Mesane kanseri





Mesane idrar depolayan ve işemeyi sağlayan organdır. Mesane kanseri, genitouriner kanserlerin ikinci sıklıkla gorulenidir. Ortalama gorulme yaşı 65 tir. Erkek ler kadınlardan 2 - 3 kat daha fazla mesane kanserine yakalanırlar. Tanı konulduğunda %85 kanser mesaneye sınırlı, %15 inde ise lenf nodulleri tutulumu veya uzak stazlar mevcuttur.

Mesane Kanseri Derecelendirme:

TIS : Karsinoma insutu
Ta umor mukozada sınırlı
T1 umor submukozada
T2 : Tumor yuzeyel adalede
T3a : Tumor tum mesane adelesini tutmuş, fakat ekstravezikul yayılım yok.
T3b : Tumor extravezikal yayılım mevcut
T4 : Lenf nodulu veya komşu organ stazı mevcut, uzak organ stazı mevcut.


Mesane kanserlerinin %98 i epitelyal ve bunlarda coğu transizyonel hucreli karsinomlardır. Tum mesane kanserlerinin %90 ı transizyonel hucreli karsinomlardır. Bu lezyonlar genellikle papiller ozellik gosterir ve mesane iceriside yer işgal eden bir lezyondur.
Tumorun invazyonu, rekurrensi ve progresyonu sıklıkla tumorun gradesi ile yakın ilişkidedir. Duşuk gradeli tumorde 10 yıllık yaşam %98 iken yuksek gradeli tumorde ise %35 dir.
Mesane kanserli hastaların %85-90 ında kanlı idrar (hematuri) ilk gozlenen semptomdur. Hematuri genellikle ağrısızdıru, aşikar veya mikroskobik, aralıklı veya surekli olabilir. Bazı hastalarda sık sık idrara cıkma, idrarını yetiştirememe ve yanma gibi belirtiler olabilir.
Mesane tumoru icin bircok goruntuleme tekniği kullanılmasına rağmen, sistoskopi ve biopsi ile doğrulama gereği vardır.
İntravenoz urografi hematurinin tanımlanması icin sıklıkla kullanılan bir tetkiktir. IVP de mesane icerisine doğru uzanan papillamatoz oluşum dolma defekti şeklinde kendini gostermektedir. Abdominal ultrasonografi ile mesane tumorleri ve ust uriner sistem değerlendirilebilir. Mesane doldurulduğunda mesane icerisinde yer işgal eden lezyon tanımlanabilir.
Tanı ve başlangıc derecelendirme icin, sistoskopi ve transuretral rezeksiyon yapılmalıdır. Sistoskopi sırasında tumor once belirlenir ve rezeksiyon yapılır.
Yuzeyel (mesane duvarında derinleşmemiş) mesane kanserli hastalar, transuretral rezeksiyon ve intravezikal tedavi ile takip edilebilir. Başlangıcta duşuk grade kucuk tumor ve progresyon icin duşuk riske sahip olanları ise intravezikal tedavi vermeksizin transuretral rezeksiyonla izlenebilir. T1 tumorlu bir hastadan eğer; multiple lezyon varsa, tumor buyukse ve rekurren tumor varsa bu hasta intravezikal kemoterapi icin adaydır. T1 grade III lu hastalar icin bazı klinikler progresyon oranının yuksek olması nedeni ile sistektomi onermektedirler. T1 tumorlu hastalarda intravezikal tedavi ile rekurrens oranı azalmakta isede rekurrens olduğunda agresif tedaviye ihtiyac olmaktadır.
T2, T3 hastalığı olan hastalarda secilecek tedavi agresif olmaktadır.(parsiyel veya radikal sistektomi) veya sistektomi+kombine tedaviler secilebilir.(Radyoterapi veya kemoterapi)


