Daha once iki veya daha fazla tup bebek uygulamasından başarılı sonuc almamış hastaları sonraki tedaviye almadan once, hastanın daha onceki denemeleri goz onune alınarak mutlaka hastaya farklılaşmış bir tedavi protokolu planlanmalıdır.
1- Elde edilen embriyo kalitesi iyi veya cok iyi olmasına rağmen gebelik elde edilmemişse uygulanması gereken yontemler:
A- Ofis Histereskopi: En az iki tane iyi embriyo verilmesine rağmen gebelik olmadığı durumlarda, %20 oranında rahim icinden polip, yapışıklık, miyom ve rahim ici bolumler gibi embriyonun tutulmasını engelleyen hastalıklara tanı koyup aynı işlem esnasında tedavisi yapılıp ortadan kaldırabilmektedir. Turkiye ’de bu işlemi ilk defa uygulayanlardan biri ve bircok hekime eğitimini veren Prof. Dr. Recai PABUCCU ve ekibi ile hastalarımıza kliniğimizde bu işlemi anesteziye bile gerek kalmadan, ağrısız bir şekilde başarıyla uygulamaktadır.
B- Hastalıklı Tuplerin (Kanalların) Laparoskopi Yontemiyle Acılması veya Cıkarılması:
Eğer tuplerde yapışıklık, tıkanıklık veya tuplerin ağzının tıkanıklığa bağlı olarak tuplerin icinde sıvı toplanmışsa (hidrosalpinks) rahim icine embriyo yerleştirildiğinde bu tıkanıklık yapışıklık ve hidrosalpinks sonucu oluşan bu sıvının rahim icine kacak vermesi sonucu embriyoların tutulmasını kesin olarak engellediği ispatlanmıştır. Bu hastaların tuplerinin laparoskopik (kapalı) yontem ile acılması, cıkarılması veya tuplerin rahimden cıktığı bolgeye tıkama işlemi yapılması sonucu embriyonun duşmesine neden olan bu sorun ortadan kaldırılmış olur.
C- PGD (Preimplantasyon Genetik Tanı) (Embriyoların Genetik İncelenmesi):
8 Hucreli embriyonun bir blastomeri (hucresi) alınarak biyopsi yapılabilmekte ve anne rahmine yerleştirilmeden once embriyonun, kromozom yapısı ve bazı gen defektleri belirlenebilmektedir. Son yıllarda gen teknolojilerindeki gelişmeye paralel olarak daha once sadece araştırma merkezlerinde cok kısıtlı olarak kullanılan bu teknikler şimdi daha yaygın ve pratik olarak kullanılabilmektedir. Konu son derece hızlı gelişmekle birlikte klinikte sınırlı bir grup hastada kullanılmalıdır (cinsiyete bağlı gecişli hastalık riski – kas distofileri, hemofili vb. translokasyonlar, kromozom sayı bozuklukları, bazı bilinen gen defektleri gibi).
Bu teknikler hicbir zaman %100 sağlam cocuk iddiası taşımamaktadır. Hatta coğu tecrubeli merkez bu yontemleri kullandıktan sonra elde edilen gebeliklerde yine de klasik antenatal tanı yontemleri olan amniyosentez ve koryon villus biopsisini onermektedirler. Preimplantasyon genetik tanı yontemi merkezimizde de başarı ile uygulanmakta olup, ozellikle 38 yaş ustu ucten fazla embriyo oluşmuş hanımlarda, genetik tanı sonrası embriyo transferleri yapıldığında genc yaş grubuna yakın gebelik elde edilmektedir. Ayrıca ikiden fazla başarısız tup bebek olmuş ise yapılmasında fayda vardır. Sperm sayısı bozuk olan erkeklerde dollenme sonucu genetik problemli embriyo olabileceğinden sağlıklı embriyoları secmek icinde kullanılmalıdır.
D- I.M.S. I (Mikroskobik Buyutme İle Secilmiş Sperm Mikroenjeksiyonu):
Ozellikle sperm sayısı ve hareketleri duşuk olan erkeklerde başarıyı oldukca arttıran bir yontemdir. Bu uygulama icin ileri teknoloji ile donatılmış cok ozel mikroskoplar kullanılmaktadır. IMSI tekniği kullanılarak yapılan işlemlerde normal bir mikroskoptan 16.000 kat daha fazla buyutulen spermlerin hucre ici yapıları, hucre cekirdekleri detaylı bir şekilde incelenmekte ve bu sayede en kaliteli spermler, dejenere olmadan secilebilmektedir. Daha sonra bu spermler ile yapılan mikroenjeksiyon işlemi ile başarı artmaktadır.
E- HLA-G5: Tutunma yeteneği en yuksek olan embriyoların urettiği HLAG5 proteininin saptanarak embriyo seciminde kullanılması gebelik oranını artıracaktır. Bu yontem kliniğimizde de kullanılmaktadır.
