Genellikle cocuklar mesane kontrolu gerceklesinceye kadar,yani ortalama olarak 2-3 yaslarina kadar geceleri altlarini islatirlar.Gunduz kontrol 2 yas dolaylarinda ,gece kontrol ise 3,5-4,5 yaslari arasinda kazanilir.Cocuklarin hemen hepsinin idrar ve diski kontrolunu kazandiklari 4 yasinda sonra hala alt islatmanin devam etmesi"enuresis" adini alirlar Enuresis,hem sik rastlanmasi ,hem de cocuk ve ana baba icin zor bir durum olmasi acisinda tum davranis bozukluklari icinde en onemlisidir.Ortalama 4-5 yas cocuklarinin tumunun % 15 kadari altini islatir,yani enuretiktir Cocuklardaki altini islatmalarini yaklasik % 80'i gece (enuresis nocturan), % 5'i gunduz (enunesis diuran) gorulmektedir.Bu oran okul caginda bir miktar azalmakla birlikte cocuklugun ortalarina,hatta ergenlige kadar devam etigi gorulur.Her yas icin enuresis erkeklerde kizlara oranla iki kat daha fazladir.Enuresis iki bicimde gorulebilir.Bulardan ilki,birincil (primer) enuresisdir ki bu, sinir-kas kontrolunun gelismesindeki gecikmeden kaynaklanabilir ve dogumdan baslayarak suregelir.Bu gecikme,anne babanin duzensiz ya da yetersiz tuvalet egitiminin bir sonucu alarak olusabilir.Bu enuretik cocuklarin idrarlarini kontrol etmelerinde,anne babalarinda diger kardeslerine oranla daha az yardim gorduklere ya da hic yardim gormedikleri saptanmistir.Birincil enuresis zamanla kaybolur ve yavas gelisen bu cocuklar,tuvalet kontrolunde arkadaslarinin duzeyine ulasirlar.Birincil enuresis yatak islatma sorununun hemen hemen % 75-80'ini olusturur.Geri kalan % 20-25 oranindaki enuresis,"ikincil(seconder) enuresis" adini alir.Bu tur alt islatma olayinda tuvalet kontrolu olustuktan sonra bir gerilme soz konusudur.Ikincil enuresis tipik olarak yeni bir kardesin dogumu ya da yeni bir eve tasinma gibi bazi ruhsal gerginlik durumlarinda ortaya cikar Bu etkenler cocugun bir sure icin daha olgunlasmamis davranis bicimlerine donmesine neden olur.Bazi uzmanlara gore,ozellikle bu gerilme turu.cocugun annesine olan ofkesini sembolik bir ifadesi olarak yorumlanabilir.Enuresis, sosyo-ekonomik duzeyi dusuk olan ,aile icinde yeterli duygusal etkilesimden yoksun,norotik ve uyumsuz cocuklardan daha sik rastlanir.Cesitli ruhsal etkenler enuresisin olusumunda baslica neden olarak sayilabilir.Yaptigimiz incelemeler.alt islatma sorunuyla cocugun duygusal dunyasi arasinda yakin bir iliskinin oldugunu ortaya koymaktadir.Asiri sevgi ve hosgoru,yetersiz ilgi,kiskanclik gibi nedenlerden kaynaklanan bu gerilme (regression) davranisi ,tirnak yeme,parmak emme gibi birtakim baska gerilme davranislariyla,bebeksi hareketleri ya da konusmalari da beraberinde getirebilmektedir.Cocugun duygusal dunyasinin buyuk olcude etkileyen ev ortami,alt islatma konusunda buyuk rol oynamaktadir.E.4 yasinda bir kiz cocugudur.Anne ve babasinin surekli gecimsizligine ve tartismalarina tanik olmaktadir.Arkadaslarinin babalari onlari cocuk parkina goturduklere halde babasi E.'yi goturmemekte ve sabahlari yuva arabasina bindirmemektedir.E,babasinin kendisini sevmedigi gorusundedir .Ancak annesiyle babasi arasinda gecen olaylarla da cok yakindan ilgilidir.Zaman zaman annesine "Ben okuldayken de evde kavga ediyor musunuz" sorusunu sorar.Hassas ve alingan bir cocuk olan E, altini islatma korkusuyla anaokulunda ogretmenlerine