MENİSKUSLERİ GOREVLERİ

Şokları absorbe etmek: ( menisektomi sonrası diz aralığında daralma femur kondillerinde duzleşme ve osteofitler bunu gosterir.)
Eklem kıkırdaklarını besler: ( meniskus perifefrinden eklem kıkırdaklarına uzanan damarlar onların beslenmesini sağlar. )
Dizin stabiltesini sağlar.
Eklem yuzleri arasında uyumu sağlar.
Meniskus yapısındaki kollajen liflerin yerleşimi:
Liflerin bu yerleşimi şoklara karşı meniskusleri direncli kılar.

MENİSKUS YIRTIKLARI

Yırtılar medialde lateralin 3 misli kadar gorulur. Buna karşın akut on capraz bağ yırtığı olan hastalarda genellikle lateral meniskus arka boynuzunda uzunlamasına veya oblik yırtıklar gorulur.
Yırtıklar her iki taraftada sıklıkla arka boynuzda olur.On boynuz yırtıkları genellikle arkadakilerin uzantısı şeklindedir.
Yaşlılarda ki yırtıklar, daha onceden dejenere olmuş meniskuslerde olur ve dizdeki genel yıpranmanın bir parcasıdır. Oyku her zaman elde edilemez. Radyal/ horizzantel/ komrle yırtıklar sık gorulur. Sıklıkla birlikte aynı taraf kondral lezyonlar vardır.
SINIFLANDIRMA

Yırtık tipi ve yerleşimine gore sınıflandırılır
OCONNARH gore
1. Uzunlamasına (longitudinal )yırtıklar: ( meniskus kenarının paralel kısmi yada tamamıdır. Medialdeki kısım inter kondiler olana doğru kayarsa bun akova sapı yırtık denir. )
2. Enlemesine ( horizontal ) yırtıklar: (meniskusun superioe- inferior yuzlerinin ayrılması şeklinde. Daha cok yaşlılarda gorulur. )
3. Oblik yırtıklar
4. Radial yırtıklar: ( periferal dikey )
5. Değişik tip yırtıklar ( flep şeklinde / yırtık kısım eklem icine doğru katlanması olur/ , dejeneratif yırtıklar / puskullenme tarzında ki yırtıklardır./ )
Genc yetişkinlerde meniskus genellikle fleksiyonde diz uzerine rotasyonel zorlama yuklemesiyle olur. Ayrıca ani ekstansiyon on boynuz yırtığı, direkt zorlama ile de yırtık olur.
Yırtık yerleşimi , cevresel yırtıkların iyileşmesie yeteneğinin anlaşılmasınan sonra onem kazanmıştır. Bu nedenle COOPERın sınıflaması kullanışlıdır.
Bu sistemde meniskusler arka, orta, on olarak uc bolgeye ayrılmıştır. Medial menikus arka boynuzundan başlayarak sat yonunde ilerleyerekAdan Fye isimlendirilir. Ayrıca kapsulden meniskus merkezine doğru meniskus uc bolgeye ayrılır. Dış 1/3 bolge 1, orta 1/3 bolge 2, merkez 1/3 bolge uc olarak adlandırılır.

TEDAVİ GEREKTİRMEYEN YIRTIKLAR

Aşağıdaki meniskus yırtıkları kendiliğinden iyileşeceği veya iyileşmese bile asemptomatik olduğu ve meniskusun biyomekanik fonksiyonunu bozmadığı icin tedavi gerektirmez.
1. Her iki meniskusun santral bolgesinde gorulen sacaklanmalar
2. Yeri ne olursa olsun tam kat olamayan ve meniskus stabilitesini bozan yırtıklar
3. 5 mm ve daha kısa olan vertikal veya oblik yırtıklar
4. Bu yırtıklar genellikle on capraz bağ yırtığı ile birlikte, lateral meniskus arka boynuzu ile gorulur. Kendi haline bırakılınca iyileşme şansı yuksektir.


KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR

 Ağrı
 Kilitlenme
 Dizde Boşalma Hissi
 Sıvı Birikmesi
 Quadriceps Aktivitesi
 Duyarlılık
 Klik Sesi
 Yardımcı Destek Yapıların Durumu

TESTLERLE TANI

 Mc Murray testi
 Apley kompresyon testi
 Apley distraksiyon testi
 Ordek yuruyuşu
 Hiperekstansiyon testi

AYIRICI TANI

Osteodissekans
Hipertrofik medial plika sendromu
Kondral lezyonlar
Sinovial kondromatosis
Patellafemoral problemler
Diz ici kırık
Diz cevresi ve ici tumorler

MENİSKUS YARALANMALARININ REHABİLİTASYONU

Meniskus yaralanmalarının rehabilitasyonu;
Yaralanmanın anatomik bolgesine,
 Uygulanan cerrahi işlem,
 Uygulanan cerrahi yonteme,
 Eşlik eden capraz bağ yaralanması gibi diğer patolojilere gore değişir.
Damarlanmaları daha iyi olduğu icin periferik yırtıklar erken iyileşme gosterirken, damarlanmanın olmadığı santral bolge yırtıklarında iyileşme zor olur ve bu ozellik rehabilitasyonu farklı yonde etkiler.Aynı şekilde yırtığın anterior veya posterior boynuzda olması da egzersiz programını farklı yonde etkileyen faktorlerden birisidir.
Artroskopik cerrahi ile yapılan işlemin cok kucuk kesiler gerektirmesi, skar dokusu ve yapışıklıkların meydana gelmesini onler; ağrı ve kas inhibisyonunu azaltarak rehabilitasyonunu kolaylaştırır.buna karşılık meniskus lezyonlarına eşlik eden bağ lezyonlarını, patolojinin şiddetini arttırır ve rehabilitasyonunu gucleştirir.

MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON PROGRAMI

Rehabilitasyonun amacları;
Effuzyon ve hemartrozu onlemek
Quadriceps ve hamstringlerdeki refleks inhibisyon ve atrofiyi onlemek
Doku iyileşmesini hızlandırmak
Yurume eğitimi vermekTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Dizde kontrollu hareketliliği sağlamak
Kasları kuvvetlendirmek
Fonksiyonlara geri donuşu sağlamaktır.
Acık menisektomi sonrasında atletik aktivitelere donuş icin gerekli sure 4-6 iken, artroskopik menisektomi sonrasında 10-14 gundur.
Acık menisektomi sonrası hasta hemen guadriceps izometrik ve duz bacak kaldırma egzersizlerine başlar.Duz bacak kaldırma egzersizi aktif olarak yapılabilir duruma geldikten sonra direncli olarak calıştırılır. Hamstring germe ve aktif diz fleksiyon egrersizlerine ilk hafta başlanmalıdır.
Erken donemde ağrı ve odem varsa bunu gidermeye yonelik soğuk uygulamalar, bandaj, elevasyon ve TENS kullanılabilir.
Menisektomili hastalarda egzersizler daima tam hareket sınırı icinde yapılmalı, bisiklet egzersizine ancak dizde tam hareket genişliği kazandırdıktan sonra başlanmalıdır. Menisektomi sonrası genellikle hemartroz ya da aşırı odem oluşma riski azdır; ancak yine de egzersizlerin odemi artıracak kadar şiddetli olmamasına dikkat edilmelidir.
Ambulasyon ameliyat sonrası 1. gun diz tam ekstansiyonda, K.Dleri ile tam ağırlık verilerek yapılır.
Sportif aktivitelere donuş ise ancak odem- effuzyon kontrol altına alınınca ve quadricepste yeterli kas gucune ulaşılınca izin verilir.
3. haftada bisiklet ve koşu programlarına başlanabilir. Koşu programında başlangıc olarak jogging veya diz eklemine binen tekrarlı kompresif yukleri azaltması nedeniyle sprint tarzındaki kısa mesafeli hız koşularıda onerilir. Daha sonra ilerleyici koşu programlarına gecilir.
Merdiven aktiviteleri ve stairmaster veya koşu merdiveni gibi aletlerle yapılan egzersizler, dizin agonist-antogonist kas dengesini geliştirir ve diz cevresinde ki kasları kuvvetlendirir.
4. haftadan sonra da fonksiyonel performansı arttırmak icin ceviklik egzersizlerine başlanır.
Kuvvet ve esneklik yonunden alt ekstremitenin her hangi bir kası sağlam tarafa eşit veya daha buyuk olana kadar rehabilitasyona devam edilir.
Artroskopik menisektomi sonrası ki rehabilitasyon diğerlerine gore daha erken ve daha hızlı bir programdır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Ameliyat gunu quadriceps izometrik, DBK; ve diz fleksiyon-ekstansiyon egzersizlerine başlanır. Ameliyat sonrası 1. gun hasta tam ağırlıkla yuruyebilir. 4.-5. gunlerde, eğer tolere edebiliyorsa direncli egzersizlere gecilir. Genellikle acık cerrahi yonteme gore kas kontrolu ve kas gucu daha iyidir. Minimal eksizyon, quadricepstek, refleks inhibisyonu onler ve ekstansor mekanizmanın erken iyileşmesini sağlar. Ameliyat sonrası 1. haftada bisiklet egzersizlerine ve diğer kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır. Rehabilitasyon programı genellikle 3 hafta icinde tamamlanır ve ameliyattan 3 hafta sonra spora geri donulur.

