Plevra, goğus boşluğunu cevreleyen ve akciğerleri orten iki tabakalı ince, bir zardır. Dış zar goğus duvarının ic yuzunu kaplar, ic zar ise akciğerlerin dış yuzeyini kaplar Bu iki zar tabakası arasındaki kısma goğus zarı boşluğu (plevra boşluğu) denir. Bu boşlukta ince bir tabaka halinde bulunan sıvı akciğerlerin soluk alıp verme sırasında rahatca hareket etmesini sağlar. Plevra boşluğunda normalde hava bulunmaz ve bu alandaki basınc negatif değerlerdedir. Akciğer dokusu normalde bir balon gibi buzulme ve sonme eğilimindedir. En zorlu nefes verme sonunda bile akciğerlerde belirli bir miktar hava daima kalmaktadır yani akciğer tamamen sonmemektedir.

Havanın plevra boşluğuna girmesine pnomotoraks denir. Hava buraya, akciğerlerden veya atmosferden girebilir. Plevral boşlukta normalde negatif olan basıncın, bu alana hava girmesi ile artıp pozitife donmesi sonucu akciğerlerin buzuşmesi, cokmesi pmonotoraksın oluşumunu acıklar. Amfizem, bronşektazi, mide delinmesi, akciğerin kistik hastalığı pnomotoraksın başlıca nedenlerini oluştururlar.

Kendiliğinden gelişen pnomotoraks, kişide altta yatan bir hastalığın olması veya olmamasına gore iki gruba ayrılır. Eğer altta hicbir hastalık yok ise buna "primer spontan pnomotoraks", eğer altta bir başka akciğer hastalığı varsa, orneğin KOAH, kistik fibrozis, akciğer kanseri gibi, buna da "sekonder spontan pnomotoraks" adı verilmektedir.
Primer spontan pnomotoraks erkeklerde yılda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiştir. Ulkemizde yılda 2,500 civarında olgu beklenmektedir. Olguların hemen tamamı genc, 20 yaş civarı, kişilerdir. Coğunluğu sigara icicisidir.

Sekonder spontan pnomotoraks, daha once akciğer sorunu olan hastalarda, bu sorunun kolaylaştırması ile, ama kendiliğinden, pnomotoraks gelişmesine verilen addır. Gorulme sıklığı primer spontan pnomotoraks sıklığına benzer; ancak daha ileri yaştaki hastalarda gorulur. Tablo bazen alttaki hastalığın kliniği ile ortulebilir. En sık neden olan hastalık KOAH'dır ve olguların onemli bir kısmı KOAH alevlenmesinde zannedilir; atak tedavisine cevap vermeyen ya da başlangıcta ağır olan olgularda pnomotoraks mutlaka akla getirilmelidir. Cunku, zaten alttaki hastalık nedeniyle solunum sıkıntısı icinde olan hastalar bir de pnomotoraks eklenince hayati tehlike yaşayabilir. Fizik muayenede alttaki hastalık bulguları da tabloda vardır. Akciğer filmi tanı koydurucudur.

Tedavide goğus tupu-su altı dranajı sıklıkla tercih edilir. Ancak pnomotoraksın bu hastalarda tekrar etme şansı yuksektir. Ayrıca hava kacağı bu hastalarda daha ciddi ve uzun sureli olabilir; dolayısıyla tedavide daha sık plorodezis( plevra zarlarının yapıştırılması), torakoskopi veya torakotomi(cerrahi ) gerekebilir.

Travmatik pnomotoraks, travma sonucu goğus duvarından plevral aralığın atmosfere acılmasıdır. Plevral basınc normalde negatif olduğundan, plevral boşluğa, her nefes alış verişte hava dolar, akciğer buzulur, coker. Eğer akciğer de yaralanmışsa sorun cok daha ciddi demektir. Bu hastalarda dış delikler kapatılırsa, akciğerdeki kacağın devam etmesi sonucu yaşam riski kolaylıkla oluşabilir. Travmaya bağlı plevral boşluğa kanama olma riskini de goz onunde bulundurarak ilk tedavi seceneği, goğus tupu-su altı drenajıdır.

İatrojenik pnomotoraks, tanı ve tedavi amacıyla yapılan girişimler sırasında oluşan pnomotorakstır. Yoğun bakım hastalarının ceşitli parametrelerinin takibi icin "subklavian artere(koprucuk kemiği altı atardamara) kateter takılması girişimleri" sırasında ,TTİA (goğus duvarından ince bir iğne ile akciğerden tanı amaclı hucre alınması) plevral sıvı alınması,kapalı plevra biopsileri sırasında ortaya cıkabilmektedir.

Klinik ve Tanı
Pnomotoraks tedavi edilmese de 24 saat icinde ağrı azalır. KOAH' lı bir hastada soluk darlığının artması ile birlikte tek taraflı goğus ağrısı mutlaka pnomotoraks duşundurmelidir.