zaman zaman uyumak istemedigini soyler.E., alt islatma sorunuyla duygusal dunyasi arasindaki iliskiyi annesine soyle itiraf eder."Babam beni sevmedigi icin eve gec geliyor.Ben de onun icin altima cisimi yapiyorum"E.nin davranis bozukluklarinin giderek artmasiyla altina buyuk abdestini de yapmaya baslamasi gorulur.Bu durumda anne baba uyarilir ve cocuklarinda gelecek yillarda olsa davranis bozukluklari ve anormallikler hatirlatilir.Bu gercekleri goren anne ve baba,surtusmelerini azaltarak ayrilik hazirliklarin sona erdirirler .bunun uzerine E.'deki olumlu gelisim tahminin cok uzerinde kisa surede gerceklesir.Yetersiz ilgi ve sevgiyle pisisik catismalarin enuresise olan etkisi asagidaki ornek vaka da acikca gorulmektedir.A.11 yasinda, yatili Ilkogretimin hazirlik sinifini henuz girmis bir kiz cocugudur.Oyun odasinda surekli yalniz oynamasi,rehber ogretmenin dikkatini cekmistir.Arkadaslari ,gecimsizligi nedeniyle birlikte oynamak istemediklerini soylemislerdir. Rehber ogretmenin gorusme istegi uzerine ,A.,Bursa'da oturduklarini ,babasinin olmadigini ,ailedeki dor cocuktan biri oldugunu ancak annesinin kendisini istemeden dunyaya getirdigini soylemistir.A., bir keresinde annesinin bir komsusuna :"Keske son iki cocugu dogurmasaydim,"dedigini duydugunu,birinin annesiyle evlenmek istedigini,evlendigi taktirde annesinin kendisini iyice unutacagindan endise ettigini sozlerine eklemistir.A. her gece altini islatan ve arkadaslarina karsi bunun ezikligini duyan bir cocuktur.Annesinin ev degistirmis olmasina karsin,A.'ya mektup yazmamasi,onu iyice gerginlestirmis,alt islatmanin yani sira,calma gibi davranis bozukluklari da gostermeye baslamistir,Rehber ogretmenle iyi bir diyalog kuran A. Bir resimde A.,Kocaman ciceklerin uzerinde oturan ve aglayan bir melek resmi cizmis,bunu da "cicekler kopariliyor diye agliyor,guzel seyleri yok etmek cok kotu"seklinde yorumlanmistir.Aileye yapilan gorusmeler ve A.'ya uygulanan cesitli psikopedagojik yontemler sonucu vermis ve alt islatma giderek azalmistir.Cocugun idrar ve diski kontrolunu ogrenmesi genellikle 4 yasinda gerceklesir.Aslinda bu kontrol mekanizmasi dogal olarak hicbir egitim ve ogretim gerektirmez, kendiliginden ogrenilir.Bu islevsel gelisme daha sora fiziksel,cevresel ve yapisal degisiklikler etkilenir ve bozulur.Anne ve babalar,kucuk yastan itibaren cocuklarinin tuvalet gereksinmelerini kendilerinin cozumlemelerinin beklerler.Oysa bu faaliyet yeterli duzeyde kas kontrolu gerektirdiginde 2-3yasindan once gerceklesmez.Anne ve babanin bu islem cocuktan cok sert bir bicimde istemesi,cocukta korku,hiddet ve endise uyandirir.Uzmanlar,erken yasta ve sert bir yaklasimla tuvalet egitimi vermenin zararli oldugu konusunda birlesmektedir.Bu tutum ,cocuklarin duygusal dengesini bozdugu gibi ,yeterli olgunluga ulasmadan yapilan tuvalet egitiminin de yok denecek kadar az yarari vardir.Tuvalet egitimi konusunda iki cift ayni yumurta ikizleri uzerinde yapilan bir arastirma da bu gorusu dogurmaktadir.Arastirmada her ciftten biri cok erken yasta temizlige alistirilmaya calisilmis,fakat uzun sure ilerleme kaydedilmemistir.Bu konuda gelisim bedensel olgunluk paralelinde artmistir.Tuvalete gitmeye daha sonra alistirilan ikizlerin diger esleri tuvalet temizligine daha cabuk ogrenmistir.
