Mesane sfinkter işlev (fonksiyon) bozukları cocuk urolojisi polikliniklerine başvuran hastaların %40 kadarında gorulen sık rastlanan bir problemdir. Mesane ve işeme bozuklukları veya kısaca işeme bozuklukları mesanenin hem dolma hem de boşaltma fazını kapsayan bozuklukların butunune verilen genel bir ana başlıktır. İşeme bozuklukları ana başlığı bircok kez sadece bir boşaltma fazı bozukluğu olan disfonksiyonel işeme=işeme disfonksiyonu (dysfunctional voiding=voiding dysfunction) terimi ile sık olarak karıştırılmıştır. Bu nedenle işeme bozukluğu ana başlığı yerine International Childrens Continence Society (ICCS) Alt uriner sistem fonksiyon bozukları (Lower urinary tract dysfunction=LUT dysfunction) ana başlığını kullanmaktadır. Alt uriner sistem fonksiyon bozukluklarının semptomların heterojenitesi ve semptomlar arasındaki onemli ortuşmeler/ cakışmalar nedeniyle sınıflandırılarak ayrıştırılması oldukca karmaşıktır.
Mesane ve işeme bozuklukları semptomlarının standart bir sekilde değerlendirip ayrıştırmak icin Farhat ve ark1 2000 yılında işeme bozuklukları skor sistemi (Dysfunctional voiding scoring system) geliştirmişlerdir. Turkiyeden de 2005 yılında Akbal ve ark2 işeme bozuklukları ve inkontinans skor sistemi (Dysfunctional voiding and incontinence scoring system) yayınlamışlardır. Bu iki skor sisteminin her ikisinin de original dilinde cocuklarda validasyonu yapılmış skor sistemleri olmasına rağmen yabancı dillere cevirileri nedeniyle işeme bozuklukları ana başlığıyla bir boşaltma fazı sorunu olan ve işeme disfonksiyonu(intermitant veya staccato işeme ile karakterize) birbirleriyle karıştırılmasına neden olmuştur. Akbal ve ark3 2014 yılında aynı skor sisteminin ismini değiştirerek alt uriner system semptom skoru (Lower urinary tract symptom score) olarak tekrar yayınlamışlardır. Yine Turkiyeden Onen 4 2014 yılında onen işeme bozuklukları skalası ismiyle ilave olarak kabızlık semptomlarının da değerlendirildiği modifiye bir skor sistemi onermiştir. Onen işeme bozuklukları skalasının turkce validasyonunun yapılıp yapılmadığı yayınlandığı kaynakta mevcut değildir.
İşeme bozukluğu ana başlığı ile işeme disfonksiyonu hastalığının karışması Ferhat ve arkadaşlarını Kanada Toranto cocuk hastanesinde calışması nedeniyle; once kanada ingilizcesi ile amerikan ingilizcesi arasındaki kullanım farkı ile başlamış, aynı sorun daha sonra Akbal ve ark’nın turkiyede geliştirdiği turkce validasyonu yapıldıktan sonra ingilizce yayınlanan skor sistemlerinin, ingilizce cevirisinin yaşanan sorun nedeniyle devam etmiştir. Onen’in onerdiği skalanın isminin hala işeme bozukluğu olması nedeniyle ingilizceye cevrildiğinde farkedilmediği takdirde bu sorun hala surmekte gibi gorunmektedir.1,2,3,4
Bu karışıklıklara cozum olarak ICCS tarafından işeme bozuklukları ana başlığı yerine onerilen alt uriner sistem fonksiyon bozukluğu(LUT dysfunction) genel olarak kabul gorerek kullanılan bir terminolojidir.Alt uriner system fonksiyon bozuklukları norojenik mesane sfinkter işlev bozuklukları , norojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları ve yapısal anomaliler olarak uc ana başlıkta incelenmektedir.
Norojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları norolojik ve anatomik olarak normal cocuklarda gorulen alt uriner sistem semptomlarından bahsedildiği acıktır. Acık olmayan bu cocuklarda norojenik ve anatomik anomalinin gercekten olup olmadığını ayrıştırabilmektir. Gunumuz teknolojik imkanları ile ortaya konabilen bir norolojik yada anatomik anomali saptayamıyorsak bu hastaları norojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları grubuna alırız. Belki de gelecekte bu guruptaki bazı hastalarda gercekte norojenik anomaliler olduğu ortaya cıkarılabilecektir. Anatomik veya norojenik anomali olan cocuklarda, hem de hicbir anatomik ve norolojik bozukluğu olmayan ayni semptomlar gorulur. Orneğin gizli spinal disrafizm veya gerilmiş omurilik sendromunda gorulen semptomlarla fonksiyonel mesane sfinkter işlev bozukluklarında cok benzer semptomlar vardır. Mesane cıkışında anatomic bir obstruksiyonu olan cocukların semptomları anatomik ve norojenik olarak tamamen normal olan disfonksiyonel işeme tanılı cocukların semptomlarıyla coğu zaman aynıdır. Kısaca norojenik ve anatomik anomalileri hangi semptom ve durumlarda duşunmemiz gerektiğini bilmiyorsak daha ana sınıflamada bile yanılıyor olma ihtimali soz konusudur.
Alt uriner sistem semptomları
International Children’s Continence Society (ICCS) ilk kez 1998 yılında cocuklarda alt uriner system fonksiyon bozukluklarını sınıflandırarak standardize etmeye calışmıştır. 2006 yılında ICCS standardizasyon komitesi cocuk ve adelosanlarda alt uriner system fonksiyon bozukluklarının terminolojisini yeniden değiştirmiş, son olarak 2014 yılında alt uriner system fonksiyon bozuklukları terminolojisini yeniden guncellemiştir. 5,6,7 Bu nedenle 1998 yılında aynı hastalığa verilen isim 2014 yılında aynı hastalığa verilen isimden tamamen farklı olabilmektedir. Bu nedenle mesane sfinkter işlev bozukluğu konusunda makale hazırlanırken en son terminolojinin kullanılması cok onemli olmaktadır.
Mesane sfinkter işlev bozukluğu olan tum olgular yapılandırılmış anamnez formu ve ozel anket formlarıyla sorgulanmalıdır. İnkontinans (idrar kacırma) olup olmadığı ve sıklığı. İnkontinans vars a gunduz, gece veya hem gece ve hem gunduz olması, işeme sıklığı (frecquency), işeme aciliyeti (urgency), işenen hacim (voided volume), idrara başlamada zorluk (hesitancy), ıkınarak idrar yapma (straining), zayıf idrar akımı (weak stream), aralıklı idrar yapma (intermittency), ağrılı idrar yapma (dysuria), idrar yaptıktan sonar damlatma ve kabızlık gibi parametrelere dayalı bir değerlendirme gerekir.
ICCS (International Children’s Continence Society)’nin 2014 yılında yaptığı son değişiklikle; yukarıdaki semptomların hangilerinin bulunduğuna gore hastalaraşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır.
1.Aşırı aktif mesane (Over active bladder )
2.İşeme erteleme(Voiding postponement)
3.Az aktif mesane (Underactive bladder)
4.Disfonksiyonel işeme (Dysfunctional voiding)
5.Mesane cıkış obstruksiyonu (Bladder outlet obstruction)
6.Stres inkontinans
7.Kıkırdama inkontinansı (Giggle incontinence )
8.Vajinal reflu
9.Sadece gunduz aşırı sık idrar yapma(Extraordinary daytime only urinary frequency)
10. Primer mesane boynu disfonksiyonu(Primery bladder neck dysfunction)
Mesane ve rektum arasındaki yakın anatomik komşuluk nedeniyle mesane fonksiyon bozukluklarına sık olarak barsak fonksiyon bozuklukları eşlik etmektedir. Dolu bir rektum mesane dolma hissini etkilerken, dolu mesane de rektal dolma hissini azaltır.8 Bu durumda hem mesane, hem barsak boşalması sorunu birlikte gorulur. ICCS Koff ve ark 9 tarafından onerilen ve eskiden kullanılan disfonksiyonel eleminasyon sendromu (DES)yerine, şimdi mesane barsak disfonksiyonu (Bladder bowel dysfunction=BBD) başlığının kullanılmasını onermektedir. Eşlik eden barsak disfonksiyonu mevcutsa; mesane barsak disfonksiyonu, eşlik eden barsak disfonksiyonu yoksa alt uriner sistem disfonksiyonu ana başlıkları kullanılmaktadır.
