Travma Sonrası Stres Bozukluğu'nun tedavisinde en yaygın kullanılan terapi ekollerinden birisi bilişsel davranışcı terapilerdir. Bilişsel Terapi, 1960’ların başında Aaron T.Beck tarafından geliştirilmiştir. İlk başta depresyonun tedavisi icin kullanılan bu yontem Beck ve diğerleri tarafından cok ceşitli psikiyatrik soruna uyarlanmıştır. Bilişsel davranışcı terapide genel amac, travmatik olayı tanımlamak, işlemlemek, bunun uzerinde gercekci bir bakış acısına ulaşmak, kişinin onceki yaşamına geri donmesine yardım etmek ve yaşadığı problemlerde işlevsel olmayan duşunce, duygu ve davranışlarını değiştirebilmektir.

Bilişsel terapide tum hastalar icin gecerli olan ilkeleri şu şekildedir: 1-Hedef yonelimli ve problem odaklıdır. 2-İşbirliğini vurgular ve hastanın da katılımını gerektirir. 3-Başlangıcta, ‘şimdi’yi vurgular. 4-Eğitime dayalı bir terapidir. 5-Sınırlı-sureli olmayı hedefler. 6-seanslar yapılandırılmıştır.(belirli bir yapı:ruh durumu, gecen hafta ozeti, gundem oluşturma, ev odevlerinin kontrolu..gibi) 7-işlevsel olmayan duşunce ve inancların değiştirilmesi oğretilir.

Tum psikolojik bozuklukların altında yatan ortak mekanizma, hastanın ruhsal durumunu ve davranışlarını etkileyen carpıtılmış/işlevsel olmayan duşuncelerdir. Bu duşuncelerin gercekci bir şekilde yeniden değerlendirilip değiştirilmesi, duygularda ve davranışlarda duzelmeye yol acar. Daha kalıcı duzelmeler ise, hastanın işlevsel olmayan temel inanclarının değiştirilmesine bağlıdır.

Tedavi Uygulamaları:

TSSB’nin bilişsel davranışcı tedavilerinde 3 temel yaklaşım one cıkar:
1)Gercek yaşam ve imgesel alıştırma/maruz bırakma (exposure therapy); Anksiyeteyi canlandırmayı ve alışmayı sağlar.
2)Bilişsel Yeniden yapılandırma; işlevsel olmayan duşunce, inanc ve atıfları değiştirmeyi sağlar.
3)Anksiyeteyi azaltma yontemleri; anksiyete ve diğer belirtilerin azaltılabilmesi icin kullanılan ceşitli başa cıkma teknikleri konusunda kişiyi eğitme esasına dayanır.

Alıştırma (Maruz Bırakma) Temelli Tedaviler:

Bugun coğu TSSB terapisinin icerisinde kullanılan davranışsal bir yaklaşımdır. Maruz bırakma terapisindeki amac, travma yaşantısıyla guvenli bir şekilde yuzleşmeye yardım etmek ve gercekci olmayan aşırı anksiyeteyi aşamalı olarak azaltmaktır. TSSB icin kullanılan 2 tipi vardır: hayal etme (imaginal) ve yaşantısal (in vivo) Anksiyeteye yol acan bir durumla gercek ortamda veya imgesel (hayali) duzeyde yuzleştirmenin anksiyeteyi azalttığı prensibine dayanır. Alıştırmanın amacı, korkunun surmesini sağlayan koşullanmaları engellemek ve kacınma davranışının onune gecmektir.

Tedavi Amaclarının Belirlenmesi:

Tedavinin ana amacları, kişinin anksiyetesinin kontrol edilebileceği sınırlara gelmesini ve normal işlevselliğine donmesini sağlamaktır. Rahatsız eden ve işlevselliğini azaltan sorunların ayrıntılı bir davranışsal analizi yapılır. Belirtiler ortaya cıkaran ic ve dış uyaranlar araştırılır. Ve kişiye bilgi verilir. Tedavi hedefleri kişiyle birlikte belirlenir. Oncelik, korku-kaygı, sıkıntı verici duşunceler ve kacınma davranışlarıdır. Depresyon gibi olası bir eş tanı durumunun başlangıcta iyi değerlendirilmesi gerekir. Major Depresyon, kişinin bilgi-işlem sureclerini etkileyebilir ve terapiye katılımını gucleştirebilir. Amac, kişiyi mumkun olduğunca tedaviye katmak ve devamlılığını sağlamaktır.