*Diski Kacirma:Organik bir neden soz konusu olmaksizin,cocugun 3-4 yasindan itibaren diskisini kontrol edemeyerek altini kirletmesine "enkopresis" denir Enuresise oranla daha az rastlanan bu bozukluk genellikle uygun olmayan tuvalet egitimi,aile ici catismalar,annenin asiri titizligi gibi nedenlerden kaynaklanabilir.9 yaslarinda bir kiz cocugu,yagmurlu havalarda okula gitmek istemez,yollar camurlu oldugu zaman da sokaga cikmaktan kacinir.Bu saplantinin nedeni arastirildiginda,kucuk yastan annenin kazandirdigi bir kokudan kaynaklandigi gorulur.2 yasindayken cocuk,buyuk abdestini yere yapar,annesi de buyuk bir ofkeyle cocugun yuzunu kirli yere bastirir.Daha sonra cocuk ,kurala uyar tabii,tuvalet gereksinimini tek basina ve istenen bicimde yapan bir kisi olur,ama bu duygusal yara onda soz konusu saplantiya donusmustur.
TEDAVI YONTEMLERI
Alt islatma sorunu karsisinda ozelikle ilk cocukluk doneminde tedaviden kacinilmalidir.Okul cagindaki cocuklarin hala alt islatmalari durumunda,anne babalar,cocugun organik rahatsizligi ya da duygusal sorunu oldugundan endise ederek geride sadece anne-baba-cocuk arasindaki iliskiyi bozmakla kalmaz,cocugun arkadas iliskilerini de olumsuz yonde etkiler .Bu nedenle genellikle enuretik cocuklarin arkadaslarina oranla daha cok duygusal sorunlari vardir.Alt islatma sorunu zamanla idrar kesesindeki olgunlugun gerceklesmesi,tuvalet kontrolunun artmasi (sfenkterlerin kontrol edilebilmesi 9 ya da ruhsal zorlamanin ortadan kalkmasi sonucu kendiliginden kaybolur. Alt islatmanin ilkokul yilarinda hala suregelmesi halinde,once sorunun kaynagini saptamak amaciyla bu durum yol acabilecek cesitli etkenler arastirilmali,varsa ortadan kaldirmak uzere yerine gore organik yada psikolojik tedavi yoluna gidilmelidir.Bu amacla enuresisin tedavisinde organik nedenlerin arastirilmasi,uyku agirliginin giderilmesi,ruhsal catismalarin onlenmesi gerekir.Enuresis tedavisi dogrudan ve dolayli olarak ikiye ayrilabilir.Dogrudan tedavi cocugu,dolayli tedavi ise ana babaya yonelik olarak uygulanir.Ornegin,annenin pisko-pedagojik acidan egitilmesi ve yonlendirilmesinden sonra cocuktaki alt islatma durumunun ortadan kalkigi gorulebilir.Dogrudan tedavi organik rahatsizliklarda uygulanir ve temeldeki soruna gore yonlendirilir.Fonksiyonel ve psikolojik enuresisin tedavisinde (mesane egitimi) diyebilecegimiz bir uygulama baslatilir ve ana baba tarafindan kontrol edilecek sekilde,cocuk belirli saatlerde idrar yapmaya alistirilir.Boyle bir sartli refleks (mesane doldugunda idrar yapilir) seklinde)olusturulur.Ruhsal kokenli enuresiste cocugun yataga yatarken su icmesini engellemek,varolan karmasa ve sikintilari arttirarak yarar yerine zarar verebilir.Cocugun sik sik uyandirilmasi ise aileyi rahatsiz etmesine karsin,cocugun geceleri yatagini islatmasini onleyebilir.Fakat,bu yuzeysel bir onlemdir,onemli olan,temeldeki asil nedeni ortadan kaldirmaktir
Bu tedavi yontemlerinin yani sira,son yillarda alt islatma sorunu icin ozel yapilmis yataklardan da yararlanmaktadir.Bu tur yataklarda uykuda alt islatma durumunda,elektrikli sistem alarma gecmekte ve cocuk uyandirmaktadir.Zamanla uyanmaya kosullandirilan cocuk,tuvalet yapma gereksinimini duymaya baslar. Bu durumda cocuga uyandiktan sonra tuvalete gitme aliskanligini da kazandirilmasi gerekir.Bu basit sistem, enuretik cocuklarin ortalama % 75-80'inin tuvalet kontrolu yapabilmesini saglamaktadir.