Alt uriner sistem semptomlarının tanısı
Alt uriner sistem semptomları bulunan cocukları tanı koymak icin araştırmalar yapılırken, tuvalet eğitimi oncesi ve tuvalet eğitimi sonrasında farklı bir yaklaşım gereklidir. Bu değerlendirme yapılırken invaziv olmayan yontemler kullanılması esastır. İnvaziv tanı araclarına tanı konmada zorlanılan az sayıdaki olguda başvurulur. En cok kullanılan invaziv olmayan yontemler; hastanın yapılandırılmış bir form ile alınan anamnezi, işeme gunluğu, işeme hacim olcumleri ve alt uriner sistem semptomları skor anketleridir.
En sık gorulen alt uriner sistem semptomları sık işeme(frequency), aciliyet hissi(urgency), tutma manevralarıdır.(holding manoeuvres). Bu semptomları olan cocuklara kolaylıkla klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulabilmektedir. Onceleri aşırı aktif mesane tanısının mutlaka urodinamik olarak konfirme edilmesi gerekli gorulmekteyken, aşırı aktif mesane on tanılı butun cocuklara mutlaka urodinaminin gerekli olmadığını vurgulayan pek cok calışma yayınlanmıştır. Urodinamik doğrulamanın şart olmadığı goruşunun yaygınlaşması sonrasında pek cok hastaya klinik olarak tanı konularak antikolinerjik tedavi başlanmıştır. ICCS klinik olarak tanı konulan hastalara; aşırı aktif mesane(overaktive bladder), urodinami ile tanı doğrulanan hastaların ise aşırı aktif detrusor(overactive detrusor) olarak isimlendirilmesini onermiştir.6 Boylece tanının yanlızca klinik olarak mı konulduğu yoksa urodinamik olarak doğrulandığı ilk bakışta anlaşılabilecektir.
Aşırı aktif mesanede kısır dongu; kapasitenin azalmasının, aciliyet hissine yol acması, aciliyet hissinin, pelvik taban kaslarında kasılma artışına neden olması, ardından mesane kası hipertrofisinin oluşmasıdır. Klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda, aslında primer idiopatik aşırı aktif mesane hastalarına ek olarak disfonksiyonel işemeye sekonder, mesane cıkışı obstruksiyonlarına sekonder, işeme ertelemeye sekonder ve hatta primer mesane boynu disfonksiyonlarına sekonder olarak oluşan aşırıaktif mesane olgularının olabileceği de akılda tutulmalıdır. Aşırı aktif mesane ile disfonksiyonel işeme birlikteliğini biz Celal Bayar Universitesi serisinde %90 olarak saptadık. Ural ve ark10 gore Ege Universitesi serisinde bu birliktelik %85.5 dir. Genel olarak disfonksiyonel işeme ve aşırı aktif mesane birlikteliği %85-90 aralığında bildirilmiştir.11 ICCS disfonksiyonel işemenin sadece bir boşaltma fazı sorunu olduğunu vurgulamış, eşlik eden aşırıaktif mesane olabilir demesine rağmen bu iki hastalığın birlikte gorulme olasılığının ortalama %90 cıvarında olduğunu vurgulamamıştır.7 Mesane cıkış obstruksiyonları da erken yaşlarda yuksek oranda aşırıaktif mesane ile birlikte gorulurken ileri yaşlarda az aktif mesane ile birlikte gorulmektedir. Bizim serimizde ileri yaşta tanı alan olguların cokluğu nedeniyle mesane cıkış obstruksiyonları daha cok az aktif mesane daha az aşırıaktif mesane ile birlikte saptanmıştır. Sık olarak alt uriner sistem bozukluğu olan hastalarla uğraşan ve sık uroflow ve urodinami yapan ekipler elbette bu birlikteliklerin farkındadır. Ancak klinik olarak aşırıaktif mesane tanısını kolay koyan bazı hekimler, aşırıaktif mesanenin disfonksiyonel işeme, mesane cıkış obstruksiyonu, primer mesane boynu disfonksiyonları gibi başka bir patalojiye sekonder olarak da oluşabileceğinin farkında olmayabilirler. Bu nedenlerle son yıllarda antikolinerjik tedavi başlanmış ancak yanıt alınamamış ve ailesine ilaca direncli olduğu soylenen pek cok hasta ile karşılaşmaktayız. Yanlızca klinik semptomlarla aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda disfonksiyonel işeme ve mesane cıkışı obstruksiyonu bir belirtisi olabilecek semptomlar olan kesik kesik (intermittant) işeme, işemeye başlamada zorlanma, ince işeme ve ıkınarak işeme mutlaka sorgulanmalıdır. Hasta ya da ailesi kesik kesik işeme konusunda bazı bilgiler verebilirse de dalgalı işeme(staccato), uzun surede işeme, ince işeme konusunda genellikle bilgi veremezler.
