Tup bebek ve başarıTup Bebekte Başarı Nasıl Arttırılabilir?
1) Yardımcı yuvalanma (Assisted Hatching)
Tup Bebek yontemine başvuran ciftlerin yarısından fazlasında embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Dollenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embriyonun rahme yerleşme (implantasyon) aşamasındadır. Embriyonun rahim icine yerleştirilmesini takiben embriyo bolunmeye ve buyumeye devam etmekte ve belirli bir buyukluğe ulaştığında kendisini cevreleyen zarı (zona pellusida) yırtarak endometrium olarak adlandırılan rahim ic tabakasına gomulmektedir. Bu olaya implantasyon adı verilir.
Gebeliğin oluşmamasının nedenlerinden biri embrıyonun kendisini cevreleyen zarı (zona pellucida) yırtarak dışarıya cıkamaması ve dolayısıyla rahim icine yerleşememesidir. Bu problemi cozmek icin transfer oncesinde kimyasal, mekanik, veya lazer yontemleri ile bu zarda kucuk bir delik acılarak embriyonun dışarı cıkması (hatching) kolaylaştırılmaktadır. Yapılan bilimsel calışmalar bu yontemle gebelik oranlarında anlamlı bir yukselme olduğunu gostermektedir.

2) Endometriyal ko-kultur
Bu yontemde tedaviye başlamadan onceki ay rahim icinden alınan kucuk bir parca (endometrial biopsi) yapay olarak laboratuar ortamında hucre kulturu yapılarak geliştirilir. Embriyolar bu hucre tabakasının uzerine konarak buyumeleri izlenir. Ko-Kultur ozellikle 1990 lı yılların başlarında embriyo kultur ortamlarının embriyoları ileri gelişim aşamalarına kadar desteklemedikleri icin ortaya atılmış bir yontem olup bugun araştırma dışında pek kullanılmamaktadır. Ko-kulturlerin tekrarlayan tup bebek başarısızlıkları olan ciftlerde kullanılması ile gebelik oranlarının arttığını gosteren bir calışma vardır (Spandorfer 2003). Bugune kadar diğer araştırmacılar tarafından benzer sonuclar yayınlanmamıştır. Calışmanın en onemli zayıf noktası ise randomize diye tabir edilen grupların rastgele secilmemiş olmasıdır. Ayrıca gebelik oranlarını artırıcı etkinin ko-kulture mi yoksa rahim icinde oluşturulan kontrollu travmaya mı bağlı olduğu tartışmalıdır. Ko-kulturlerin popularitesini kaybetmesindeki en onemli neden ise son yıllarda kullanılan ve embriyo gelişimini 5-6. gune kadar destekleyen ardışık kultur ortamlarının cıkmış olmasıdır. Bu ortamlarda blastokist aşamasına giden embriyo oranı ko-kultur yapılanlardan farksız ve hatta daha iyidir.

3) Embriyo yapıştırma
Ozellikle ileri yaştaki kadınlarda ve tekrarlayan tup bebek başarısızlığı olan ciftlerde embriyo glue adı verilen yapıştırıcının kullanılması ile gebelik oranlarında artma olduğunu gosteren calışmalar vardır. Biz kendi kliniğimizde yaptığımız iki calışmada secilmiş ciftlerde (kadın yaşının 39'un uzerinde olması ve tekrarlayan tup bebek başarısızlığı) embriyo yapıştırıcısının faydalı olduğunu gorduk. Bu grup hastalarda kullanımını oneriyoruz. Ancak ciftlerin bunu bir mucize gibi algılamamaları gereklidir.

4) Blastokist kulturu
Son donemlerde geliştirilmiş kultur sıvıları embriyoların laboratuvar ortamında daha uzun sure yaşatılmalarına olanak tanırken gebelik oranlarının de yukselmesine neden olmuştur. Embriyonun ana rahmine tutunmadan once ulaştığı en son gelişim aşaması blastokisttir.

