MEME KANSERİNDE İZLEM - TAKİP
(Meme Sağlığı Dergisi 2007 Cilt: 3 Sayı: 2’de yayınlanan makaleden ozetlenmiştir )
Meme kanseri tedavisi sonrası izlemin amacları; hastaların lokal nuksunu belirlemek, olası ikinci bir primer gelişip gelişmediğini izlemek, nuks (tekrar) oluşursa zamanında mudahale etmek icin hasta ile teması surdurmek, tedavi komplikasyonlarını belirlemek ve tedavi etmek, hastalığın nuksu veya tedavisi ile ilişkili olabilen veya olmayan semptomların değerlendirmek, tedaviye uyumu ve psikososyal desteği sağlamak, meme kanseri oykusunun etkili olabileceği gebelik gibi sağlık ile ilgili kararları vermede hastaya yardımcı olmak olarak sıralanabilir.
Meme kanserli hastaları kim izlemeli
Cok sayıda uzmanın rutin hasta izlemi yapması sağlıkla ilgili mali ve fiziki kaynakların gereksiz kullanımına ve hastaların gereğinden fazla izlemine neden olabilir. …..ilk tedavi ekibinin bir uyesinin ustlendiği izlem şeması oluşturmak gerekir.
Takip tek hekim tarafından yapılmalı.Hastayı takip eden kişiler arasında yapılacak testler konusunda duplikasyona neden olmamak icin diyalog olmalıdır. Boylece hastalara koordine multidisipliner izlem ile daha iyi hizmet edilir.
Meme kanseri nuks (tekrarlama) zamanı
“Eastern Cooperative Oncology Group”’un bir calışmasında da nuks (tekrar hastalık cıkma durumu) oranı ilk 2 yıl en yuksek oranda iken 2-5 yıl arasında tutarlı bir duşuş gosterdikten sonra 5-8 yıl arasında nuks oranı %4,7 olup 8-12 yıl arasında %3,4’e duşmuştur; Ostrojen reseptor negatifliği ilk 5 yılda nuks oranını artırırken 5 yıldan sonra reseptor pozitif olanlarda nuks oranı daha yuksektir. Sonucta hangi hastanın tamamen hastalıktan kurtulduğu ya da yeni bir primer meme kanseri gelişme riski olmadığını soylemek mumkun değildir. Meme kanseri izlem sırasında herhangi bir zamanda nuks edebildiği icin
meme kanserli hastalar tum yaşamları boyunca izlenmelidir.
Mastektomi ve meme koruyucu cerrahi sonrası bolgesel nuks riski
Mastektomi sonrası izole lokal nuks olan hemen hemen tum hastalarda lokal tedaviye rağmen uzak metastaz gelişme olasılığı unutulmamalıdır. Bu oran ilk 5 yılda %50-87 arasında bildirilmiştir. Meme koruyucu cerrahi (MKC) ve radyoterapi sonrası ipsilateral nuks her yıl icin %0.5-1 oranında olur. Lokorejyonel nuks riski rezeksiyon sınırları, multifokalaite, tanı yaşı, radyoterapi yapılmamış olması gibi faktorlere bağlı olarak artmaktadır. Fisher ve arkadaşlarının calışmalarında MKC, sistemik tedavi ve radyoterapi sonrası 10 yılda nuks %6 iken, Milan grubunun daha geniş dahil etme kriterleri kullandıkları calışmalarında 20 yılda %8.8, “National Cancer Instituteé’nin calışmasında median 18.4 yıllık izlem sonunda %22 ipsilateral nuks bildirilmiştir. Mastektomilerde gosterilen lokal nukslerin aksine MKC’de memedeki nuks olguların ancak %10’unda senkron uzak organ metastazı ile birlikte olur. Overall sağkalım hem MKC’de hem de mastektomi olgularında primer tedavinin 20 yılında eşit olup MKC’den sonra radyoterapi yapılmaz ise lokal nuks artar ancak overall sağkalım değişmez. Bu nedenle MKC yapılan olgular periyodik fizik muayene ve mamografi esastır.
Uzak metastazın en sık olduğu yerler
Uzak organ nuksu hastalığın evresi ve diğer prognostik faktorlere gore %5-80 arasında oranlarda bildirilmiştir. Uzak organ tutulumu sıklık sırasına gore iskelet sistemi, akciğer ve karaciğerde olmaktadır .
İkinci bir primer meme kanseri gelişme riski
Meme kanseri hastaları ikinci bir primer meme kanseri geliştirme riski taşımaktadırlar, ancak tedaviden sonraki on yılda yeni bir primer meme kanseri riski nuks oluşma riskine ya eşit ya da daha fazladır . İnvazif meme kanserli hastalar kontrolateral memede daha fazla kanser geliştirme riskine sahiptirler.
İzlem basamakları
Meme kanserli hastalar ameliyat sonrası fiziki ve psikolojik ceşitli değişiklikler gosterirler. Erken semptomlar arasında odem, seroma, hematom ve kol odemi ve daha sonraki donemde ise ağrı, radyoterapiye bağlı yakınmalar, lenf odem, tamoksifene veya over ablasyonuna bağlı postmenopozal yakınmalara benzer yakınmalar olur. İlk bir yıl icinde psikolojik semptomlar en sık olur; ancak zamanla bu sorun aşılır. Genc hastalarda menopoza girmeden dolayı hayat kalitesi daha azalır. Yaşlılarda bu durum daha iyi tolere edilir ve zamanla daha da iyileşirler.
