Aileler genellikle 'normal kabul edilen alt ıslatma davranışı' ile 'cocuk psikolojisinde uyum bozukluğu olarak kabul edilen alt ıslatma davranışı' arasında ayırım yapmanın zor olduğunu ifade eder.

Genellikle cocuklar, 2-3 yaşlarında gunduz mesane kontrolunu kazanırlar. Gece kontrolu ise 3,5-4,5 yaşları arasında tamamlanmaktadır. Cocuğun normal gelişim icinde idrarını gece ve gunduz kontrol edeceği biyolojik olgunluğa erişmesi gereken 5 yaşından sonra tekrarlayıcı olarak istem dışı alt ıslatması enurezis adını alır.



Enurezis tanısı konması icin; 4 yaşını dolduran cocuğun, yatağına ya da giysilerine tekrarlayıcı nitelikte idrar kacırması ve bu davranışın en az uc ay sure ile en az haftada iki kez ortaya cıkması ya da klinik acıdan belirgin bir sıkıntı doğurması ya da onemli işlevsellik alanlarında (okulda, toplumsal, v.b) bozulmaya neden olması gerekir. Ayrıca bu davranışın tıbbi bir duruma bağlı olmaması gerekir.



İdrar kacırma sadece gece uyku sırasında oluyorsa bu durum Nokturnal enurezi, eğer idrar kacırma cocuğun uyanık olduğu saatlerde gercekleşiyorsa Diurnal enurezis adını alır. Nokturnal enurezis erkek cocuklarda, diurnal enurezis ise kız cocuklarda daha sık gorulur. Yaklaşık %75-80 oranında bulunan bebekliklerinden beri enurektik olma durumuna birincil enurezis denir. Bu durum sinir-kas kontrolundeki gecikmeden veya anne babanın yetersiz tuvalet eğitiminden kaynaklanabilir. Alt ıslatma probleminin %20-25lik bolumunu oluşturan ikincil enurezis ise en az 1 yıl boyunca idrarını kontrol edebildikten sonra bir gerilemenin olduğu durumdur. İkincil enurezis bir kardeşin doğumuna tepki olarak regresyon belirtisi olabilir.





Sıklık



Turkiye'de cocukların yaklaşık %20si ve yetişkinlerin %1i bu sorunu yaşamaktadır. Ankara'daki Cocuk Ruh Sağlığı bolumlerine getirilen cocuklardaki enurezis oranı %18-21 civarındadır. Sosyoekonomik duzeyin ve eğitim duzeyinin duşuk olduğu ailelerde, psikososyal acıdan olumsuz durumdaki cocuklarda ve erkek cocuklarda kız cocuklardan

daha sık gorulmektedir.





Nedenleri



Enurezisin nedenlerinden biri olarak ailesel bir yatkınlığın bulunduğundan soz edilir.

Enuretik cocukların işlevsel mesane kapasitesinin duşuk olduğundan, internal sfinkterin tam olarak işlev gormesinin geciktiği de bildirilmiştir. Ayrıca tuvalet eğitimine gelişimsel acıdan hazır olmadığı bir donemde başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz tutumları enurezise neden olabilir. Bu durumda enurezis, genellikle titiz bir annenin katı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepki niteliği taşıyabilmektedir. Tuvalet eğitimine cocuğun sfinkterleri uzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1.5 yaşlarında başlanması daha uygundur. Aile duzenindeki onemli değişiklikler, ailede olumler, ayrılıklar, boşanma, gecimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi psikososyal etkenler ozellikle ikincil enirezisin nedenleri arasında sayılabilir. Ailenin aşırı koruyucu ve hoşgorulu tutumları da cocuğun bebeksi kalmasına neden olarak enurezis belirtisi ortaya cıkabilir.





Olumsuz Etkileri



Enuretik cocukların benlik saygılarının kontrol grubuna gore daha duşuk olduğunu, sorun duzelince benlik saygısının normale donduğunu gosteren bircok calışma vardır. Cunku enurezis, ozellikle cocukların kişilik gelişiminde etkili olan sosyal faaliyetlere katılımını gucleştirir ve yaşamını onemli olcude etkileyebilir. Ve bu şekilde cocukta ozguven eksikliğine, benlik saygısının azalmasına ve sosyal kimlikle ilgili sorunlara yol acabilir..





Ayırıcı Tanı



Enurezisin ayırıcı tanısında, organik veya metabolik bir nedene bağlı olan enurezi durumlarına dikkat etmek gerekir. Urogenital sistem anormalileri, urogenital sistem enfeksiyonları, poliuri yapan metabolik hastalıklar, şeker hastalığı, epilepsi v.s. olup olmadığı incelenmelidir.





Tedavi



Enurezisin biyolojik bir nedeni olmadığı ve durumun psikolojik olduğu anlaşıldıktan sonra tedavisi başlar. Tedavide uygulanan yontemler; aileye danışmanlık, davranış tedavisi, psikoterapi ve ilaclardır. Aileye danışmanlık yaparken, ailenin cocuğun enurezisine karşı duygu, duşunce ve davranışları incelenir. Aileler bu duruma ofke, utanc ve bıkkınlık hissederek cezalandırma, kıyaslama, utandırma gibi tutumlarla olumsuz davranabiliyorlar veya cocuğu bezlerken opup severek enurezisi destekleyen tutumlarda bulunabiliyorlar. Her iki tutumun da zararlı olduğu aileye acıklanır. Davranış tedavisinde uygulanabilecek birkac yontem vardır. Bunlardan birinde, cocuğun az miktarda idrar yapmasıyla idrar alarmı denilen bir zil calar ve cocuk uyanarak tuvalete gider. Takvim tutma ve odullendirme teknikleri ise cocuğun motivasyonunu artırır ve ona sorumluluk verir. Bu yontemde cocuk ıslak veya kuru olduğu geceleri bir takvim uzerinde işaretler. Eğer takvimde işaretlenmiş olan kuru gunler coksa cocuğa odul verilir. Duygusal iceriği olan oduller (kucaklamak, başardığını hissettirmek, aferin demek) daha etkili olur. Bir başka davranışcı yontemde de cocuğa idrarı geldiğinde bir sure tutması oğretilir ve bu sure giderek arttırılarak idrar tonusu ve kapasitesinin arttırılması hedeflenir. Bunlardan yanıt alınamazsa ilac tedavisi denenebilir. İlac tedavisi etkilidir, ama tedaviye devam edilmezse enurezis yineleyebilir. Cocuğun tedaviye direncli olması, birlikte davranış ve duygulanım sorunlarının gorulmesi, zorlu yaşam olaylarından sonra başlayan ikincil enurezis olması soz konusu ise bir uzmana başvurarak psikoterapi gormesi gerekir.