Blastokist transferinin avantajları şunlardır:
• Gelişim potansiyeli daha iyi olan embriyoları secebilme
• Canlılığı yuksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek coğul gebelik olasılığının azaltılması
• Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trofoektoderm (blastokiste ait ic hucre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu doku embryonik olmadığı icin etik problemleri ortadan kaldırabilmek.
• Embryo canlılığının incelenebileceği metotlara fırsat tanıması.

5) Preimplantasyon genetik tanı
Preimpantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıklar olan ciftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş infertil ailelerin tup bebek yontemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yontemidir. Bu teknikte ciftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adayına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Tup bebek tedavisinde olumsuz sonucların başlıca nedenlerinden biri kromozom bozukluğu sonucunda oluşan duşuklerdir. Bu nedenle PGT, ozellikle ileri yaştaki tup bebek hastalarından toplanan yumurtalarda yuksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebiyle ileri yaştaki anne adaylarına onerilmektedir. Ayrıca ulkemizde sıklıkla gorulen Akdeniz anemisi ve orak hucreli anemi gibi genetik hastalıkların gebelik oncesi tanısı da PGT ile konabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması ciftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yontemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklerine kavuşturmak olan tup bebek, Preimpantasyon Genetik Tanı'nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir adım daha atılmasını sağlamıştır.
Son yıllarda yapılan calışmalarda ozellikle embriyo taraması (ileri anne yaşı, tekrarlayan duşukler, tekrarlayan tup bebek başarısızlıkları) amacı ile yapılan PGT uygulamalarının sanılanın aksine gebelik oranlarını artırma ve duşuk oranlarını azaltma yonlerinden faydalı olmadığı ve hatta zararlı olabileceği de ortaya cıkarılmıştır. Bu nedenle embriyo taramasına yoenlik PGT uygulamalarının yararı tartışmalı hale gelmiştir.

6) Embriyo dondurma
İnsan dol hucrelerinin (yumurta ve sperm) ve embriyolarının dondurulmasının tup bebek pratiğinde buyuk onemi vardır. Tup bebek uygulamalarında coğul gebelik riskini en aza indirmek icin genel yaklaşım en fazla iki veya uc embriyo transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik hem de psikolojik bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymamaktadır. Embriyo dondurma işlemi tup bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir.

Embriyo dondurma ve cozme işlemi, kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve -196°C sıvı nitrojen icinde depolanması, cozuldukten sonra da krioprotektanın ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak icin ozel kultur ortamlarının icine alınmasıdır. Her iki işlem de cok dikkatli yapılmalıdır. Rutin tup bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları %25 ile %40 arasında değişmektedir. Ozellikle taze embriyoları ile gebe kalmış veya taze embriyo transferi yapılmadan tum embriyoları dondurulmuş olan ciftlerde gebelik oranları %40’lara kadar cıkmaktadır. Ciftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Turkiye'de 2004 yılında değişen yonetmelikle 5 yıl sureyle saklanabilmektedir

7) Tuplerin cıkartılması
Tuplerin tıkalı olduğu bazı durumlarda icerisinde sıvı birikmekte (hidrosalpenks) bu durum tup bebek başarısını %30-50 oranında azaltmaktadır. Ultrasonografide tuplerin icinin sıvı dolu olduğu saptanırsa tup bebekten once laparoskopi ile tuplerin cıkartılması veya bu işlem teknik olarak imkÂnsız ise (gecirilmiş mukerrer karın cerrahisine bağlı yapışıklıklar nedeni ile) rahme bitişik oldukları yerden bağlanmaları ciftin tup bebekteki gebelik şansını artırmaktadır.

8) Mikrodiseksiyon TESE
Testislerin icerisinde bulunduğu kese ve her bir testisi cevreleyen tunika albuginea isimli kılıf kucuk bir kesi ile acılır. Testis dokusu mikroskop ile incelenerek geniş gorulen kanalcıkların olduğu kısımlardan ornekler alınır. Kesilen bolumler dikilerek işleme son verilir. Bu yontemin testis dokusuna daha az zarar verdiğini one suren yayınlar vardır.

