‘Retina dekolmanı’,retinanın en dış katı olan retina pigment epiteli (RPE) ile fotoreseptor (ışığa hassas) katları arasında sıvı birikerek, norosensoryel retinanın yani sinir-duyu katmanının RPE den ayrılmasıdır. Dekole (ayrılmış) retina bolgesinde gorme fonksiyonunun kaybı, tam gorme kaybına kadar ilerleyebilir.
Retina dekolmanı (RD) sırasında fotoreseptorler arası alanın genişlemesi ve fotoreseptorlerarası madde kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler de olaya eşlik eder. Bu surecte RPE nin
bolik etkisi, koroidin yani alttaki damar tabakasının osmotik basıncı, vitreus adı verilen goz ici jolenin butunluğu gibi retinayı yerinde tutan normal guclere karşı gucler harekete gecer.Ceşitli goz ici inflamasyon ve infeksiyonlar, vitreus jolesinin sıvılaşması ve arka vitreus dekolmanı (AVD), retina yırtıkları, kanamalar ve tumorler gibi bircok nedenle retina altında biriken ve retinanın ayrılmasına yol acan hucre dışı materyel, ‘subretinal sıvı’ olarak adlandırılır.
RD BELİRTİLERİ NELERDİR?
Retina dekolmanı gelişen hastalar başlangışta ışık cakmaları, oval-yuvarlak şekiller ve orumcek ağı şeklinde goruntuler gorme, siyah veya kırmızı renkte yağan noktalar ve nihayet dekole yani ayrılmış retina bolgesine uyan gorme alanı kaybı tarif ederler. Dekolmanın tipine, yerine ve suresine gore belirtilerin şiddeti farklılaşabilir.
RD NIN FARKLI TİPLERİ NELERDİR?
Retina dekolmanının uc tipi vardır :
I. Regmatojen (yırtıklı) RD,
II. Traksiyonel (cekintili) RD
III. Eksudatif (seroz) RD.
I. Yırtıklı retina dekolmanı :
En sık karşılaşılan retina dekolmanıdır. Bu tip dekolmanların oluşmunda rol oynayan durumlar; vitereus jelinin likefaksiyonu (sıvılaşması) ve sinerezisi (pıhtılaşması), arka vitreus dekolmanı (AVD), retina yırtığı oluşumuna yol acabilen gelişimsel veya edinsel retinal ve vitreoretinal dejeneresanslar ve sıvılaşmış vitreusun retina altına gecmesini sağlayan retina yırtıklarıdır.
Vitreus, hacmı yaklaşık 4 ml ve ağırlığı da yaklaşık 4 g. olan bir joledir ve goz hacmının 4/5 ini kaplar. Vitreusun %98 i sudur, lifsel catkısı Tip II kollajenden oluşur. Bu yapıyı destekleyen diğer komponentler ise yuksek molekul ağırlıklı ‘hyaluronan’ ve kortikal (kabuğa ait) alanda yerleşmiş seyrek hucreler olan ‘hyalositler’ dir. Vitreusun bu sıkıştırılamayan, cok viskoelastik yapısı ona iyi bir bicimlendirici ve şok emici işlev kazandırmıştır. Vitreus, kendisine komşu olan tum yapılara yaslanmaktadır ancak vitreus tabanında cok sıkı bir yapışıklık gosterir, optik sinir cevresinde, sarı nokta diye bilinen foveal ve parafoveal alanda,buyuk retina damarları boyunca ve lens arka yuzunde de zayıf yapışıklıklar gosterir.
Yaşlanmayla, vitreus jeli bozuşarak sıvılaşır (likefaksiyon), kolajen lifler ağında buzuşme ve cokelme ile jel hacmı kuculur ve mini golcukler oluşur. AVD oluşabilmesi icin, yoğunlaşmış arka vitreus kabuğunun yırtılması ile sıvı vitreus jelinin vitreusun ara alana gecmesi, arka vitreus yuzeyini ic retina zarından ayırması gerekir. AVD gorulme oranı yaşla birlikte artar, 70 yaşın uzerinde %70 dolayında gercekleşir ve hastalarda ışık cakmaları ve ucuşan cisimlerin gorulmesi şeklinde belirti verir. Yoğunlaşmış vitreus, gozun yuvarlak hareketleri ile retinayla yapışıklık yerlerinde cekintiye neden olur ve bu cekme gucu de retina yırtıklarına yol acabilir.
Işık cakması ve ucuşan cisimler goren hastalarda oluşan retina dekolmanlarında yaklaşık % 15 oranında retina yırtığı vardır ve boyle şikayete neden olan gozlerde retina yırtıklarının retina dekolmanına yol acma oranı % 33-55 tir.
