L.donovani’nin rezervuarları insan, kopek ve kemiricilerdir. İnsanlara tatarcık ile bulaştırılır.

1. Leptomonas (Promastigot) : Tatarcıktaki kamcılı form (Şekil-48,49)

2. Leishmania (Amastigot) : İnsandaki kamcısız form

Patogenez

Kala-Azar bir RES hastalığıdır. Kemik iliği, dalak ve karaciğer en cok etkilenen organlardır. Bu nedenle anemi, lokopeni ve trombositopeni, sonucta da sekonder infeksiyonlar ve multipl hemorajiler gelişir. Aşırı RES uyarımı, poliklonal B lenfosit yanıtı ile sonuclanır. Uretilen cok miktarda kalitesiz, koruyuculuğu olmayan IgG yapısındaki antikorlar nedeniyle hipergammaglobulinemi, karaciğer disfonksiyonuna bağlı hipoalbuminemi gelişir. Tum RES organlarında makrofaj proliferasyonuna ve dalakta KK sekestrasyonuna bağlı hipertrofi gorulur. Bunlardan en cok etkileneni dalak olup, hastalığın karakteristiği olarak dev boyutlara ulaşır. Kronik Miyeloid Losemi ile birlikte dalağı en cok buyuten hastalıktır.

Klinik Tablo

L İlk belirti, tatarcığın sokma yerindeki krut bırakan noduldur. Coğu olguda başka belirti yoktur. Bazı olgularda uşume, titreme ile ateş yukselmesi ve terleme periyodları ile malarya benzeri bir başlangıc periyodu gelişebilir. İmmun defektiflerde ise manifest infeksiyon gelişir. Karaciğer ve lenf bezlerinde buyume gorulur. Dalak cok buyuk, yumuşak ve ağrısızdır. Doğru tanı konmayan ve tedavi altına alınamayan olgularda; persistant ve gunde iki kez yukselen intermittant ateş, anemi, asteni, gece terlemesi ile suregen bir kilo kaybı ve kaşeksi gelişir. Hastaların cildinde, persistant irritasyon ve cilt tutulumu sonucunda pigmentasyon artışı gorulur (post-Kala-Azar dermal Leishmaniosis). Birkac hafta, ay veya yılda hasta kaybedilir. En sık olum nedenleri; noma, kanama diyaaaai (epistaxis), bronşit, pnomoni, sepsis, menenjit gibi sekonder infeksiyonlardır.

Laboratuvar Bulguları

G Anemi, pansitopeni, notropenik lokopeni, sedimantasyon >100 mm/saat (g globulin artışı nedenli), proteinuri, hematuri sık bulgulardır. Serum IgG duzeyleri poliklonal olarak cok artmış, hipergammaglobulinemi gelişmiş ve albumin azalmıştır. Bu aşırı globulin artışı; hasta serumuna bir damla Formalin damlatılınca serumun katılaşması ile gosterilir (Formol-Jel Testi).

Hastanın lokosit tabakasından (Buffy-coat), burun kazıntısından, varsa cilt lezyonlarının aspirasyonundan veya en iyisi dalak aspirasyon biyopsisi (>%95), kemik iliği aspirasyonu (% 60-80) ve lenf bezi biyopsisi materyallerinden Giemsa yontemiyle yapılan boyamalarla etkenin Leishmania formları lokositler, epiteloid hucreler ve makrofajlar icinde tipik Leisman-Donovan Cisimcikleri halinde (Donovan Cisimciği değil, Bknz.Calymmatobacter granulomatis) goruler. Biyopsi materyallerinin NNN besiyerine (tavşan kanlı agar, Nicolle-Mc Neal-Novyi) ekim yapılır, 10-20 gun icinde ureme gercekleşir. Karaciğer transaminazları ve alkalen fosfataz yuksektir. Cilt testleri negatif sonuclanır.

L Tedavide kullanılan ilaclar: Modern bir tedavisi bulunamamıştır.

1. Beş Değerli Antimon Bileşikleri (SbV):

Ä Glucantime Ä Pentostam Ä Neostibosan

[SbV turevleri ile tedavi cok guvenilir değildir, % 2-8 nuks gorulur]

2. Pentamidin (SbV etkisiz ise)

3. Amfoterisin-B

4. Allopurinol (SbV ile kombine edilir)

M Post-mortem inceleme materyali kemik iliğidir.

M Cilt lezyonları yayılma riskini arttırır.

M İyileştikten sonra immunite kalıcı ozelliktedir.

] Afrika Uyku Hastalığı; Trypanosoma gambiensa ve T. rhodesiense tarafından oluşturulur, cece sineğinin ısırması ile gecer, kanda direkt mikroskopi ile hareketli halde gorulur. İleri donemlerinde meningoensefalit (Uyku Hastalığı) gelişebilir ve BOS’da saptanabilir. Pentamidin ile tedavi edilir.

] Chagas: Trypanosoma cruzi’nin kenelerle veya kene dışkısı ile kontamine haldeki ellerle gozleri kaşıma ile bulaşır. RES, miyokard ve M.S.S.’ye yerleşir. Once gozlerde Chagoma’ya yol acar (Romana Belirtisi), sonra kalp ve M.S.S. belirtileri verir. En sık olum kalp yetmezliğindendir. Sinir sistemi (submukozal, Auerbach pleksusu) tutulumları sonucunda megakolon ve megaozofagus gelişmektedir. Chagoma, kan, K.İ. ve lenf bezinden etken izole edilebilir. Endemik bolgede Ksenodiagnoza gidilebilir (vektorde etken aranması). Etkin tedavisi yoktur. Nifurtimoks denenebilir.