Ozet:Adet dongusu (menstruel siklus) preovulatuar, ovulatuar ve postovulatuar faz olmak uzere uc fazda incelenir. Preovulatuar faz değişken olup ortalama 7-21 gun surerken, postovulatuar faz sabit olup 14 gundur. Menstruel siklusun yumurtlama oncesi doneminde (pre-ovulatuar faz) ovaryan follikulde kumulusooforus adı verilen bir takım donuşumler olur. Bu oluşumdan sonra sitigma adı verilen bir delik oluşur. FSH ve LH hormonları belli bir seviyeye geldikten sonra ovulasyon olayı tetiklenir ve follikul icindeki ovum bu delikten yumurtayı terk eder. Yumurtlamadan sonraki luteal fazda (post- ovulatuar faz), ovum Fallop tuplerinin icinden rahme doğru yol alır. Eğer tuba icinde bir spermle dollenirse (fertilizasyon olayı), ancak 6-12 gun sonra uterus icine tutunur (implantasyon fazı). Eğer gebelik olayı gercekleşmezse kalınlaşan rahim ic tabakası adet ile dokulur.
Yumurtlamanın Tanımı
Yumurtlama (ovulasyon), olgunlaşmış yumurtalık follikulunun (matur ovaryan follikul) catlaması ve icinden bir ovumun atılması ile gercekleşen kadınların adet sikluslarının orta donemlerine rastlayan bir olaydır. Follikulden atılan ovum, dişi gametlerini taşıyan bir oosit (ovum) hucresidir. Yumurtlamanın olduğu donem, ovulatuar faz veya periovulatuar peryot olarak adlandırılır.
Yumurtlama Olayına Genel Bakış
Yumurtlama olayı beyinde hipotalamus ve hipofiz adı verilen merkezler tarafından idare edilir. Hipotalamus'dan salgılanan gonadotropin releazing hormon (GnRH), hipofiz bezi on lobunu etkileyerek luteninize edici hormon (LH) ve follikul stimule edici hormon (FSH) salgılanmasına yol acar. Bu hormonlar yumurtalıkları etkileyerek burada follikul olgunlaşmasına ve follikulde ostrojen hormonu salgılanmasına neden olur, salgılanan bu ostrojen hormunu ise rahim ic tabakasını kalınlaştırır (endometrial proliferasyon).
Duzenli adet goren kadınlarda ovulasyon ortalama 14,6 gunde gercekleşir. Fakat ovulasyon gunu kadınlar arasında menstrual periyot dongusune bağlı olarak onemli değişiklik gosterir. Erken yumurtlama olduğunda menstruel periyod daha kısa olur.
Yumurtlama Olayında On Şartlar
Hipotalamustan GnRH, hipofizden LH ve FSH hormonlarının duzenli bir şekilde salgılanması, yumurtalıklarda olgun aktif follikul (Graafian follikul) olması gerekir. Ovulatuar fazda hormonlar yukselir. Yumurtlama olayı maksimum 36 saatte tamamlanır ve bu olay preovulatuar, ovulatuar ve post- ovulatuar faz olmak uzere uc fazda incelenir. Follikuler faz değişken olup 7-21 gun surerken, luteal faz sabit olup 14 gundur.
Preovulatuar Faz (Follikuler faz, Proliferatif faz): Preoovulatuar faz adet ile başlar, yumurtlama ile sonlanır. Menstruel siklusun bu fazında yumurtalıklarda follikuller buyumeye başlar, ostrojen salgısı artar ve bu artan ostrojen hormonu rahim ic tabakası olan endometriumun kalınlaşmasına neden olur. Yumurtalıklarda follikuler donemin endometrial dokudaki karşılığı “proliferatif faz” olarak bilinir.
Ovulatuar faz (Yumurtlama Donemi): Dominant follikulden (aktif follikul)uretilen ostrojen hormonundaki artıştan 24-36 saat sonra, bu hormonun etkisi ile hipofizden salgılanan LH hormonu pik yapar. LH'nın ani artışı kumulus ooforusun genişlemesini sağlar, yine LH artışı progesteronda surekli bir yukselmeyi indukler. Progesteron ile follikulun hacmi hızla artar. LH hızlı bir şekilde yukselirken , follikul yuzeyinde bir delik ''stigma'' gorulur. PGF2a, progesteron, FSH ve LH etkisi ile salgılanan proteolitik enzimler, ovumun stigma icinden serbestleşmesine yani ovulasyon olayının gercekleşmesine neden olur. Luteinize edici hormon seviyesindeki artış, yumurtlama olayında tetiği ceken mekanizmadır. LH ve FSH hormonları pik yaptıkları sırada ovulasyon gercekleşir. LH seviyesi seri olarak kan ve idrarda olculebilir. LH eğrisinin başlangıcından 34-36 saat sonra ve LH pikinden 10 saat sonra ovulasyon olur. Ovulasyon zamanı son adetin birinci gununden hesaplanır ve 28 gunde bir adet olan kadınlarda ovulasyon adetin ortalama 14. gunu gercekleşir. Buna rağmen ovulasyon kadınların buyuk bir kısmında 11 ve 21. gunler arasında gercekleşir. Bazı kadınlar yumurtlama gununde hafif bir ağrı hissederken, bazı kadınlar bu olayın hic farkında değildir. Bu donem kadınların fertil olduğu donem olup ortalama 24-48 saat surer. Matur hale gelen aktif follikul catladığı zaman serbestleşen ovum genellikle en yakın tup icinde uterusa doğru ilerler. Ovulasyon oncesi gercekleşen ostrojen piki sonrası servikal mukus miktarı, kalınlığı arttığı, berrak elastik bir hal aldığı icin, cinsel ilişki sonrası spermler bu mukus tarafından kolayca yakalanır, beslenir ve yumurtaya doğru hareket eder. Eğer yumurta ve sperm birleşirse (fertilizasyon olayı), bu birleşme genellikle Fallop tupleri icinde gercekleşir.