MENİSKUS TAMİRİNDEN SONRAKİ REHABİLİTASYON PROGRAMI

Meniskus tamirinden sonraki rehabilitasyon programı, menisektomi programına gore cok daha yavaş ve dikkatli programdır.
Meniskus probleminden soraki rehabilitasyon programı 4 doneme ayrılır.
maksimum koruma donemi
orta koruma donemi
minimum koruma donemi
aktivitelere donuş donemi

1) MAKSİMUM KORUMA DONEMİ: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu donemde Cryocuff, E.S, kontrollu dizlik, SPH, normal eklem hareketi uygulanabilir.
Meniskus orta parcasında ki periferik bir yırtık icin 0-90 derece ; arka ve on boynuzdaki periferik yırtık icin 20-90 derece ve damarlanmanın zayıf olduğu santral bolgedeki yırtıklar icin 20-70 derece arasında ki diz fleksiyonuna izin verilir. Koruması gereken acılar eğer kullanıyorsa dizlik, SPH,ve aktif hareketler icinde gecerlidir.
Tamir bolgesinde ki skar dokunun gelişimine bağlı olarak ilk 7-21. gunlerde hareket kısıtlılığına gidilir. İlk 14 gun icin diz fleksiyon hareketi kısıtlanır ve ameliyat sonrası 8. haftaya kadar yavaş yavaş artırılarak tam fleksiyona ulaşılır. 20 derece ekstansiyon kısıtlaması olanlar ise, 20 gun sonra 10 derecelik ekstansiyona, 21. gunden sonrada 0dereceye indirilerek tam ekstansiyona gecilir.
SPH de genellikle bu acılara gore 14-21. gunlere kadar kullanılır. Daha sonra kullanımının etkisi yoktur.
Ağrı rehabilitasyonda fizyoterapist ve hastaya rehber olmalıdır. Ağrıyı artıracak veya ağrı oluşturacak hareket sınırı ve uygulamalardan kacınılmalıdır.
Ameliyat sonrası erken donemde kullanılan nonsteroid anti-inflamatuar ilaclar; ağrı,effuzyon ve sinoviti onler. Ağrı icin TENS, odem icin soğuk uygulama, elevasyon ve masaj kullanılabilir. Ayrıca aktif ayak bileği egzersizleri odemi azaltır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Refleks inhibisyon ve atrofiyi onlemek icin quadriceps egzersizlerine erken başlamak onemlidir. Hasta quadriceps izometrik egzersizini kolaylıkla yapabilir hale geldikten sonraf DBK egzersizleri verilir. Cunku quadricepsini kullanmayan hasta kalca fleksiyonu ile bacağını kaldırır; dizlik ve bandajların desteğiyle de pozisyonunu korur. Bu nedenle 48 saat icinde quadricepste izometrik kontraksiyon sağlanmadıysa faradik stimulasyon veya biofeedback kullanılarak quadricepsin aktivasyonu artırılamaya calışılır.