Pnomotorakslı hastaların buyuk bir kısmında iki tip belirti gorulur. Bunlar goğus ağrısı ve nefes darlığıdır. Hastaların %90'ında goğus ağrısı şikayeti vardır ve ağrı olguların 2/3 sinde ani, 1/3 inde sinsi olarak başlar. Goğus ağrısı pnomotoraks tarafına lokalizedir. Nefes darlığı pnomotoraksın miktarına, başka bir deyişle buzuşen, coken akciğer miktarına bağlı olarak değişir.

Buzuşen, coken akciğer miktarı ile paralel olarak gelişen havalanma-kanlanma dengesizliği kanda oksijen azalmasına ve bu da nefes darlığına yol acar.
%15'in altındaki kucuk pnomotorakslarda fizik muayene normaldir.

Fizik muayenede, pnomotoraksın buyukluğune gore pnomotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da solunum seslerinde kaybolma sozkonusu olabilir. Yine coken akciğer miktarına bağlı olarak solunum dakika sayısında artma, siyanoz (dudak, dilde morarma), taşikardi gorulebilir.

Kesin tanı akciğer grafisinde pnomotoraks olan tarafta akciğerin sonduğunun gorulmesi ile konur. Kucuk pnomotorakslarda akiğerde sonme az olmuşsa soluk vererek (ekspiryum grafisi) cekilen akciğer grafilerinde cokme ortaya cıkarılabilir, şuphe halinde bilgisayarlı tomografi cekilerek tanı kesinleştirilmelidir. Ayrıca altta yatan akciğer hastalığı varsa buna ait de bilgi edinilir.

Tedavi: Pnomotorakslı bir hastanın tedavisinde 3 temel ilke bulunmaktadır. Bunlar;
1-Plevral boşluktaki havanın tahliyesi ile pnomotoraks alanının ortadan kaldırılması
2- Hava kacağının kontrolu
3- Nuks ihtimalinin azaltılması

Bu 3 temel ilke doğrultusunda pnomotoraks tedavisinde uygulanan yontemler;
1- Gozlem
2- İğne Aspirasyonu
3- Tup Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı)
4- Torakotomi
5- Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Gozlem: Normalde bir gunde bir akciğer hacminin % 1.25'i plevra tarafından geri emilir. Yani % 10 pnomotoraks mevcutsa 8 gunde icerideki hava kendiliğinden rezorbe olur. Bu yontemde hasta yatak istirahati ve burundan oksijen verilip, yakın takibe alınarak icerideki havanın kendiliğinden geri emilmesi beklenir. Nefes darlığı bulunmayan ve pnomotoraks alanı %15'den kucuk olan pnomotorakslı hastaların gozlem altına alınabileceği bildirilmektedir.

İğne Aspirasyonu: Bu tedavi yaklaşımında havanın tahliyesi icin 16 veya 18 numara enjektor ve 3 yollu bağlantı adaptoru kullanılmaktadır. Yakından takip edilmek şartıyla pnomotoraks alanı %15'ten buyuk olan pnomotorakslı hastaların tedavisinde kullanılabilir.

Tup Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı): Pnomotoraksların tedavisinde en sık kullanılan yontem olup orta derece ve buyuk pnomotorakslarda, travmatik pnomotorakslarda, altta yatan bir hastalığın varlığında secilecek tedavi tup torakostomidir. Hastada semptom varlığında, pnomotoraksın radyolojik ilerlemesinde, karşı tarafta hastalık mevcudiyetinde ve ilk iki yontem denenmesine rağmen yeniden acılma yetersizliğinde tup torakostomi yapılmalıdır. Bu yontemde lokal anestezi sonrası goğus duvarından plevra boşluğuna steril bir tup sokulur ve bu tupun acıkta kalan ucu dışarı hava cıkmasına yani havanın boşalmasına izin verecek ancak dışarıdan iceri hava girmesine izin vermeyecek kapalı bir sisteme bağlanır. Bu sayede plevra boşluğundaki hava kısa surede boşaltılarak akciğerin yeniden acılması sağlanır.
Tup torakostomi sonrasında hastaların coğunda akciğer hızla acılmakta ve 48 saatten daha kısa bir sure icerisinde hava kacağı durmaktadır.

Cerrahi
Torakotomi/VATS: Pnomotorakslı hastalarda cerrahi operasyon gereken durumlar:

Uzamış Hava Kacağı (>7 gun)

Nuks Pnomotoraks

İki taraflı Pnomotoraks

Diğer Akciğerde Pnomotoraks Hikayesi Olan Hastada İlk Atak

Pnomonektomili Bir Hastada İlk Atak

Mesleki Tehlikeye Maruz Kalanlarda İlk Atak

Pilotlar

Dalgıclar

Sağlık Merkezine Uzak Kırsal Alanda Yaşayanlarda İlk Atak

Gerek torakotomi ve gerekse VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) ile; Bul ve blep diye adlandırılan plevra altındaki hava keseciklerinin alınması, pleuredezis, ve gerekli durumlarda akciğerin rezeksiyonu (wedge, segmentektomi, lobektomi, pnomonektomi) uygulanabilir.