Cocuklarda non invaziv bir test olan uroflow tek başına yeterli olmamaktadır. Yine non invaziv bir test olan Uroflow +EMG testi tercih edilmelidir. Bu test cocuğun idrarını ideal oturma pozisyonunda terazili bir kaba yapılması ve aynı anda genital bolgenin sağına ve soluna ve bacağına yerleştirilen kendinden yapışkanlı 3 transkutanoz EMG elektrodu ile pelvik taban aktivitesi kaydı yapılmasından ibarettir. Uroflow ile normal can eğrisi şeklinde işeme yerine; kule tarzı işeme(aşırı aktif mesane bulgusu) veya plato tarzı işeme, aralıklı işeme ve işeme zamanın uzun olması(mesane cıkış obstruksiyonu bulgusu) veya staccato işeme (disfonksiyonel işeme bulgusu) saptanabilir. Ayrıca EMG de pelvik taban aktivitesinde artma (disfonksiyonel işeme bulgusu) negatif EMG Lag zamanı(aşırı aktif mesane bulgusu), uzun EMG Lag zamanı(mesane cıkışı obstruksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu ) bulguları gozlenerek tanı cok daha doğru olarak yapılabilecektir. Uroflow + EMG de bu bulguların var olması tanının doğruluğu icin anlamlı olsa da yapılan tek bir uroflow +EMG testinin normal yada anormal olması bu cocuklarda mesane cıkış obstruksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu olmadığının kanıtı değildir. Cunku cocuklar mesane basıncını artırarak plato işemeyi, normal can eğrisi işemeye donuşturebilir. Uroflow+EMG testinin sonucunun doğru kabul edilmesi icin en az 100cc işeme ve ardışık 2 veya 3 kez yapılması ve hepsinde aynı sonucun alınması gereklidir.
Uroflow yapılırken ayrıca kız cocuklarında gorulen ve disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal uretral meatal anomali duşundurecek bulgulara rastlanabilir. Bu cocuklarda idrar akımının one yonlenmesi(Anterior deflected of urinary stream) durumu vardır. Anamnezde sorgulasanız bile bu one yonlenme yeterince tariflenemez. Uroflow yapılırken ideal oturma pozisyonunda idrar akımının one yonlenmesi, klozet kapağının hatta bacaklarının ciş ile ıslanması gozlemlenebilir. One yonlenmenin gorulduğu bu cocuklarda tekrar ayrıntılı bir genital muayene yapılarak meatal webbed veya kaplanmış hipospadias(coverd hypospadias) diye tariflenen anomalilerin tanısı konulabilir.