F- P.I.C.S.I: Mikroenjeksiyon sırasında olgun spermlerin secimi, genetik kusurlu olanların ayrıştırılması amacıyla kullanılan bir metoddur. Genetik olarak normal olan spermlerde hucre zarında bulunan ozel bir protein bu spermler labaratuvarda onceden hazırlanmış plaklara yapışmasını sağlar. Bu proteine sahip olmayan spermler ise plaka engelini aşamaz ve dışarıda kullanılmasını sağlayan bu teknikle başarı artırılmış olur.
G-Assisted Hatching (Traşlama Yontemi – AHA):
Embriyoların rahme tutunma oranlarını arttırmak icin geliştirilmiş bir tekniktir. Bu teknikte, embriyonun etrafını saran kılıf (zona pellucida) lazerle, asitle ya da mekanik yontemlerle inceltilir. Bu yontemlerin birbirine herhangi bir ustunlukleri olmayıp merkezin deneyimine gore herhangi biri kullanılabilir. Transfer gunu embriyolar, hastanın yaşı ve oykusu ile beraber değerlendirilerek bu işlemin uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir. Bu işlem dondurularak saklanmış embriyoların transferinde de kullanılabilir. Dollenmiş hucrelerde bu yontemle gebelik oranı artabilmektedir. Ancak bu konu tam aydınlığa kavuşmuş değildir.
H- CGH – Komparatif Genomik Hibridizasyon Yontemi :
İstenilen bir gebeliğin sağlanması ve sağlıklı bir bebeğin dunyaya gelmesi, embriyonun sağlıklı kromozom yapısına sahip olup olmasına bağlıdır. Kromozom yapısının sağlıklı olmaması halinde coğu zaman vucut gebeliği gercekleştiremez ya da gebelik duşukle sonlanır. Tekrarlayan tup bebek yontemi sonrasında gebelik sağlanamaması ya da gebeliklerin duşukle sonuclanması; ayrıca normal yollarla sağlanan gebeliklerde duşuk gorulmesi durumunda mutlaka sebebini araştırmak gerekir. Bu gibi durumlarda ilk once genetik bozukluk olup olmadığı araştırılmalıdır.
Yaşı 38 ve ustunde olan anne adayları, herhangi bir problem tespit edilemediği halde embriyo transferi yapılmış ve en az 2 kez başarısız tup bebek tedavisi gecirmiş olanlar, daha onceden PGD yapılarak en az 1 tane normal embriyosu belirlenerek transferi yapılmış ama gebe kalamamış olanlar, tekrarlayan duşukleri nedeniyle kromozomal bozukluk tespit edilmiş olan hastalara CGH başarıyla uygulanmaktadır.
Tup bebek tedavisi icin merkeze gelen anne adayının yumurtaları, uygulanan ilac tedavisi sonrasında toplanır. Erkeğin spermi ile laboratuar ortamında mikroenjeksiyon (ICSI) işlemiyle dollendirilerek buyumesi ve gelişmesi sağlanır. Gelişimin 3. gununde 6,7 ve 8 hucreli olan embriyolardan mikroskop altında laser yardımıyla embriyonun zarına birkac atışla delik acılarak birer hucre alınır. Tecrubeli kişiler ve gelişmiş ekipmanlarla yapılan bu işlemin embriyoya hic bir zararı yoktur. Kalan embriyolar bolunup gelişimlerine devam ederler. Herbir embriyodan alınan birer hucre Mikroarray tabanlı Karşılaştırmalı Genomik Hibridizasyon (CGH) yontemi ile incelenir. Bu yontemle, daha onceden uygulanan PGD (preimplantation genetic diagnosis) metodundan farklı olarak tum kromozomlar incelenmektedir. 24 saat sonra elde edilen sonuclara gore sağlıklı olan embriyo anne rahmine transfer edilir. Tup Bebek yontemiyle % 45–55 olan gebelik oranları %70–75 ’ lere yukselmektedir. Bu yontem ile canlı doğum oranlarında artış gozlenirken, gebelik kayıplarındaki oran duşmuştur. 38 yaş ustu hastalarda CGH yontemi uygulanarak gebelik oranları %30-40 ’lara ulaşmaktadır. Daha once 4–5 defa tekrarlayan duşuğu olan hastalarda ise CGH yontemi uygulandığında canlı doğum %60–70 oranında artmıştır.
