Hipertansiyonun goz bulguları…
HİPERTANSİF RETİNOPATİ NEDİR?
Hipertansif Retinopati, gozun ic ve arkasında yer alan ve gorme işlevini oluşturarak goruntu uyaranlarını beyne ileten retinada (ağ tabaka ya da sinir tabakası), hipertansiyon ve arterioskleroz nedeniyle hasara yol acan damarsal bir hastalıktır.
HİPERTANSİYON NEDİR?
Hipertansiyon, kan basıncının patolojik yukselmesi olarak tanımlanabilir. Sınırı Dunya Sağlık Orgutunun tanımına gore sistolik (maksimal veya buyuk tansiyon) 140 mmHg, diastolik (minimal veya kucuk tansiyon) 95 mmHg. dır.Toplumun yaklaşık yarısını etkiler. Tekrarlanan kan basıncı olcumleri, benzer ırk ve cevresel alt yapıdan gelen insanlarla karşılaştırıldığında anormal bulunursa hipertansiyon olarak kabul edilir. Tanı ve tedavideki gelişmelerle hipertansiyona bağlı hastalık ve olum hızı oranlarındaki azalmaya rağmen hastalığın komplikasyonlarının tedavisi hekimler icin problem olmaya devam etmektedir.
Damarsal hastalığın ilerlemesinde kan basıncı yuksekliğinin rolu tartışmalıdır. Hipertansiyon kan basıncının yukseldiği donem olarak kabul edilir. Daha farklı bir durum olan hipertansif hastalıkta ise beyin, kalb, bobrek ve gozlerdeki damarsal lezyonlarla birlikte atardamar basıncında devamlı patolojik yukselme ve cevresel damar direncinde artış vardır. Hipertansif hastalık toplumun yaklaşık %5 inde ortaya cıkar. Sistolik basıncın yukselmesi primer olarak kalbin dışa atımına bağlı olmasına rağmen diastolik basıncın yukselmesi sistolden sonra artan cevresel damar direncine, dolayısıyla hipertansif hastalığa ait klinik anomalilerin gostergesidir.
‘Esansiyel Hipertansiyon’ hastaların yaklaşık % 90 ını oluşturur ve ozgun bir nedeni yoktur. Iyi huylu tipi yaygındır, sinsi başlar, kadınlarda erkeklerden daha fazladır, guclu ailesel yatkınlık ve dominant geciş gosterir ve komplikasyonları hastalığın ortaya cıkmasından 10-15 yıl sonra gelişebilir. Kotu huylu tipi ise genellikle genc yetişkinlerde, sıklıkla 30’lu yaşlarda gorulur, doğrudan veya hipertansif hastalıklarda hızlı kan basıncı yukselmesine bağlı olarak ortaya cıkabilir. Daha cok bobrek kaynaklıdır ve diastolik basıncın 120 mmHg’nın uzerine cıkması ile kendini gosterir. Baş ağrısı, kusma, kovulsiyonlar ve koma ile beraber ensefalopati sık gorulur. Goz bulguları da ciddidir.
ARTERİOSKLEROZ NEDİR?
Arterioskleroz atardamarlarda sertleşme ve kalınlaşmayı ifade eden genel bir terimdir. Arteriosklerozda hipertansiyon daha cok sistolik basıncın yukselmesine bağlıdır. ‘Ateroskleroz’ (intima katında değişiklikler), ‘Medial skleroz’ (media katında değişiklikler) ve ‘Arterioloskleroz’ (intima ve mediada değişiklikler) olarak sınıflanabilir. Ateroskleroz ve arterioloskleroz retina damarlarını etkileyen en sık arterioskleroz tipleridir. Cok karıştırılır ve birbirlerinin yerine kullanılırlar.
*Aterosklerozun karakteristik lezyonu olan aterom plağı, daha cok buyuk atardamar duvarlarının katmanları arasında birikmiş lipid (yağlı madde) yuklu hucrelerden gelişmiştir. Genellikle kalsifikasyon (kirecleşme) ve fibrozis (lifli bağ doku oluşumu) ile birlikte olur ve lumeni tıkayarak damar tıkanıklığına yol acabilir.