Ağrı sınırı icerisinde yapılan pasif eklem hareketleri ile diz ekleminin hareketliliği artırılır.İzotonik quadriceps egzersizleri icin kullanılan hareket sınırı, fleksiyon ve ektansiyonun tolere edilebilen en uc noktalarıdır. Bunun icin hasta 10-14. gunlerden itibaren ağrı ve sertlik hissedilen son noktaya kadar aktif diz fleksiyonuna cesaretlendirilmeli ve bunun olabildiğince sık tekrarı sağlanmalıdır. Ancak butun bu
egzersiz sırasında aşırı zorlamadan kacınılmalıdır.
Eğer total periferik bir yırtık tamir edildiyse.hasta tamir bolgesindeki aşırı gerilimi onlemek icin ko-kontraksiyonlar yapmalıdır. Ameliyat sonrası ilk 3 hafta maksimum hamstring aktivitesinden kacınılan posterior boynuz yırtıklarında da aynı goruş gecerlidir.
Patellar mobilizasyona hastanın ağrı ve odemi azaldıktan sonra başlanır.Mobilizasyonda superior,medikal ve lateral yondeki hareketler kullanılır.Ozellikle acik tamirden sonra derideki aşırı skar doku mobilizasyonu da başlatılabilir.Bu işlem aynı zamanda ağrı noroma oluşumunu engeller.
Eğer hasta tolera edebilirse, 2.haftadan itibaren 1-2 kg.lık ağırlıklar ile terminal ekstansiyon egzersizlerine başlanılabilir
Meniskus tamiri,bağ tamiri ile birlikte yapıldıysa,tedavi programı bağ tamirinin rehabilitasyon programına gore duzenlenir. Kontraktur gelişme olasılığı nedeniyle, bu durumda herhangi bir hareket kısıtlamasına gidilmelidir.
Ambilasyon bu donemde koltuk değnekleri ile ağırlık vermeden, sadece ayak ucu değdirilerek yapılır. Shoemaker, Skyhar ve Simmons erken donemdeki ambulasyonu,ekstansiyonunda kilitli bir dizlik ve koltuk değnekleri ile tam ağırlıkla yaptıklarını bildirseler de ,bu konuda calışan bircok calışmacı gibi yazarın klinik calışmalarında da sadece ayak ucu değdirerek yapılan yurume paterni kullanılır.
Yurume, pelvisi cekerek ve diz tam ekstansiyonda tutularak yapılmalıdır.Boylelikle dizin fleksiyona gitmesi ve fleksiyondaki dize yuk bindirilmesi engellenmiş olur.
Parsiyel ağırlıkla yurumenin sallanma fazı sırasında da hasta pelvisini cekerek yurumeli,duruş fazında ise tam ağırlık vermeden once dizinin tam ekstansiyonda olduğundan emin olmalıdır.Bunu başaramayan veya unutarak dizini buken hastalar icin dizi ekstansiyonda destekleyen bir dizlik veya bandaj kullanılabilir.Aynı şekilde yurume ile dizinde aşırı effuzyon olan veya yururken kendini guvensiz hisseden hastalar icin de bu donemde dizlik veya bandaj kullanımı uygun olabilir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi

2.ORTA KORUMA DONEMİ:
4.haftadan itibaren daha yoğun bir egzersiz programına;ancak maturasyon 6.ayda tamamlandığı icin, bu donemde tamir bolgesine zarar verme olasılığı hala vardır.Bu nedenle bu donem,korumanın az da olsa devam ettiği bir donemdir.
Egzersiz programında,duşuk ağırlıklarla ve tum duzlemlerde yapılan duz bacak kaldırma egzersizleri,duşuk ağırlıklı direncli quadriceps egrersizleri, kısa ark izonotikquadriceps egzersizleri, submaksimal izokinetik egzersizler ve proprioseptif egzersizler yer alır.Bu egzersizler sırasında ceşitli ağırlıklar, makaralar ,yaylar,elastik bandlar gibi bazı ekipmanlardan yararlanıldığı gibi,fizyoterapistin uyguladığı proprioseptif noromuskuler fasilitasyon tekniklerinden de yararlanabilir.Bisiklet ergometresi ile minimal direncle başlayıp, hastanın toleransına gore yavaş yavaş artırılan,duşuk direncli egzersiz eğitimine de bu donemde başlanır.Bisiklet ile dizde effuzyon veya ağrı oluşursa direnc artırılmamalı veya azaltılmalıdır.Buradaki amac kuvveti değil,dayanıklılığı arttırmak olmalıdır.
Egzersizlerden once hidroterapi veya havuz tedavisi uygulanabilir. Boylece skar dokusu ve yapışıklıklar azaldığı gibi, kasların gevşemesi ile egzersize de hazırlık sağlanmış olur. Havuz ici egzersizleri ile dize yuk bindirmeden dizdeki hareket sınırı, ozellikle fleksiyon acısı artırılır. Su icinde aynı şekilde, aşırı direnc uygulamadan kuvvetlendirme egzersizleri yapılabilir.
Bu donemde patello-femoral eklemde yapılan mobilizasyonun yanı sıra, tibio-femoral eklemde ceşitli mobilizasyon yontemleri uygulanabilir. Cerrahi kesi skar veya yapışıklıklar icin friksiyon masajı ile birlikte skar dokusu mobilizasyonuna devam edilir.
Ambulasyon aktiviteleri, tamir edilen meniskus bolgesinin damarlanmasına bağlı olarak ilerletilir.
1. Kırmızı bolge olarak adlandırılan periferik vaskuler bolge yırtıklarında 3. haftanın sonunda vucut ağırlığının u; 4. haftanın sonunda vucut ağırlığının ½si; 5. haftada ¾ une cıkartılır.
6. haftanın sonunda tam ağırlık verilmeye başlanır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Bu donemde bazı hastalar tek koltuk değneği veya baston gereksinim duyarlar.
2. Vaskuler olmayan ve beyaz bolge olarak tanımlanan santral yırtıkların tamirinden sonra ki ambulasyon daha koruyucudur. 4. hafta sonuna kadar ağırlık verilmesine izin verilmez. Ameliyat sonrası 5. haftada vucut ağırlığının ¼u , 6. haftada ½si, 8. haftada tamamına ağırlık verilir.
Bu ambulasyon programına rağmen, ağırlık taşıma aktivitelerine odem ve/veya effuzyon gecmeden ve 90 derece diz fleksiyonu sağlanmadan başlanmamalıdır.Gerektiğinde ambulasyon programı geciktirilmeli, koltuk değneği veya baston kullanımına bir sure daha devam edilmelidir.
Ameliyat sonrası ilk 8 haftanın tedavi amacı kuvvet artırmaktan cok, dayanıklılığı arttırmaktır.Bu nedenle bu donemin rehabilitasyon programı daha cok maksimal efor gerektirmeyen, dayanıklılığı artırıcı uygulamalara yonelik olmalıdır.

3.MİNİMUM KORUMA DONEMİ (9-20)HAFTA:
Bu donem dayanıklılıkla birlikte kuvveti de arttırmaya yoneliktir.Donemin başlangıcında koşma,atlama ve bukme aktivitelerinden kacınılır.Egzersiz programı dereceli olarak submaksimalden, maksimal izotonik ve tam hareket sınırındaki egzersizlere doğru ilerletilir.