2-Kotu Embriyo Elde Edilmiş Olgularda Başarıyı Artıracak Yontemler:
A- I.V.M. (İn Vitro Maturasyon):
İlacsız tup bebek tadavisi olarak da bilinen bu yontemin deneneceği gruplar; ilac olarak uyarılmaya rağmen olgun yumurta elde edilmeyen hastalar, embriyo kalitesi kotu olan ve herhangi sebeple acıklanamayan hastalar, polikistik over hastalığı olup, karnında su toplanması riski olan ve olgun yumurta alınamayan hastalar ve kemoterapi alacak veya kısırlaştırılacak hastalardır. Coğu zaman ilac bile gerekmeden yumurtalar erkenden toplanır. Labaratuvar ortamında ozel yontemlerle buyutulur, olgunlaştırılır daha sonra mikroenjeksiyon yapılır. Bu metod ile yukarıda sayılan hasta gruplarında daha kaliteli embriyo elde edileceği gibi aşırı uyarılma riski ortadan kalkacaktır. Ancak yine de unutulmamalıdır ki bu yontem tum IUF olgularının sadece % 5 -% 15 ’ine uygundur.
B-(Embriyodaki Zararlı Parcacıkların Temizlenmesi):
Bazı embriyolar gelişirken normal hucre bolunmesinin yanı sıra istenmeyen bazı parcacıklar oluşur. Fragman denen bu parcacıklar aynı zamanda tedavinin başarısını azaltır. Bu yuzden cok deneyimli ekipler, defragmantasyon denilen, mikroskop altında ozel teknikler ve ozel mikro pipetler ile bu parcacıkları temizleyip verilen parcasız embriyo ile gebelik oranlarını artırırlar.
C- Endometrial Ko-KDItur (Yapay Rahim):
Tekrarlayan başarısız tup bebek deneyimli hastalarda ve kotu kalite embriyo elde edilenlerde kullanılan bir yontemdir. Bu hastaların rahim ici dokusundan (endometrium) alınan kucuk bir parca, anne serumu ve bazı ozel maddeler ile birleştirilerek yeni bir ortam hazırlanır. Alınan yumurtalar, mikroenjeksiyon işlemi sonrası bu ortamda buyutulerek daha kaliteli embriyolar elde edilmektedir. Bu yontem kliniğimizde, uygun gorulen hastalara, başarıyla uygulanmaktadır.
D- Başarı Elde Etmek İcin İlac Tedavisinin Farklılaştırılması:
Cok deneyimli jinekolojik endokrin (hormon uzman) uzmanları hastalara uygulanan yumurtalama programlarını değiştirerek daha kaliteli yumurta elde edebilirler ve bu hastaya gore ayrı ayrı duzenlenerek tedavi başarısı artırılmış olur. Orneğin PCO ’lu hastalarda daha kaliteli yumurta elde edebilmek icin hasta dostu denen cok ozel programlar uygulanarak daha kaliteli embriyolar yapılır ve başarı arttırılmış olur. Kliniğimizde de Prof. Dr. Recai PABUCCU bu konuda oldukca deneyimli bir hekimimizdir.
E-EMBRYOSCOPE Tekniği ile doğru zamanda doğru embryo secimi: (Embriyolar gece gunduz gozlem altında):
EmbryoScope-Dinamik Embriyo İzleme; IVF tedavilerini iyileştirmek icin geliştirilen hızlandırılmış bir cekim tekniğine dayanarak duzenlenmiş bir embriyo izleme sistemidir. Bu sistem, yaklaşık 7 yıl sureyle araştırmalar sonucu ilk defa 2009 da Avrupa ’da kullanılmaya başlanmıştır. EmbryoScope hızlandırılmış cekim tekniğine dayanarak inkubatorun icine yerleştirilen bir kamera ile dollenmeden transfer anına kadar embriyoyu izlememize olanak vermektedir.
Bu sistem sayesinde, embriyo istediğimiz her saat dilimde kayıt altına alındığından rahatlıkla her gelişim aşamasını gozlemlemeye yardımcı olur. Embriyoyu dış ortama maruz bırakmadan, kendi ortamında izleyip gelişimini takip edebilmekteyiz. Embriyo gelişiminde en onemli unsurlardan olan hucre bolunmesi aşamasını boylece kacıncı saatte olduğuna kadar gorebilip en sağlıklı embriyoyu secmek ve sonucunda anne adayına en sağlıklı tek embriyoyu transfer ederek gebelik şansını artırmak mumkundur.
Avrupa ve Amerikada yaygın bir şekilde kullanılmakta olan EmbryoScope ile artık biz de hastalarımızın tum embriyolarını an ve an izleyip en sağlıklılarını secebilmekteyiz. EmbryoScope, Dinamik Embriyo İzleme Sistemi ile guvenli ve kontrollu bir kultur ortamı sağlanırken tek seferde 72 adet embriyo surekli gozlem altında tutulabilmektedir. Yapılan gozlemler 4 boyutlu belgelendirme teknikleri sayesinde uzmanlara istenilen surec ve zamanlamayı değerlendirme imkÂnı sağlayarak, gelecekte yapılacak embriyo puanlamaları icin benzersiz yeni parametreler geliştirme imkanı sağlamaktadır.