Yırtıklı retina dekolmanlarının % 60 ında hastalar dekolman oluşmadan once vitreus cekintisine bağlı ışık cakmaları, optik sinir onunde ayrılan vitreus korteksine bağlı oval-yuvarlak opaziteler ve kollajen liflerin goruntusune bağlı orumcek ağı gibi şekiller, yırtılan retina bolgesinden dokulen RPE hucrelerine veya yırtılan damarlardan kaynaklanan kan hucrelerine bağlı cok sayıda siyah veya kırmızı noktalar gorurler. Ayrılmış retina alanına uyan gorme alanı kaybı gelişir.
Olguların % 40 ı hastada hicbir belirti olmaksızın, dekolmana bağlı gorme alanı kaybı ile ortaya cıkar.
Retina muayenesinde dekole retina yuzeyinin dışbukey ve kırışık olduğu gorulur, olguların % 97 sinde retinadaki yırtık bulunur. Retina altı sıvısı yercekimiyle pek yer değiştirmez. Retina altı sıvısının kısmen direne olması nedeniyle goz ici basıncında en az 5 mm Hg. lık duşme meydana gelir.
Yırtıklı RD uzun sure kaldığı zaman fikse kıvrımlar, yatışık ve dekole retina sınırında demakasyon cizgisi, retina ici fibrozis (lifli bağ doku oluşumu) ve makrokistler şeklinde ikincil retina değişiklikleri gorulur. Retina ince, transparan ve daha duz bir gorunum kazanır.
Yırtıklı RD oluşumunda rol oynayan retina defekt ve dejeneresansları hangileridir?
Yırtıklı RD oluşumunda rol oynayan bircok periferik (cevresel) retina defekt ve dejeneresansı vardır.
Bunların başlıcaları onem sırasına gore aşağıdadır.
Cevresel retina defektleri :
1. Atnalı şeklinde ya da flepli retina yırtıkları: Vitreoretinal yapışıklıkların varlığında cekinti sonucu oluşan U veya V şeklindeki tam kat retina yırtıklarıdır . Diğer retina defektlerine gore daha yuksek oranda retina dekolmanına yol acarlar.
2. Serbest kapaklı (operkulumlu) retina delikleri de tam kat retina yırtıklarıdır, genellikle yuvarlağa yakın şekilde ve tek başına bulunurlar.
3. Yuvarlak atrofik delikler, uzerindeki vitreus sağlamsa tehlikesizdirler. Nadiren karşısındaki vitreus sıvılaşarak dekolmana neden olabilir.
4. Dezenseriyon (retina diyalizi) retina cevresindeki pigmentsiz epitelin duyusal retinadan cepecevre ayrılmasıdır. Genclerde, ozellikle alt dış kadranda ve sıklıkla travma oykusuyle birlikte dekolmana yol acabilir.
Cevresel retina dejeneresansları :
1) Lattice dejeneresans (kafes tarzı dejeneresans): RD na en cok neden olan dejeneresanstır, bu olguların yaklaşık % 30 unda bulunur. Toplumda gorulme sıklığı % 8 dir ve bu kişiler yaşamları suresince % 1-2 oranında RD geliştirme riskine sahiptirler. AVD varsa yırtık riski % 24 e cıkar.
2) Kistik retina puskulleri: RD larının yaklaşık % 10 undan sorumludur. Sıklıkla tek taraflıdır ve belirti vermez.
3) Bastırmaksızın beyaz dejeneresans (white without pressure - WWP): Arka sınırlarına dev retina yırtıkları yerleşebilirler.
4) Retinoskizis. Aslında yırtıklı RD nın bir alt grubudur, sıklığı % 2.5 olup 40 yaş uzerinde % 7 civarındadır. % 99 u belirti vermez. Retinoskizis uzerinde ic ve dış retina delikleri varlığında tehlikeli olabilir.
YIRTIKLI RETİNA DEKOLMANI KİMLER İCİN RİSKLİDİR?
Katarakt ameliyatı gecirmiş olmak (vitreus sıvılaşmasına ve AVD ye neden olarak) , YAG laser kasulotomi uygulanması (cekinti ve enflamasyona neden olarak), miyopi, diğer gozde retina dekolmanı olması (RD larının % 10-20 si iki taraflıdır), aile oykusu, hastanın yaşı, travma oykusu, serum kortizol duzeyinin duştuğu bahar ve yaz ayları, miyotik (goz bebeği daraltan damla) kullanımı gibi risk faktorleri bilinmektedir.
Koruyucu tedaviye karar vermede cevresel retina defekt veya dejeneresanslarının tipi kadar, risk faktorlerinin varlığı ve lezyonun hastada belirti verip vermemesinin de onemi buyuktur.
II. Cekintili Retina dekolmanı :
Retina yuzeyindeki veya vitreus icindeki membranlar tarafından norosensoryel retinanın cekilmesi sonucunda oluşurlar.
Retina yuzeyi, diğer retina dekolmanlerından farklı olarak, gozun on segmentine gore konkav bir yapılaşma gosterir. Retina yırtığı yoktur, ancak cekintinin artması ile yırtıklı dekolmana donuşebilir. Dekole retina alanı hareketsizdir ve nadiren uzak cevreye kadar uzanır.