Disfonksiyonel işeme, mesane cıkışı obstruksiyonu ve primer mesane boynu disfonksiyonu olan olgularda rezidu idrar kalışı ve idrar yolu enfeksiyonu sıklığı cok yuksektir. Bu nedenle bu olgulardan tam idrar tetkiki ve invaziv olmayan başka bir test olan ultrasonografi gerekecektir. Ultrasonografi ile ust uriner sistemde dilatasyon olup olmadığı, mesane trabekulasyonu ve duvar kalınlığı, mesane kapasitesi ve en onemlisi işemeden sonra mesanede artık idrar kalıp kalmadığı oğrenilebilir. Ultrasonografi ile rektal cap olcumu de yapılarak rektum capının 3cm den fazla olması durumunda birlikte kabızlığın varlığı kanıtlanabilir. İşeme sonrası mesanenin tam boşaltılamaması yanı artık (rezidiv) idrar kalışı mesane cıkış obstruksiyonun veya disfonksiyonel işemenin ve cok onemli bir kanıtı olabilir. Ultrasonografi ile cocuğun yaşına gore hesaplanan mesane kapasitesinin cok uzerinde bir mesane kapasitesi ile birlikte işeme sonrası ultrasonografide artık idrar kalışı varsa az aktif mesane duşunulmelidir.
Disfonksiyonel işeme daha cok kız cocuklarında gorulurken mesane cıkış obstruksiyonuna neden olan uretral anomaliler erkek cocuklarda gorulur. Yalnız alt uriner sistem semptomları değil uroflow +EMG bulguları ile de benzer ozellikler gorulebilen bu hastalıklar arasındaki en doğru tanı ancak mesane ici ve abdominal basıncların da olculebildiği fakat oldukca invaziv bir test olan urodinami ile konulabilir. Mesanenin dolma fazında inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları mevcutsa ve boşatma fazında EMG de eksternal uretral sfinkter kontraksiyonları ve pelvik taban aktivitesinde artış kaydedildiyse ve işeme eğrisinde staccato işeme paterni gozlendiyse ancak uretrada obstruksiyon yapan bir anomali olmadığından eminsek disfonksiyonel işeme tanısı koyabiliriz. Biz bu aşamada işeme sisto uretrografisi(İSUG) cekmek yerine sistoskopi yapmayı tercih ediyoruz. Deneyimli bir elde yapılan sistografinin uretral anomalileri gostermede İSUG dan daha değerli olduğunu duşunuyoruz. İşeme sisto uretrografisi (iSUG) onceleri mesane cıkış obstruksiyonlarının tanısında altın standart olarak kabul ediliyordu ancak bu yıl katıldığım bu alanda yapılan bir sempozyumda sistoskopinin uretral obstruksiyonu gostermede cok daha ustun olduğu olduğu vurgulandı.
ICCS cok onemsediği staccato işeme paterni ve beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı disfonksiyonel işeme tanılı hastaların ancak 1/3 unde gorulur. Staccato işeme paterni beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı olmayan kalan 2/ 3 hastada primer mesane boynu obstruksiyonu veya az aktif mesane mevcuttur.11 Alt uriner sistem disfonksiyonlarında yanlızca semptomlar değil coğu zaman tanılar da aynı hastada birarada gorulebilir(Şekil 1) En kesin tanı yontemi bu nedenle urodinamik inceleme ile aynı anda yapılan İSUG (video urodinami ) ile konulan tanıdır. Ancak videourodinami ile bile bazı uretra obstruksiyonlarını gozden kacırmak mumkundur. Tanı konmada zorlanan olgularda bu nedenle sistoskopi de gerekebilir. Erkek cocuklarda uretrada obstruksiyon yapan nedenler; gec saptanan posterior uretral valv(PUV), konjenital uretral obstruksiyonların hafif formları (Flap valve, mini valve), syringocele, utricular hood, utricular cyst, Cobbs’s colar(Moormann’s ring), meatal stenozdur.