*Arteriolosklerozda ise atardamar dalcıklarının duvarları, katmanlarındaki ilerleyici değişiklik ve kalınlaşmalar sonucu ‘soğan kabuğu’ gorunumu almasıyla karakterizedir.
Arterioskleroz, atardamar ve dallarını etkileyen bir yaşlanma surecidir. Yuksek kan basıncına bağlı değildir fakat bundan etkilenebilir. 60’lı yaşlardan sonra ve oncelikli olarak buyuk damarları etkiler. Gozdibi muayenesinde gorece olarak duzgun ve yaygın daralmış atardamar dalları, keskin koşeli dallanmalar ve damar duvarının saydamlığı değişmeksizin kan sutunundaki renk değişikliği gorulur.
HİPERTANSİYONDA RETİNA-GOZDİBİ DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR?
Richard Bright bobrek hastalıklarıyla gorme bozuklukları arasındaki ilişkiyi tanımlayan ilk kişi olmasına rağmen, von Helmholtz 1851 de oftalmoskopu bulana kadar retina damarları incelenememiştir. Bu alandaki en saygın oftalmolog ise retina damarlarındaki sklerotik değişiklikler ve retina, merkezi sinir sistemi ve boşaltım sistemindeki damar değişikliklerinin ilişkileri hakkındaki gozlemleri hala klasik kabul edilen Marcus Gunn’dır.
Sistemik kan basıncının yukselmesi, otoregulasyon yoluyla retina atardamar dallarının lokal ve genel olarak daralmasına neden olur. Damarlarda ceper, yansıma ve caprazlaşma değişiklikleri meydana gelir. Yuksek basıncın suresindeki uzama nedeniyle ‘ic kan-retina bariyerinin yıkılması’ sonucu plazma ve kırmızı kan hucreleri damar dışına sızar. Retinanın oftalmoskola muayenesinde retina kanamaları, atılmış pamuk tarzında eksudalar (retinanın ic tabakalarındaki sinir lifi aksonlarının dejeneratif değişikliklerinin yol actığı bir grup hucresel cisimcik), retina ici lipid ( yağlı madde), ciddi hipertansiyonda yağlı maddelerin makula yıldızı şeklinde yerleşmesi ve retina damar uc-dalcıklarının tıkanması gorulebilir.
Retina kanamaları coğunlukla yuzeyel sinir lifi katına uyan mum alevi şeklinde olurlar. Daha derin katlardaki sık yerleşimli yuvarlak ve murekkep lekesi şeklinde kanamalar ve bunlara eşlik eden sarı-beyaz renkli retina ici yağlı maddelerin varlığı hipertansiyonun ciddiyetini gosterir. Atılmış pamuk tarzı eksudalar, gri-beyaz renkte tuysu gorunumdedirler ve daha cok arka kutupta yerleşirler, birkac haftada kaybolurlar, cevrelerine sacılmış kucuk damar baloncukları gorulebilir.
Herhangi bir nedenle olan akut hipertansiyon, gorme siniri başında odemle kendini gosteren hızlanmış veya malin bir evreye girebilir. Retinadaki ic kan-retina bariyerinin yıkılması mikrokistik tipte bir retina odemine yol acabilir. Akut hipertansiyondaki yuksek kan basıncı esas olarak retina pigment epitelini ve koroidi yani retinanın altındaki damar katını etkiler. Koroid damarlarının etkilenmesi ile dış kan-retina bariyeri de yıkılır ve koridin uc dalcıklarında tıkanma meydana gelebilir. Retinadaki damar değişiklikleri, iskemik değişiklikler ve retina pigment epiteli değişiklikleri fundus floresein anjiogreafisi (FFA) yapılarak izlenebilir.
Hızlanmış veya akut bir hipertansiyonda optik sinir başının şişmesi ve optik sinir damar dalcıklarının genişlemesi tartışmalı bir konu olmakla birlikte, bunun nedeni muhtemelen atar damar dallarındaki tıkanıklığa bağlı iskemi ve genişlemiş uc dalcıklardan serum sızmasıdır. Bazı olgularda muhtemelen iskemik ve mekanik faktolere bağlı artmış kafa ici basıncının eşlik ettiği hipertansif ensefalopatinin rolu de olabilir.