Alıştırma Temelli Tedavilerin Uygulama Basamakları:

Değerlendirme goruşmelerinde; mevcut şikÂyetler, en cok rahatsız eden belirtiler ve sorunun işlevsellik uzerine olan etkileri araştırılarak sorun alanları tanımlanır. Kişinin tedaviye uygunluğu ve isteği değerlendirilir. Kişinin geliş nedeni oğrenilerek sorunları en fazla rahatsız edenden en aza doğru ozetlenir. Değerlendirmede, ‘Klinisyen tarafından uygulanan Travma sonrası Stres Bozukluğu Olceği’ ya da kişinin kendisi tarafından doldurulan ceşitli olceklerden yararlanılır. Travma yaşamış kişiler, tedaviye gelme ya da surdurme konusunda isteksiz olabilirler. Bu nedenle, motive etme, guven ilişkisi, empati, birlikte başa cıkılacağını vurgulamak, rasyoneli iyi ve anlaşılır şekilde vermek hastanın tedaviye katılımını arttırabilir.

Travmayı hatırlatan uyaranlardan kacınmanın belirtilerin surmesine ve guclenmesine neden olacağı belirtilir. Yeterli sure bunlarla yuzleşmenin ortaya cıkan anksiyeteyi bir sure sonra azaltacağı ve kontrol edilebilir bir duzeye indireceği vurgulanmalıdır. Seanslar, onemli oranda kişinin kendi başına yapacağı ev odevlerine dayandığı icin tedavi mantığının iyi kavranması onemlidir.

İmgesel Alıştırma:

Hayal ederek maruz bırakma, travma yaşantısını hızlı bir şekilde zihinde tekrar canlandırmayı icerir. Travmatik olayı hayal ederek yaşantıyı yeniden işlemesi ile kişiye yardım etmek uzere tasarlanmıştır. Bu tipik olarak, gozler kapalı ve olay sırasındaki duygular, fiziksel duyumlar ve duşunceler yuksek sesle anlattırılarak yapılır. Bu hayal etme yoğun anksiyete ve stres durana kadar tedavi boyunca devam eder.

Terapistin gorevi, burada kişinin travmatik yaşantılarına, canlandırma ve duygusal dışavurumlarına guvenilir bir ilişki icinde rehberlik etmektir. Terapist, uyarılmışlık halini ses, goruntu, koku gibi ceşitli duyumlarla ilgili travmaya ozgu uyaranları ve korku, sucluluk, caresizlik gibi travmaya karşı kişinin gosterdiği tepkileri hatırlatarak surdurmeye calışır. Ev odevi olarak, seansın dinlenmesi ya da yazılması istenebilir. Burada istenen kişinin anksiyetesini kontrol edebileceği duzeye kadar dinlemeye ve canlandırmaya devam etmesidir.

Kişinin ihtiyacına gore tedavinin başlarında haftada 2-3 kere goruşme yapmak yararlı olabilir. Seanslar, ortalama 1 saat kadardır. Genellikle 10-20 seans arasında yeterli olabilmektedir. Kişinin tedaviye yonelik isteği ve terapiye uyumu tedavinin başarısını belirleyen onemli faktorlerdir.

Gercek Yaşam Alıştırmaları:

Yaşantısal (in vivo) maruz bırakmada, travma yaşantısıyla ilişkili kacınılan durumlar, yerler ve aktivitelerle guvenli şekilde yuzleşmeyi gerektirir. Kişinin anlamlı şekilde anksiyetesi azalana ya da bu duruma alışana kadar planlanmış durum icinde kalması ve sorularla birlikte yuzleşerek travmatik yaşantıyı işlemlemesi sağlanır. İlk yaşantısal ev odevi en az anksiyete uyandıran bir egzersizle başlatılır. Bu şekilde yavaş yavaş daha zor durumlara doğru giden bir tedavi programı izlenir. Bunun gibi terapotik maruz bırakma kişiye guvenli hissetmesine yardım ederek ve dunya hakkında daha gercekci bir bakışa ulaşmasını sağlayarak guclu oğrenme deneyimi kazandırır.