İzlem sıklığı
İzlem vizitlerinin sıklığı ve niteliği hastanın ozelliklerine gore saptanmalıdır. Elimizde takip sıklığı ile ilgili kesin bir kanıt yoktur. Orneğin İngilizler ilk yıl 3 ayda 2. yıl 4 ayda 3-5 yıllar arasında ise 6 ayda bir daha sonrada yılda hatta iki yılda bir kontrol viziti onermekte iken başka bir calışmada ise hastalar boyle bir takip ile ancak acil durumda kontak sağlanarak izlenen iki gruba ayrılmış; ancak her iki grupta hayat kalitesi ve hasta memnuniyeti acısından fark bulunmamıştır (2. derece kanıt). Takip sıklığının ekstra maliyet ve hasta icin ek bir stres yarattığı unutulmamalıdır. İtalyanlar ise ilk yılda 4 kez daha sonra yılda iki kez kontrole cağırmaktadırlar . Amerikalılar ise ilk 3 yılda 3-6 ayda bir sonraki 2 yılda yılda bir kez kontrole cağırmaktadırlar.
Rutin izlem hastaya guven hissi verir
Meme kanserli hastalar primer tedavi sonrası duzenli izlendiklerinde kadınların moral destek ve guven duygusu sağladığı bilinmektedir. Ayrıca sağlıklı olduklarını bilmeleri normal yaşama donmelerini kolaylaştırmaktadır. Hastaların %70’i 3 ayda bir kontrol muayenesi yaptırmak istemekte ayrıca %75’i devamlı aynı uzman tarafından yapılmasını istemektedir.
Fizik muayenede ise meme, aksilla, goğus duvarı,akciğer ve karın muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Kol lenf odem acısından izlenmelidir. Yıllık vizitte ise mamografi istenmelidir. Metastatik hastalık semptomlar ve fizik muayenede belirlenen anormalliklerle tanınır. Asemptomatik meme kanseri nuksunu saptamak icin radyolojik tetkiklerin yerini araştıran calışmalar vardır. Yapılan calışmalarda akciğer grafilerinde metastazın saptanma olasılığının duşuk olduğu bu nedenle de rutin akciğer grafisinin onerilmediği iddia edilmektedir. Benzer şekilde NSABP ait bir calışmada asemptomatik hastalarda sintigrafide metastaz saptama oranı %0.6 olarak bildirilmiştir. Benzer diğer calışmalara aynı sonuclar uzerinde durmaktadır. Bu nedenle de izlemde sintigrafi de onerilmemektedir.
İzleme sırasında yapılması gereken rutin kan testler
İzlem sırasında rutin kan sayımı ve bir takım biyokimyasal testlerin yapılmasının yararlı olup olmadığı konusunda veriler yetersizdir. Bu nedenle izlemde rutin tam kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler onerilmemektedir. ASCO verilerine gore CEA, CA-27.29 ve CA-15-3 gibi tumor markırlarının tarama, tanı veya takipte rutin kullanımını destekleyen yeterli kanıt yoktur. Bu markırlardaki artış primer tedavi sonrası nuksu ortaya koymada işe yarasa da bunun klinik yararı yoktur ve tedavi opsiyonları esasen değişmeden kalmaktadır.
Hormonal tedavi alan kadınların izlemi
Hormon reseptoru pozitif hastalarda anti ostrojen tedavi oldukca etkilidir. Erken evre meme kanserlerinde adjuvan endokrin tedavi 2-10 yıllık bir tedavi surecidir. Ozellikle erken evre olgularda tamoksifen ve anastrozol adjuvan uygulamada kullanılmaktadır.
Bununla birlikte tamoksifen alan hastalara yıllık olarak jinekolojik muayene yapılmalıdır. Endometrium biyopsisi anormal vajinal kanaması olan hastalarda uygulanmalıdır. Ancak klinik semptomları olmayan hastalarda tarama amaclı endometrium biyopsisi ve transvajinal ultrasonun rolu olmadığı gibi bir miktar morbiditeye de yol acabilmektedir.
Sonuc
Radyolojik izlem: Meme kanseri nedeniyle tedavi olmuş, duşuk risk grubundaki hastalara uzak metastaz yonunden radyolojik yontemlerle izlem gerekmez. Meme kanser tedavisi gormuş, yuksek riskli 35 yaş altı hastalarda izlem mamografi ve MRG ile yapılmalıdır.
Klinik Takip: Meme kanser tedavisi gormuş asemptomatik olgularda ilk 3 yıl 3 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir ve 5 yıldan sonra yılda bir periyotlarla yapılmalıdır.
Metastaz kuşkusu taşıyan olgularda yaklaşım; multidisipliner olarak klinik değerlendirmeye gore olgu bazında yapılmalıdır.
İnvaziv ( Duktal – Lobuler v.d.) Meme Kanserinde İzlem
• Her 4-6 ayda kontrol - fizik muayene ve oyku alınması
• Her yıl mamografi
• Uterus duruyor ve hasta tamoksifen alıyorsa her yıl jinekolojik muayene
• Yeni bulgu ve semptomların derhal değerlendirilmesi – gerekli testler
• Yuksek riskli hastalarda osteoporoz taraması ve uygun
tedavisi

[h=2]Bursa Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]