Mesane kanseri icin tedavi alternatifleri
TIS TUR+intravezikal kemoterapi
(BCG)
Ta(tek, duşuk grade TUR (Yanlızca)
rekurrens yok)
Ta (geniş, multiple TUR+intravezikal kemoterapi
yuksek grade ve (BCG)
rekurrens var)
T1 TUR+İntravezikal kemoterapi
T2,4 a) Radikal sistektomi,
b)Neoadjuvankemoterapi+Radikal sistektomi
c) Radikal sistektomi+Adjuvan kemoterapi
d) Kombine
T, N+,M+ Sistemik kemoterapi+sistektomi veya radyoterapi


TEDAVİ


A- İntravezikal Kemoterapi: Superfisiyal mesane kanserli hastalarda en buyuk problem, tumorlerin nuksetmesidir. İleri stage ve gradli tumorlerde nuks oranı daha fazladır. Nuksu onlemek onemlidir. İmmuno veya kemoterapik ajanların uretral kateterden mesaneye verilmesi rekurrens oranını azaltmak icindir. İntravezikal tedavinin 2 amacı vardır; birincisi profilaktik diğeri ise tedavi amacıdır. Kullanılan ajanlar 6-8 hafta, haftada bir kullanılmakta ve sonra aylık veya iki ayda bir surdurulmektedir. Teropatik ajanların intravezikal verilmesi ile, primer olarak irriratif semptomlar gozlenmesi doğaldır. Sistemik yan etkilerinin gorulmesi azdır. Cunku mesaneye verilen ilacların mesane lumenini gecmesi oldukca sınırlıdır. Gross hematurisi olan hastalarda intravezikal kemoterapinin verilmemesi de sistemik komplikasyonları onleyecektir. İntravezikal ajan verildikten sonra mesanedeki ilacın kalış suresi 1-2 saat olmalıdır. Gunumuzde en sık kullanılan ajanlar, Mitomycin-C, Thiotepa, Doxorubicin, Bacillus Calmette-Gurih (BCG) dir.

1- Mitomycin-C: Mitomycin-C; Antitumoral, DNA senaaaini inhibe eden bir ajandır. Molekuler ağırlığı 329, sistemik toksitesi minimaldir. Mitomycin-c ile komplete cevap %36-78 oranında değişmektedir. Transuretral rezeksiyondan sonra rekurrensi %33 oranda azaltmaktadır. Yan etkileri %10-43 oranındadır. Yan etkileri oranında daha ziyade irritatif semptomlar yer almaktadır. Mitomycin-C alanların %6'sında ellerde ve genital bolgede kızarıklar gozlenebilir.

2- Thiotepa: Alkille edici bir ajandır, monokul ağırlığı 189 ve 30 mg. haftalık dozlarda kullanılır. Komplet cevap %55 civarındadır. Rekurren oranı oldukca azdır. Sistemik yan etkileri fazladır. Trombositopeni ve lokopeni %9 oranında gozlenir. İrritatif semptomlar oldukca azdır. Hastalara ilac verilmeden once kan sayımı yapılmalıdır.

3- Doxorubicin: Monokul ağırlığı 580 dir ve sistemik yan etkileri oldukca azdır. Komplet cevap %38 dir. Profilaktik bir ajandır. Sistit gorulen yan etkilerindendir.

4- BCG Bacilius Calmette Gurih: BCG, mikobacterium, bovinin canlı şusudur. BCG'nin antitumoral etki mekanizması bilinmektedir. İntravezikal instilasyondan sonra mukozal ulserasyon ve granuloma oluşumu gorulmektedir. Boylece helper T lenfositlerini aktive etmektedir. Karsinoma insituda BCG teropatik ve profilaktik amacla oldukca etkilidir. Komplet cevap %36-71 oranındadır. Rekurren oranı, transuretral rezeksiyondan sonra %11-27 oranındadır. Hastaların coğunluğunda irritatif semptomlar gozlenmektedir. Hemorajik sistit %7 oranında gozlenir. Sistemik enfeksiyon %2 oranında gozlenir. Hastalardaki orta ve ılımlı enfeksiyonda isoniazit (INH) (300 mg. gunluk) verilir vede BCG dozu azaltılır. İsoniazit intravezikal BCG verilmeden 1 gun onceden başlanır. (Hastada şiddetli şikayetler varsa intravezikal BCG verilmesi durdurulur. INH ve Rifampicin (600 mg./gun) verilir. Hastada septik tablo varsa (ateş, konfuzyon, hypotansiyon, respiratuar yetersizlik) INH+rifampicin+etambutol (1200 mg.) ve Siklosporin (500 mg. gunde iki kez) verilmelidir.
CERRAHİ