Postovulatuar Faz (Luteal faz, Sekretuar Faz): Yumurtlamadan sonra başlar, adetin 1. gunune kadar devam eder. Ovulasyondan sonra luteal fazda vucut ısısı follikuler faza oranla 0,1 – 0,3 C artar. Yumurtlama olayından sonra ostrojen yanında progesteron hormonu da follikulden salgılanmaya devam eder. Serum progesteron duzeyi follikuler fazda genellikle < 3 ng/ml'dir. Ovulasyonlu sikluslarda luteal faz ortalarında progesteron duzeyi ortalama 6,5 – 10 ng/ml olmalıdır. Bu hormonların etkisi ile rahim ic tabakası endometriumda bir takım değişiklikler olur, endometrium giderek kalınlaşır. Yumurtalıklarda luteal donemin endometrial dokudaki karşılığı ise “sekretuar faz” olarak bilinir. Fallop tuplerine gecen ovum bu sırada sperm ile dollenirse (conception) ortaya cıkan embriyo rahim icine doğru yol alır ve rahim icine tutunursa (implantasyon) gebelik başlamış demektir. Eğer bir fertilizasyon olayı gercekleşmezse ovum yaklaşık 24 saatte ortadan kalkar. Luteal faz cok kısa olursa gebelik genellikle duşukle sonuclanır ki bu duruma ''Luteal Faz Defekti'' adı verilir.
Eğer fertilizasyon olmazsa hormon seviyeleri duşer, bunun sonucu olarak endometrial tabaka dokulur, menses denilen adet kanamaları başlar.
Ultrasonda Yumurtlama Takibi
Kısırlık araştırmalarında ozellikle follikulogenezis fazında follikuler gelişimi değerlendirmek oldukca onemlidir. Vaginal ultrasound ile takip edilebilen suklusun 5-7. gunlerinde dominant follikul tespit edildikten sonra follikuler buyume seri yapılan ultrasonik gozlemler ile takip edilmelidir. Aşılama yapılacak infertil hastalarda bu takip oldukca onemlidir. Follikul gunde ortalama 2 mm buyur. Follikul capı 18-20 mm olunca kan ya da idrar tetkiki ile LH piki tespit edilebilir. Ovulasyon ya bu pikten sonra doğal yolla gercekleşir ya da human koryonik gonodotropin (HCG) enjeksiyonu ile artifisial olarak gercekleştirilebilir. Yumurtlamadan sonra follikul capı kuculur, kenarları duzensizleşir, icinde internal eko dansitesinde artma gorulur, rahim arkasında Douglas'ta serbest mai izlenir.
Alternatif olarak anovulatuar follikuler fazlı bir siklusta anovulatuar follikul gelişebilir. Bu follikul de gorunuşte preovulatuar caplara kadar gelişir, fakat daha sonra yumurtlama fazına girmeden once spontan olarak geriler. Yalnızca ultrason tekniği ile yumurtlamanın ovulatuar mı anovulatuar mı olduğunu analiz etmek bugun icin pek mumkun değildir, bu konuda bilgisayar teknolojisi ile calışmalar devam etmektedir. Anovulatuar follikulde ostrojen salgısı minimaldir, oysaki sağlıklı bir preovulatuar follikulde estrojen salgısı artışı oldukca fazladır.
Renkli Doppler goruntulerde ovulatuar follikullerde, follikul duvarında vaskuler kan akımı , follikul icinde berrak antral sıvı mevcuttur ve bu follikul katlanarak artan miktarda ostrojen uretir.
İnfertil Kadınlarda Yumurtlamanın Onemi
Gebe kalabilmek icin mutlaka yumurtalıklarda bir follikulin olgunlaşması, matur hale geldikten sonra catlaması ve sağlıklı bir yumurta hucresinin (ovum) serbest kalarak sperm ile dollenmesi gerekir. Yumurtlama olmaması (anovulasyon) halinde bir gebelik olması asla soz konusu değildir. Ovulatuar faktor adı verilen patolojiler kadın infertilitesinin %30-40'ından sorumludur.
Bu patolojileri şu şekilde sıralayabiliriz:
Follikul gelişiminin olması, fakat ovulasyon olmaması.
Follikulun rupture olmasına rağmen icinden oositin atılamaması.
Follikul olgunlaştığı halde icinde oosit olmaması.
Yumurtlama olsa bile yetersiz luteinizasyon olması.
Follikul maturasyonu bozularak atrezi olması.
Gebe kalamama durumunda yumurtlama bozukluğu tespit edildiğinde bu duruma sebep olan faktorun bulunması ve gerekirse yumurtlamanın ilaclar ile sağlanması (ovulasyon induksiyonu tedavisi) gerekir.
Op. Dr. Kutlugul Yuksel


[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]