Kronik hipertansiyonda koroid atardamarları uzerinde gelişen koyu pigmentli cizgi (Siegrist cizgileri) nadir bir bulgu olup, sklerotik koroid damarları uzerinde uzanan retina pigment epitelinin hiperplazisi ve bu bolgedeki koroid uc dalcıklarının incelmesine bağlıdır.
HİPERTANSİYON VE ARTERİOSKLEROZDA DAMAR DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR?
Kural olarak arteriosklerotik değişiklikler damar duvarının kalınlaşmasından dolayı olmakla birlikte, hipertansiyonun esas olarak damar spazmına bağlı olduğu duşunulmektedir. Hipertansiyonun arteriosklerotik değişikliklerin gelişmesinde cok onemli bir etkiye sahip olması nedeniyle onları tamamen ayrı duşunmek olası değildir.
Arterisklerozun şiddeti diastolik basıncın yuksekliği ile daha fazla ilgilidir. Retina damarlarında karakteristik değişiklikler genellikle butun vucut atardamar dallarında uniform olarak dağılır ve oftalmoskopik gorunum hemen hemen genel dolaşımın durumunu yansıtır.
Atardamar daralması:
Yaygın atardamar daralması hipertansif retinopatinin tipik bir belirtisidir. Akut hipertansiyonda akut bir damar spazmı yanıtı olarak gorulmekle birlikte daha sık olarak kronik hipertansiyonda gorulmektedir. Damar capındaki bu azalma, hipertansiyonda retina atardamar cap / toplardamar capı oranının azalmasına neden olur. Normalde bu oran 2/3 tur. Değerlendirme, normal orana veya aynı yaştaki normal tansiyonlu kişinin ortalama damar capına kıyaslayarak yapılır. Bolgesel atardamar daralmaları, damar duvarının bir alandaki spazmına bağlıdır ve geri donuşumlu olabilir. Derecelendirilmesi, spazmın şiddetini yansıtır. Gorme siniri başına yakın cap değişiklikleri fizyolojik olabilir.
Damarsal ışık yansıması:
Damar duvarındaki kalınlık artışı ışığın yansımasında ilerleyici bir değişikliğe neden olur. Normalde damar duvarı gorulemez, sadece lumendeki kırmızı kan hucreleri kolonu bizim damar olarak kabul ettiğimiz kırmızı bir cizgi şeklinde gorulebilir. Damar duvarının dış bukey yuzeyinden giren ışığın yansıması kan kolonunun ortasında gozuken ikinci bir ışık cizgisine neden olur ki bu normal ışık yansımasıdır. Duvar kalınlaşınca ışık yansımasının parlaklığı kaybolarak daha kaba, donuk ve dağınık bir hal alır ki bu gorunum arterilosklerozun en erken belirtisidir.
Damarsal lumen değişiklikleri:
Atardamar dallarındaki duvar kalınlığının artması ve lumeninin daralmasına ek olarak ışığın difuzyonu damara kırmızımsı kahverengi bir ‘bakır tel’ gorunumu verir. Hipertansiyonun iyi kontrolu ile bu bulgu gorece olarak azalır. Arteriolosklerotik surec devam ederse lumendeki daralmayla birlikte duvardaki kalınlaşma surer ve kan kolonunun ince bir cizgi olarak gorulemediği ‘gumuş tel’ gorunumu ortaya cıkar. Bu donemde damarlar kanı taşıyabilir gibi gorunmemekle birlikte floresein anjiografik muayeneyle perfuzyonun coğunlukla devam ettiği anlaşılır. Bu durum, kontrollu hipertansiyonda sık olmayan bir bulgudur.