Alıştırmaların sıklığı ve niteliği kişinin gereksinimlerine gore belirlenir. Belirlenmiş hedeflerde, anksiyetenin kontrol edilmesi ve guven duygusunun artması durumunda diğer hedeflere yonelik alıştırmaların duzenlenmesi ve takip edilmesi yararlı olur. Her seansın sonunda, o seans gozden gecirilir, bir sonraki seansın hedefleri, gunluk ve ev odevlerinin nasıl olacağı belirlenir. Terapi boyunca, kişinin duygusal acıdan desteği cok onemlidir. Ev odevlerinin kaydı ve gunluk tutulmasının ise terapistin ve kişinin gelişmeleri izlemesi ve seanslar dışında da tedavinin surmesi acısından ozel bir onemi vardır.

TSSB icin maruz bırakma terapisinde hayal etme ve yaşantısaldan biri ya da her ikisi de kullanılabilir. Danışan yuksek sesle soylemek yerine travmatik oykuyu yazarak da anlatabilir. Ayrıca bireysel terapi yerine grup terapisi şeklinde de uygulanabilir. Hangi varyasyonda olursa olsun temel amac, travma yaşantısıyla yuzleştirmek, ilişkili hatırlatıcı şeyleri sırayla işlemek ve anksiyeteyi azaltmaktır. Kısacası davranışsal mudahalelerde uyulan ilke şu şekildedir: kişi koşullu uyarana maruz bırakılır, ancak koşullu uyaranı negatif sonuclar takip etmez, boylelikle koşullu duygusal tepkiler sondurulmuş olur. Orneğin; deprem yaşayan bir kişi, yatak odasına girememe/karanlıkta kalamama gibi bazı korkular geliştirmiş olabilir; burada deprem (koşulsuz uyaran) yaşayan kişi yatak odası/karanlık (koşullu uyaran) korkularına once imgesel sonra yaşantısal olmak uzere hiyerarşik sırada maruz bırakılır, bu şekilde koşullu duygusal tepkiler sondurulmeye calışılır.

Terapi, kişiye travmayla ilişkili anıların travmanın kendisi olmadığı, anksiyetenin kacınma olmaksızın da azalabileceği, TSSB belirtilerinin bir ‘kontrol kaybı’ ya da ‘cıldırma, aklını yitirme’ işaretleri olmadığı bilgisini doğru bir şekilde aktarmaya yaramaktadır. Davranış terapileri, ozellikle aniden gelen sıkıntı verici duşunceler, geriye donuşler (flashbackler), travmaya ilişkin korku, panik ve kacınma davranışları ile aşırı uyarılmışlık, tetiktelik, irkilme gibi belirtiler uzerinde daha etkilidir.

Psikolojik eğitim de terapinin en onemli parcalarından birisidir. Travma sonrası sorunu olan kişiler ve aileleri icin belirtileri ve tedavileri oğrenmek cok onemli bir konudur. Kişide uzun suredir ceşitli sorunlar olsa bile oğrenmek istediği ilk şey sorununu anlamak ve ne yapılacağını bilmektir. Terapistin semptom ve sendromu tanıdığını belirtmesi, bunları acıklaması, bircok kişide olabileceğini anlatması kişiye anlaşıldığını ifade eder, yalnız ve tek olmadığını duşundurur. Bazı durumlarda, aileye verilecek eğitim de kişinin yaşadıklarının daha kolay anlaşılması ve desteklenmesi acısından yararlı olur.

Bilişsel Tedaviler:

Bilişsel terapiler, kişiyi eğitmeyi, olumsuz duşunce, inanc ve varsayımları tanımlamayı ve izlemeyi, bu alandaki bilişsel carpıtma hatalarını bulmayı ve gercekci ya da kişiye yararlı şekilde değiştirmeyi amaclamaktadır. Yapılandırılmış, soruna odaklı, işbirliğine acık, zamanla sınırlı yaklaşımlardır. Terapi, doğrudan travma sonrası korku ve diğer olumsuz duygularla ilişkili duşunce ve inancları ele alan bir yaklaşımdır. Bilişsel terapinin kokeninde, olayın kendisinin değil yorumlanış biciminin duygusal durumumuzu belirlediği goruşu yatar. Bu yuzden, hatalı duşunceler patolojik yanıtlara yol acmaktadır. Kullanılan teknikler, TSSB’de ve depresyonun eşlik ettiği travmatik streste etkili olarak kullanılır. Sucluluk, yabancılaşma, duygusal kuntleşme, inanc kaybı, ofke gibi belirtilerde etkilidir.