Vaskuler olmayan santral bolge yırtıklarının tamirinde bu donem 12 haftada başlar ve 28 . haftaya kadar uzar.
Bu donemdeki egzersiz programı şunları icerir:
 Esneklik egzersizleri: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Aşırı diz fleksiyonundan kacınılarak kalca fleksor, abduktor, hamstring ve gastrocnemius kasları icin, giderek artan hareket sınırı ve tekrarı ile esneklik egzersizleri uygulanır
 Kuvvetlendirme egzersizleri:
Ozelikle quadricepsin kuvvetini arttırmaya yonelik ilerleyici direncli egzersizler, terminal ekstansiyon egzersizleri,hamstring kuvvetlendirme egzersizleri ve kalca cevresi kaslarını kuvvetlendirmeye yonelik egzersizleri icerir. Bunun icin ceşitli ekipmanlardan yararlanılabilir.
 Kapalı kinetik zincir egzersizleri:
50 derece ile 10 derece hareket sınırı icinde ve 20-30 tekrarlı setler halinde minisguat egzersizleri,aynı hareket sınırı icerisinde ve saniyeden başlayarak 60 saniyeye ilerletilen step-up ve fateral step-up egzersizleri şeklinde uygulanır.
 İzokinetik egzersizleri: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu donemde once orta, daha sonra da yuksek hızlarda izokinetik egzersizlere başlanır.
 Propriosepsiyon egzersizleri:
Diz eklemindeki mekonoreseptorler ile diz cevresindeki kas ve tendonlarda bulunan proprioseptorleri uyarmak ve noromuskuler sistemindeki afferant cevapların acığa cıkmasını kolaylaştırmak amacıyla uygulanır.Bunun icin tilt-boart.wobble-boart gibi ekipmanların yanı sıra denge tahtası,top veya değişik yuzeyli platformlar kullanılabilir.
 Kardiyovaskuler dayanıklılık eğitimi:
Yuzme,yuruyuş,yukleme aktiviteleri ve bisiklet eğitimi ile hem kardiyovaskuler,hem de kas-iskelet sistemlerinin dayanıklılığını artırır.Ayrıca ceşitli egzersiz aletleri ile duşuk şiddetli,uzun sureli egzersiz programları duzenlenebilir.
 Pliometrik egzersizler:
Bircok atletik aktivite ile birlikte olan eklem yuklenmesine hazırlık olarak ve ozellikle spor yapan hastalar icin bu donemin sonuna doğru pliometrik egzersizlere başlanır.Once yanlara. One ve arkaya doğru yapılan duşuk seviyeli pliometrik egzersizler uygulanır.Daha sonra sıcrama tarzındaki pliometrik pragrama gecilir.
 Aktivitelere donuş donemi: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
Bu donem,normal yaşama ve dayalıdırsportif aktivitelere donuş icin gerekli olan fonksiyonel becerilerin geliştirildiği donemdir.Rehabilitasyon programı,fonksiyonların artırılması ve ozel hareketlerin analizini icerir.Yaralanmanın yeniden oluşumunu onlemek icin yapılan eğitim de bu program icerisinde yer alır.
Fonksiyonel egzersiz protokolu, belirli egzersizler sırasında hareketin hızını ve cevikliği artırma,atletik becerileri geliştirme ve kondisyonu artırma temeline dayalıdır.Bunun icin yuksek seviyeli pliometrik egzersizler, hız ve cevikliği artırmaya yonelik egzersizler ve ozel koşu programlarından yararlanılır.
Fonksiyonel ve sportif aktiviteler hastanın spora donuşune yardımcı olur. Spora donuş yavaş ve kontrollu olmalıdır. Spor sırasında veya sonrasında olan ağrı ve şişlik, aşırı yoğun bir program kullanıldığını gosterir. Ağrı ve odem kontrolu ile birlikte gerekli durumlarda bandaj veya kısa sureli dizlik kullanımının spora geri donuş donemindeki onemi buyuktur. Boylelikle oluşabilecek yeni yaralanmalar da onlenmiş olur. Normal diz mobilitesi, meniskal stabilite ve fonksiyonel performans yeteneği yeniden kazanıldığında,tum sportif aktivitelere emniyetli bir donuş sağlanmış olur.Genellikle spora donuş suresi 6 aydan once değildir;ancak santral bolge yırtıklarının tamirinde bu sure 7.aya kadar uzayabilir.