Serimizde yeni doğan doneminde sunnet yapılan ve gunduz idrar kacırma yakınmasıyla gelen meatal stenoz olguları ile hypospadias cerrahisinden sonra idrar kacırma yakınması gorulen meatal senozlu olgulara meatotomi ve/ veya meatoplasti uygulanmıştır. Syringocele İSUG veya sistoskopi ile tanı konulduğunda mutlaka mutlaka drene edilmelidir. Gunduz idrar kacırma yakınmasıyla başvuran gec tanı konulan PUV olgularınına valve ablasyonu uygulandıktan sonra yakından takip edilmeleri gereklidir. Serimizde tuvalet eğitimi sonrası gunduz idrar kacırma yakınmasıyla gelen erkek cocuklarda konjenital posterior uretral valve(PUV) tanısı koyduğumuz cok sayıda olgu mevcuttur. Ayrıca bircok tam olmayan konjenital posterior uretral valve (flap valve, mini valve) ve Cobb’s colar olgusu saptadık. Biz 2009 yılından bu yana flab valve( mini malve) denilen obstruksiyonlarda ve Cobb’s colar anomalisinde endoskopik olarak saat 5 ve 7 hizalarından soğuk bıcakla trans urethral insizyon (TUI) uygulamaktayız. TUI sonrası semptomlarında ve uroflow+EMG bulgularında belirgin duzelme olduğunu gosterdik.12,13 Konjenital uretral obstruksiyonların hafif formları ile Cobbs’s colar(Moormann’s ring) olgularına uygulanan tedavi yontemleri arasında tam bir birlik yoktur. Koff 14 idrar akımını engelleyen her anomalinin obstruksiyon olduğunu ve tedavi edilmediği takdirde bobrek hasarına yol acacağını belirtmiştir. Bazıları konjenital uretral obstruksiyonların hafif formlarının Avustralyalı meşhur bir uroloğun congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM) adını vermesiyle başlayan bir yanlış isimlendirme olduğuna Cobb’s colar ya da diğer ismiyle Moormann’s ring adında bir anomalinin de hic var olmadığına inanır.15 Imaji ve ark 16 COPUM adını verdikleri memranoz lezyonları ağır orta ve hafif (severe, moderate , minimal ) olarak derecelendirmişlerdir. 83 konjenital posterior uretral obstruktiv lezyonun %45 ine ikinci bir fulgurasyona ihtiyac olduğunu rapor etmişlerdir.17 Khiara ve ark erkek cocuklarda konjenital uretral lezyonlarda trans urethral insizyon (TUI) uygulamışlar ve %80 etkili olduğunu bildirmişlerdir.18 Nakamura ve ark19 2011 yılında yayınladıkları bir makalede konjenital uretral obstruksiyonların hafif formlarında TUI oncesinde ve sonrasında urodinami yaparak ve işeme sistouretrografisi cekerek TUI sonrası uretral acılarda belirgin değişiklik olduğunu gostermişler ve transuretheral insizyonun gunduz idrar kacırma semptomlarında %87.5 iyileşme sağladığını belirtmişlerdir. Bu yıl katıldığım Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction başlıklı sempozyumda Flap valve(mini valve),ve Cobb’s collar(Moormann’s ring) gibi uretral anomalilere uygulanan tedaviler tartışıldı ve cerrahi olarak kesilmesi gerektiği vurgulandı.20 Hatta Cobb’s colar(Moormann’s ring) in kesilmesine rağmen %25 olguda nuks gorulduğu ve ikinci bir kez kesilmesine ihtiyac olduğu ozellikle belirtildi.21
Kızlarda az bilinen ve ozellikle disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal uretral meatusta gorulen anomaliler; webbed meatus, covered hypospadias, ring of Lyon gibi anomaliler İSUG veya urodinami icin kateter takılırken ender olarak fark edilebilir. Şupheli durumlarda ise ancak genel anestezi altında yapılan ayrıntılı bir muayene ile ortaya konulabilir. Kızlarda gorulen meatal anomalilerin meatotomi hatta sutur konularak yapılan meatoplasti ile duzeltilmesi olguların %45 inde başka herhangi bir ilave tedaviye gerek olmaksızın disfonksiyonel işemenin duzelmesiyle sonuclanmaktadır.20 Bizim serimizde meatoplasti sonrası %50 olguda başkaca bir tedaviye gerek kalmadan disfonksiyonel işeme duzelirken, %50 olguda ilave olarak standart uroterapi tedaviye eklenmiş, az sayıdaki olguda intensive uroterapi gerekmiştir.21
Sonuc olarak; mesane sfinkter işlev bozuklukları cocuk nefrolojisi ve urolojisi polikliniklerine başvuran hastaları onemli bir bolumunu oluşturmaktadır. Bu hastalara sadece bazı klinik semptomlarına dayanarak aşırı aktif mesane tanısı koyup, hemen antikolinerjik tedavi verilen bir donem maalesef yaşanmıştır. Antikolinerjik tedaviye cok iyi yanıt veren primer idiopatik aşırıaktif mesane olguları dışında, sekonder olarak gelişen aşırıaktif mesanelerde primer spesifik nedenin bulunması icin gereken bakış acısı ve izlenmesi gereken yol bu derleme makalede ayrıntılı olarak acıklanmaya calışılmıştır.