TSSB hakkında ceşitli bilişsel terapi yaklaşımları mevcuttur, bunların paylaştığı ortak kısımlar vardır: travmatik olaya yuklenen anlamın kendisi, TSSB gelişimi ve surmesinde olayın objektif ozelliklerinden daha etkilidir. TSSB’yi cozmede, deneyimlerle ilişkili işlevsel olmayan ya da negatif yuklemelerin yeniden gozden gecirilmesi etkilidir. Coğu bilişsel terapi bilişsel yeniden yapılandırmayı kullanır; bu teknik tanımlama, keşfetme ve yaygın-belirsiz-aşırı inancların yeniden gozden gecirilmesini icerir. Kendini zayıf ve yetersiz olarak gormek, dunyayı tehlikeli bir yer olarak gormek, diğer insanları guvenilmez olarak gormek, terapinin sıklıkla odaklandığı şeylerdir.

Kişiler yaşadıkları acıyla yeterince başa cıkamadıklarını duşunup sucluluk ve utanc hissederek toplumdan uzaklaşabilirler. Tum değer yargılarını yitirmiş olabilirler. Başkalarının onunde ağlamanın zayıflık olabileceğini duşunup duygularını bastırabilirler. Guvenlik duygularını yitirip şupheci, guvensiz ve caresiz olabilirler. Yabacılaşma duygusu gelişebilir. Bu tur bilişsel carpıklıkların anlaşılması ve değiştirilmesi, yani bilişsel yeniden yapılandırma terapinin temel noktalarından biridir. Oncelikle; aşırı genelleştirme, kişiselleştirme, ya hep ya hic tarzı duşunme, duşunce okuma, gelecekten haber verme, secici algılama, cıkarsama, tehlikeyi aşırı abartma gibi hatalı ve carpık duşuncelerini nasıl tanıyabileceği gosterilir. Daha sonra, kişiye bu olumsuz duşuncelerini destekleyen ve desteklemeyen verileri değerlendirmeleri, daha uygun bir duşunce tarzı geliştirmeleri ve baş etmeye calışmaları oğretilir.

Travmatik olayın nedenini kendisine atfeden, diğer durumlara genelleştiren ve bunları suregen olarak yorumlayan kişilerin daha fazla sorunu olduğu gozlenmiştir. Bu durumda, kişiliğini zayıf goren, sucluluk ve değersizlik duyguları icinde olan bir kişi karşımıza cıkabilir. Terapi suresince, bu atıfların gercekciliği ve işlevselliği uzerinde durulması gereken bir konudur. Temel varsayımların zarar gormesinin TSSB’na zemin hazırladığı duşunulmektedir. Kurulacak guven ilişkisi, kişiye kaybettiği bu guven duygusunu kazandırır. Bir diğer yol da kişiye dunyanın ne tamamen guvenli ve adil bir yer, ne de tamamen guvensiz ve adaletsiz bir yer olduğu bakış acısını kazandırabilmektir. Her iki uc da gercekciliğe ait bir yanılsamadır. Felaketler her an başımıza gelebilir ve bunların sonuclarını kısmen kontrol edebilsek bile ortaya cıktıklarında ceşitli olumsuzluklarını değiştirmek her zaman mumkun olmayabilir.

Maruz bırakma terapisi ve bilişsel terapi; farklı prosedurler ve tedavinin oncelikli hedefi olan emosyonel durum konusunda farklı vurguları olan, tedavide birbirini butunleyen yaklaşımlardır. Maruz bırakma terapisi korku duygusuna odaklanır. Bu duygu travmatik (tehdit edici) olaylara karşı hızlı, otomatik, ilkel bir tepkidir. Bu duygu PTSB’de tehlike gecse dahi devam eder. Buna karşılık bilişsel terapi; olay sonrası atıflar veya olayla ilgili anlamlandırmalarla ilişkili olan sureclerden kaynaklanan ceşitli duygular uzerine odaklanır. Bunlar sucluluk, utanma, ofke duygularını icerir; bunların daha ust bilişsel surecler tarafından yonetilen travma yorumlamaları olduğu duşunulur; bunların kulturel bağlam, kişisel değerler ve kişiye ozgu kendini değerlendirme surecleri ile ilgili faktorlerden etkilendiği duşunulur. Bilişsel terapi doğrudan ya da sistematik şekilde travmanın yeniden ele alınmasını gerektirmezken, maruz bırakmanın temel yaklaşımı budur.