1- Transuretrel rezeksiyon: TUR, tum mesane kanserleri icin başlangıc tedavi formudur. Hastalığın stage ve gradesini tanımlamada yararlı olmaktadır. Hastada, tek, duşuk grade ve non ınvazıf tumor sozkonusu ise yanlızca TUR-B yapmak yeterli olacaktır.

2- Parsiyel sistektomi: Mesanenin lateral veya kubbesinde soliter infilitratif tumoru olan (T1,T3) hastada veyahutda mesane divertikulu icerisinde tumoru olan hastalar parsiyel sistektomi adaylarıdır. Tumorlu hucrenin yara dudaklarına implantasyonu icin bu hastalara kucuk dozlarda (1000-1600 cGy) ve intravezikal kemoterapi preoperatif verilmesi uygundur.

3- Radikal sistektomi: Radikal sistektomi; anterior pelvik organların kaldırılmasıdır. Erkekte; mesane ve cevre yağ dokuları, periton, prostat ve seminal vezikuller. Kadında; mesane ve cevre yağ dokusu, periton, cervix, uterus, anterior vagina, urethra ve overler rezeke edilmektedir. Eğer erkekte prostatik uretdada invazyon sozkonusu ise uretrektomide aynı anda yapılmalıdır.

4- Radyoterapi: 5000-7000 cGy, 5-8 haftalık surelerde verilir. İnfintratif hastalıkta radikal sistektomiye alternatiftir. Genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, %15 hastafada barsak, mesane ve rektal komplikasyonlar gozlenir. Beş yıllık yaşam T2 ve T3 icin %41-18 oranında değişir.

5- Kemoterapi: Mesane kanseri tanı konulduğunda %15 oranında bolgesel veya uzak staz sozkonusudur. İnvazive hastalığı olan hastalarda radikal sistektomi veya radikal radyoterapi sonrasında %30-40 oranında uzak staz sozkonusudur. Bu hastalara tedavi verilmez ise yaşam oldukca sınırlıdır. Tek ve kombine kemoterapik ajanlar hastalarda yararlı olmaktadır. Tek başına kullanılan cisplatin ile cevap %30 dur. Diğer etkili ajanlar ise methotroxate, doxorubicin, Vinblantine, 5-gluorouracil dir. Kombine tedavide cevap oranı yukselmektedir. Son zamanlarda Methotrexate, Vinblastine, doxorubicin ve cisplatin (MVAC); Cisplatine, methotrexate ve cyclophonphanide (CISCA) kullanılmaktadır. Ortalama yaşam bir yıldır.

E- Kombine tedaviler: statik mesane kanserlerinde (T2-T4) kombine tedaviler gundeme gelmiştir. Radikal sistektomi oncesi kemoterapi (neoadjuvant) verilerek mesane korunmaktadır. Secilmiş hastalarda %22-43 oranında, yanlızca kemoterapiyle cevap elde edilmiştir. Alternatif olarak T3-T4 veya N+ olan hastalar da radikal sistektomi sonrası kemoterapi (adjuvant) verilmesi ile rekurrens riski azalmaktadır.
Radyoterapi sonrası lokal ve sistemik hastalık gorulduğunde ilave kemoterapi verilebilir