Kaynaklar
1. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O’Relly S, Merguerian PA Khoury A, McLorie GA The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in childrenJ Urol. 2000 Sept 163(3pt2) :1011-5.
2.Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S, Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric popultion. J Urol 2005 Mar;173(3) :969-73
3. Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tınay I, Tarcan T, Şimşek F Dİagnostic value of pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. Word J Urol 2014 Feb ;32(1):201-8.
4.Onen A Mesane Sfinkter disfonksiyonu ve vezikoureteral reflu Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2014;10(1),82-91
5.Norgaard JP, Van Gool JD, Hjalmas K et al Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children .International Children’s continence society Br J Urol 81 Suppl 3;1,1998
6.Neveus T Von Gontard A Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents; report from Standardization comittee of international children’s continence society J Urol 176;314,2006
7.Austin P, Bauer BS, Bower W, Chase J, Frabco I, Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents :Update report from standardization committee of international children’s continence society J Urol 2014 Jun ; 191(6):1863-1865 2014
8.De Wachter S De Jong A, Van Dyk J Wyndaele JJ Interactions of filling related sensation between anorectum and lower urinary tract and its impact on sequence of their evacuation . A study in healhy volunteers Neurourol Urodyn 2007 ;26(4) :481-5.
9. Koff SA, Wagner Tt, Jayanthi V The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children J Urol Sep;160(3pt2):1019-22.
10. Ural Z Ulman I, Avanoglu A Bladder Dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children J Urol 2008 Apr 179(4):1564-7.
11. Glassberg KI, Combs AJ Rethinking current concepts and terminoogy in lower urinary tract dysfunction. J of Pediatric Urology 2012 ,8,454-458.
12. . Taneli C Kavak N Genc A Yılmaz O, Erengul H, Akil İ, Ertan P Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012
14. Koff SA Evaluation and management of voiding disorders in children Urol clin North Am 1988 Nov 15(4);769-75. Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression.
15. Imaji R, Moon DA, Dewan PA.Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression. J Urol. 2001 Apr;165(4):1240-2; discussion 1242-3
16. Imaji R Dewan PA Congenital posterior uretral obstruction :re-do fulguration pediatr. Surg Int Sep ;18(5-6):444-6.
17.Lu YC, Dewan PA. Congenital urethral obstruction: the video-endoscopic perspective. BJU Int. 2006 Nov;98(5):953-9.
18. Kihara T, Nakai H, MoriK, Sato R, Kitahara S, Yasuda K Variety of congenital urethral lesions in boys with lower urinary tract symptoms and the results of endoskopik treatment Int j urol 2008 Mar; 15(3):235-40.
19. Nakamura S, Kawai S, Kubo T, Kihara T, Mori K, Nakai H Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1304-11.
20. Nijman RJM Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015
21. De Jong T P Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015
21. Klijn AJ, Overgaauw DB, Seinstra PLW, Dik P, De Jong TPVM Urethral meatus deformities in girls as a factor in dysfunctional voiding. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1161-4
22.Taneli C Kavak N Genc A Yılmaz O, Erengul H, Akil İ, Ertan P Kız cocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan uretral meatal anomaliler . Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012
23.Taneli C Kavak N Genc A Yılmaz O, Akil İ, Ertan P Kız cocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan uretral meatal anomaliler. Ped uroloji kongesi İzmir, 2013

[h=2]İzmir Cocuk Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]