Anksiyetenin Azaltılmasına Yonelik Uygulamalar:

Bu yaklaşım, hayatın kacınılmaz bir durumu olan kişinin sağlığını tehdit eden stres uzerine kurulmuştur. Anksiyete stresli deneyimlere verilen normal bir tepkidir, TSSB durumunda şiddet ve sıklık olarak aşırı ve yıkıcı sonuclara yol acabilir. Anksiyete duzenleme programları, stres ve anksiyetenin dinamiklerini anlayarak kişiye yardım etmek ve travmayla ilişkili anksiyetesini duzenleyen becerileri oğretmek icin oluşturulmuştur. Danışanlar ev odevlerini uygulamak icin ceşitli beceriler oğrenmekte ve bunun icin yonlendirilmektedir.

Anksiyete duzenleme eğitimi, fizyolojik, bilişsel ve davranışsal becerileri icerir. Bu beceriler, kontrollu nefes alma, aşamalı kas gevşetme eğitimi, yonlendirilmiş kendi kendine diyalog, bilişsel yapılandırma (yani anksiyeteyi azaltmak veya ortadan kaldırmak icin inancları ve duşunceleri tanımlamak), kendine guvenme eğitimi, davranışsal oyun/prova (yani yeni davranışları denemek), terapistle birlikte rol oynama ve hayal etme şeklinde becerileri icerebilir. Danışanlar, terapi seanslarında bu becerileri oğrenir ve ev odevi alarak sonradan pratik yapmaları icin cesaretlendirilir.

Gevşeme, duşunce durdurma, nefes alıştırmaları ve sorun cozme teknikleri eğitsel bir cercevede aktarılır. Ozellikle terapinin başlangıcında, duygusal yoğunluğun kişinin başa cıkamayacağı duzeylerde yaşandığı durumlarda bu tur tekniklerin kullanılması mumkundur. Boylece, anksiyetenin kontrol edilebildiği kişi tarafından gorulmuş olur ve tedaviye uyumu ya da daha fazla katılımı sağlanır. TSSB’de en yaygın kullanılan Strese karşı aşılama eğitimidir. Bu yontem kas gevşeme egzersizlerini, solunum kontrolunu, rol oynamayı, model almayı, duşunce durdurmayı ve yonlendirilmiş kendi kendine konuşmayı icerir. Aşırı uyarılmışlık ve genel anksiyete duzeyini azaltıp bilgi işleme yeteneğini arttırmayı sağlamaktadır.

KAYNAKCA:
Beck, A. (2008). Bilişsel Terapi ve Duygusal Bozukluklar, Litera Yayıncılık.
Leahy, R. (2007). Bilişsel Terapi ve Uygulamaları, Litera Yayıncılık.
Leahy, R. (2008). Bilişsel Terapi Yontemleri, Boylam Psikiyatri Enstitusu.
Aker, T., Onder, M. (Ed.).(2003).Psikolojik Travma Ve Sonucları, Baskıya Hazırlık, Rekart Reklam.
Follette, V., Ruzek, J., (Ed.) (1998). Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma, The Guılford Press
Beck, J. (2001). Bilişsel Terapi Temel İlkeler ve Otesi, Turk Psikologlar derneği Yayınları
Soygut, G., Savaşır, I. (Ed.). Bilişsel Davranışcı Terapiler, Turk Psikologlar Derneği Yayınları
Turkcapar, H. (2007). Bilişsel Terapi, Temel ilkeler ve Uygulama, Hyb Yayıncılık
Freidman, M.J. (2000). Post Traumatic Stress Disorder, The Latest Assessment and Treatment Strategies, Compact Clinical Published

[h=2]İstanbul Psikoloji uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]