Cekintili RD nın en sık nedeni Proliferatif Diyabetik Retinopati , Proliferatif vitreoretinopati (PVR) , delici goz yaralanmaları ve premature retinopatisidir. Yırtıklı retina dekolmanlarında ilk operasyondan sonra %7-10 oranında PVR gelişerek cekintili RD oluşabilir, bunların tekrar operasyonu gerekir.
III. Seroz retina dekolmanı:
Enflamatuar veya tumoral bir retina veya damarsal hastalık sonucunda RPE nin hasarına ve kan-retina bariyerlerinin bozulmasına bağlı olarak retina altı alana sıvı birikmesiyle norosensoryel retinanın RPE den ayrılmasıdır.
Retina yuzeyi duzdur, yırtıklı RD gibi kırışıklık gostermez. Retina yırtığı yoktur. Karakteristik ozelliği retina altı sıvısının yercekimine gore yer değiştirmesidir. Sıklıkla iki taraflıdır.
Daha cok Harada Hastalığı, arka sklerit, kollagen-damarsal hastalıklar, sempatik oftalmi, malin hipertansiyon, gebelik ve toksemi, malin melanom, koroid hemenjiomu ve
statik tumorlerde gorulur. Hastalarda vitritis varsa ucuşan cisimler gorebilirler.RD NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Regmatojen (yırtıklı) retina dekolmanlarında cerrahi yontemler uygulanır. Bunlar dıştan kalıcı veya gecici bir materyelle skleraya bası, lazer, krio veya diyatermi kullanılarak yırtığın kapatılması, goz ici tamponad (pnomatik retinopeksi) ve vitrektomi ameliyatlarıdır.
Traksiyonel (cekintili) retina dekolmanlarında tedavi yine cerrahidir. Vitrektomi ve membranektomi, goz ici tamponadlar (hava, silikon yağı ve genleşebilen gazlar gibi), sklera basısı ve endolaser uygulamasını kapsar.
Eksudatif (seroz) retina dekolmanlarının tedavisinde nedene yonelik uygulamalar, kortikosteroid ve radyasyon tedavisi, laser ve krioterapi yapılır.
Yırtıklı retina dekolmanlarında ameliyattan sonra anatomik başarı oranı % 90 dolayındadır. Ancak, bu hastaların sadece % 35-60 ında 0.4 ve daha iyi bir gorme keskinliği elde edilebilmektedir. Gorsel sonucu olumsuz etkileyen en onemli faktor, arka kutup denilen merkezdeki sarı nokta bolgesinin dekole olmasıdır. Arka kutup dekolmanının suresi, yuksekliği, retina dekolmanının genişliği, hastanın yaşı, daha once bir goz yaralanması veya katarakt ameliyatı gecirmiş olması da cerrahi başarıyı onemli olcude etkiler. RD cerrahisinin komplikasyonları ve nuks olup olmaması da sonucu etkileyen diğer faktorlerdir.
Cekintili dekolmanında cerrahi başarı oranları daha duşuk ve onu etkileyen faktorler daha karmaşıktır.
Seroz retina dekolmanında gorsel sonuc nedene, erken ve doğru tanıya ve uygulanan tedaviye gore değişir.
Koruyucu Tedavi Nedir?
Yırtıklı RD koruyucu tedavisi 1934 te başlamıştır, retina yırtıklarının veya yırtık oluşumuna yol acabilecek defekt ve dejeneresansların diyatermi, xenon arkı, kriopeksi ve gunumuzde daha ziyade lazer fotokoagulasyon spotları ile cevrelenmesi veya ekvatora ya da ekvator onune cepecevre baraj yapılmasıdır. Doğru karar ve uygulama ile RD insidensinin anlamlı olarak azaldığı bircok araştırmacı tarafından gosterilmiştir.
Bircok cevresel retina lezyonu (meridyonel kıvrımlar, kapalı ora girintileri, kistik puskuller, periferik kistik dejeneresanslar, kaldırım taşı dejeneresansları, bastırmakla beyaz dejeneresanslar, vitreoretinal cekintisi olmayan pigment kumeleri)
sadece ayırıcı tanısı yapılması gereken fakat koruyucu tedavi gerektirmeyen lezyonlardır. RD na neden olmazlar.
Ancak, onceki bolumde sıraladığımız dekolmana hazırlayıcı lezyonlar; başta atnalı yırtıklar ve retina diyalizleri olmak uzere, kapaklı retina delikleri, yuvarlak atrofik delikler, kafes tarzı dejeneresanslar, kistik retina puskulleri, bastırmaksızın beyaz dejeneresanslar, cekintili periferik pigment kumeleri ve delikli retinoskizisler, akut AVD belirtileri ve risk faktorleri acısından değerlendirilerek gerektiğinde koruyucu tedaviye alınmalıdırlar.
Turk oftalmoloji derneği