Atardamar / toplardamar caprazlaşma değişiklikleri:
Retina atar ve toplardamarları, genellikle toplardamarın one doğru uzandığı caprazlaşma yerinde ortak bir dış kılıfa girerler. Damar duvarındaki değişiklikler, bu bolgede toplardamarda bası ve lumenin daralmasına yol acan bir ‘centiklenme’ meydana getirir, damarın yon değiştirmesine de neden olabilir. Bu durum kan kolonunun hafifce incelmesinden ciddi incelmesine ve gorunen kan kolonunun kesilmesine kadar giden derecelerde olabilir. Caprazlaşma değişiklikleri kronik hipertansif hastalığın karakteridir.
Retina Anevrizmaları:
Mikroanevrizmalar yani uc dalcıklardaki genişlemeler damar hastalıklarının geniş bir bolumunde gorulen, hipertansiyona ozgu olmayan bir bulgudur, damar duvarının zayıf alanlarında lokalize baloncuklar şeklinde olurlar.
Makroanevrizmalar yani damarsal dal baloncukları ise hipertansiyonda gorulebilen damar değişiklileridir. Retinal makroanevrizmalı 120 hastalık bir calışmada, olguların %75 inin kadın ve %67 sinin hipertansiyonlu olduğu gosterilmiştir.
İKİNCİL HİPERTANSİYON (HİPERTANSİF HASTALIK) RETİNAYI NASIL ETKİLER?
İkincil yani sistemik hastalıklara bağlı olarak gelişen hipertansiyon genellikle retinada akut damarsal spazm ile karakterizedir. İkincil hipertansiyonda arterioloskleroz, hipertansiyonun kronikleşmesi ve eşlik eden arteriolar hastalık dışında seyrek gorulur. Retina değişikliklerinin daha cok atardamarlardaki buzuşmeden kaynaklandığı ve benzer değişikliklerin hem bobreklerde hem de gozlerde olabileceği gosterilmiştir. Retinada yaygın ve bolgesel damar daralması, kanamalar ve eksudalar, muhtemel nororetinal odem ve kronik retinal arteriolosklerozun yokluğu dikkati ceker.
Hipertansif hastalık akut glomerulonefrit ve gebelik toksemisinde, kollajen hastalıklar, bobrekustu bezi tumorleri, bobrek parenkim hastalıkları, aort koarktasyonu, damarsal anomali ve tıkanmalar, salgı sistemi hastalıkları ve menapozda gorulebilir.
Hipertansif hastalığın şiddeti ile oftalmoskopik bulguların ilişkisi, bircok sınıflandırmaya neden olmuştur. 1947 de Amerikan Oftalmoloji Birliği tarafından bir rapor halinde bastırılarak damarsal değişikliklerin dereceledirilmesinde kullanımı sağlanmıştır. Evrelendirme tanı ve takipte, ozellikle tedavinin etkinliğini izlemede onemli olmuştur.
HİPERTANSİYON NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Hipertansiyonun ve hipertansif hastalığın ilacla tedavisi, ilaclardaki yeniliklerle onemli gelişmeler gostermiştir. Komplikasyon ve olum oranı giderek azalmaktadır. Hipertansiyonun tedavisi genel hijyenik onlemler ve ilac tedavisini icerir. Genel onlemler eğitim, kilo kontrolu, sodyum tuzu kısıtlaması, egzersiz ve hayat tarzının kontroludur. İlac tedavisi ise diuretikler (idrar sokturuculer), sedatifler (sakinleştiriciler), adrenerjik inhibitorler (Beta blokerler, Alfa reseptor blokerleri), ACE inhibitorleri, kalsiyum antagonistleri ve vazodilatatorler ( damar genişleticiler) olarak sayılabilir.
HİPERTANSİF RETİNOPATİNİN HASTA ACISINDAN ONEMİ NEDİR?
Hipertansif retinopatinin tespiti ve evrelendirilmesi, genel hastalığın tanı ve takibinde, tedavi etkinliğini izlemede ciddi bir oneme sahiptir. Hipertansiyondaki retina değişiklikleri basit, pratik ve komplikasyonlu veya komplikasyonsuz hipertansiyondaki prognozu ( hastalığın nihai tablosunu) belirleyen onemli bir rehberdir.