerleştirilen ince bir katater ile rahim icine verilir. Bu işlemden once kadın eş yumurtalıklarının uyarılması icin ilac kullanabilir. Bu uygulama ile coğul gebelik ihtimali artar. Kadın eşe ilac kullandığı sure icinde ultrasonografik incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın icinde bulunduğu folikul adı verilen kesenin capı 18-20 mm’ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikulun catlamasını sağlayan iğne) yapılır. Bundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması sakıncalıdır. Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara, enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir.
Kısırlaştırma ameliyatı gecirmiş bir erkek tekrar cocuk sahibi olabilir mi?
Mikrocerrahi yontemler ile kanallar duzeltilerek bircok erkek tekrar cocuk sahibi olabilir. Fakat kısırlaştırma ameliyatının uzerinden cok uzun zaman gectiği durumlarda erkekte sperme karşı antikorlar geliştiği ve bu antikorlar spermi hareketsizleştirdiği icin cerrahi tedavi ile bu erkeklerin cocuk sahibi olmaları mumkun olmayabilir. Gunumuzde yardımcı ureme tekniklerinden yararlanılarak bu kişiler kolaylıkla cocuk sahibi olabilir.
Sperm kanalları tıkalı olan erkekler cocuk sahibi olabilir mi?
Cerrahi ile bu tıkanıklıklar acılabilir, yapılan cerrahinin başarısı tıkanıklığın yerine bağlıdır. Gunumuzde testislerden biyopsi ile alınacak kucuk parcalardan elde edilen spermler ile mikroenjeksiyon yapılarak bu erkekler cocuk sahibi olabilir.