Cerrahi sperm elde etme yontemleriyle obstruktif (tıkanmaya bağlı) azospermi olgularının %100’unde, nonobstruktif (yapım bozukluğuna bağlı) azospermi olgularının genel olarak %50’sinde sperm bulunabilmektedir. Obstruktif azospermi olgularında spermlerin dondurma cozme işlemi sonrası canlılık oranları ve bu spermlerin kullanımıyla elde edilen gebelik oranları oldukca iyidir. Ancak, nonobstruktif azospermi olgularında elde edilen spermlerin dondurularak saklanması ve sonra tekrar kullanılması tartışmalı bir konudur. Bu hastalardan elde edilen spermlerin onemli bir kısmı yapısal kusurlara sahiptir ve dondurulup cozulme işleminin stresini kaldıramayabilmektedir. Ancak, daha sonraki işlemlerde sperm bulunamaması olasılığına karşı cok secici bir şekilde uygun spermlerin dondurularak saklanması onerilebilir. Bu grupta mumkun olduğunca taze sperm kullanılmasının başarıyı artırdığı goruşundeyiz

Obstruktif azospermi olguları icin literaturde yedi defaya kadar testiten cerrahi sperm arama işlemi uygulanan hastalar bildirilmiştir ve bu işlemlerin her defasında sperm elde edilmiştir.
Nonobstruktif azospermi olgularında ise daha onceki TESE’lerde sperm bulunmuş olması koşuluyla 6 defaya kadar TESE yapılan ve sperm elde edilen hastalar bildirilmektedir. Mukerrer TESE uygulamalarıyla elde edilen gebelik oranları ilk uygulamada elde edilen gebelik oranlarından farklı değildir. Birinci TESE’de olgun sperm bulunamayan nonobstruktif azospermi hastalarının %15’inde ikinci uygulamada sperm bulunduğu bildirilmiştir.
İyi kalitede embryo transferine rağmen gebe kalamayan ciftlerde ise başka araştırmaların yapılması gerekebilir. Bunların başında rahim icinde herhangi bir anormallik olup olmadığının değerlendirilmesi amacı ile Histeroskopi yapılmasıdır. Histeroskopi ışıklı bir teleskop yardımı ile rahim icine girilerek rahim su ile şişirilmesinden sonra icine gozle bakılması işlemidir. Histeroskopi de daha once gozden kacmış olan myom polip veya yapışıklıklar gorulebilir. Bunların aynı anda Histeroskopi ile tedavisi de coğu zaman mumkundur. Kotu embryo transfer tekniği veya zor embryo transferi de gebelik oranlarını duşurecektir. Embryo transferleri hep zor olan kadınlarda rahim ağzının genişletilmesi veya Histeroskopi ile tıraşlaması yapılabilir. Tupleri tıkalı olan kadınlarda eğer tuplerin icinde su birikmiş ise (hidrosalpinks) bu tuplerin yeni bir tup bebek denemesinden once cıkarılması gerekir. Bu şekildeki tuplerin mevcudiyeti tup bebekteki başarıyı yarı yarıya azaltacaktır. Eğer embryo transferleri hep 2 veya 3. gunlerde yapılmış ise gecikmiş bir embryo transferinin (Blastokist transferi) yararı olabilir. Bu şekilde daha onceki denemelerinde başarısız olan ciftlerde gebelik oranları artırılabilmektedir. Bu sayılanların dışında antifosfolipid taramalarının veya tup bebek tedavisi sırasında verilecek olan kan sulandırıcı ajanların herhangi bir yararı gosterilmemiştir. Preimplantasyon genetik tanı ise bu grup hastalarda bilgilendirici olmasına rağmen gebelik oranlarında herhangi bir artışa neden olmaz.

[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]