Endometrioma, cikolata kisti endometriosis hastalığının yumurtalıklarda oluşturduğu kistik yapıya verilen isimdir. Endometriosis kadınlarda ozellikle 35 yaşından sonra ortaya cıkan, ağrı, yumurtalık kistleri ve gebe kalamamayla birlikte giden bir hastalıktır. Cikolata Kisti (Endometriyoma) endometriozisin en sık gorulen şekillerinden birisidir. Bu duzgun duvarlı koyu siyah over kistleri cikolata gorunumlu sıvı ile doludur. Kistler tek veya bircok cepten oluşabilir. Aynı şekilde tek veya cift overde bulunabilir. Bu kistlerin yumurtalık kanserine donuşme riskleri %1’in altındadır.
Konu başlıkları


1 Fizyopatoloji 2 Tanı 3 Tedavi 3.1 Ağrı problemi olan, cocuk istemeyen hastaların tedavisi 3.1.1 Non-Steroid ağrı kesiciler 3.1.2 Hormonal ilaclar 3.1.3 Cerrahi tedavi 3.2 İnfertilite problemi olması durumunda 4 Dış bağlantılar 5 Kaynakca
Fizyopatoloji

Endometriomalar endometriozis lezyonunun over korteksine (kabuğuna) yapışmış endometrial dokuların invajinasyonu (iceri doğru buyumesi) sonucu oluşmaktadır.[1]. Bir diğer teori ise endometriomaların bu invajine olmuş dokuda metaplazi ile oluştuğu şeklindedir[2]
Tanı

Endometriomaların kesin tanısı ancak ameliyat sonrası cıkarılan lezyon uzerinde histo-patolojik olarak konulabilir. Ne kanda olculen tumor markerları (ozellikle Ca125) ne de goruntuleme yontemleri kesin endometrioma tanısı koymak icin yeterli değildir.[3] Pelvik ve over kitleleri icin en sık tercih edilen ilk ve genellikle tek goruntuleme yontemi sonografidir. Standart radyografi, komputerize tomografi ve MRI lezyonlann lokalizasyonlarının tespitinde ya da lezyonların tanımlanmasında kullanilabildikleri halde tanıda spesifik değildirler.[4] Hemorajik kistler ya da endometriomalar gibi icleri kan ile dolu kistlerin gorunuşleri kan, lizis ve retraksiyon nedeniyle ceşitlilik gostermektedir. Bunlarda internal ekolar, duvarlarında noduller, katı bileşenler, katı-sıvı duzeyleri gorulebilir. Endometriomaların ultrasonografik gorunumlerii fonksiyonel hemorajik kistlerin ve bazı neoplastik kitlelerin gorunumleri ile sıklıkla karışabilir, Ultrasonografik olarak endometriomayla en sık hemorajik kist, tubaovaryen abse, dermoid kist benzerlik gosterir. Aynca seroz kistadenoma, musinoz kistadenoma, matur teratom, follikuler kist, ektopik gebelik, hidrosalphinks, struma overide endometrioma ile aynı ultrasonografik bulguları verebilir. Bunun sonucu olarak ta yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuclar ortaya cıkar.[5] Tipik olarak Doppler ultrasonda endometriomalar kanserlerin aksine kist ici damarlanma gostermez.[6][7] Endometrioma tanısında vajinal ultrason tercih edilen tanı yontemi olmasına rağmen nadir durumlarda diğer yardımcı goruntuleme yontemleri de kullanılır. Komputerize tomografi (CT), endometriomalar icin diğer over kistlerinden ayıran spesifik bir goruntu vermez. Barsak veya idrar yollarına bası gibi komplikasyonların tanısında faydalıdır.[8] Manyetik rezonans (MRI) sadece endometriomaların, diğer endometriozis odakları ile birlikte bulunduğu durumlarda, ozellikle mesane, rekto-vajinal septum endometriozis tutulumlarının tanısında faydalı olabilir.[9] Klinik Tanıda Ca-125 olculmesinin tanıya bir katkısı yoktur.[10]
Tedavi

Her endometriomanın ameliyat edilmesi gerektiği şeklindeki goruşu son yıllarda terk edilmiştir. Tanı konulduktan sonra tedavi şikayetlere ve belirtilere gore şekillenir.[11].
Ağrı problemi olan, cocuk istemeyen hastaların tedavisi

Non-Steroid ağrı kesiciler

Ağrının sadece non-steroid ağrı kesici ilaclarla tedavi edilmesinin tamamen etkisiz bir tedavi şekli olduğu yapılan calışmalarla gosterilmiştir.[12]
Hormonal ilaclar

Ağrı tedavisinde kullanılan tum hormonal ilacların Doğum kontrol ilacları, progesteronlar, danazol, GnRH agonistleri) etkisi eşittir.[13] Sadece maliyet ve yan etki yonunden değişiklik gosterirler. Bu tedaviler hastalığı tedavi etmedikleri icin bir yandan tedaviyi bırakıldığı zaman şikayetler kısa zamanda geri gelirken bir yandan da bazı hastalarda hic bir etki gostermez. Yapılan calışmalarda tedaviyi bıraktıktan sonra ortalama 6 ay icinde şikayetlerin tekrar başladığını gostermektedir.[14] Danazol ve GnRH analog tedavileri yan etkileri dolayısıyla 6 aydan daha uzun kullanılamazlar. Aynı sınırlama progesteron ve doğum kontrol ilacları icinde soz konusu olabilir. Yapılan bir calışmada hormonlu spiral olarak bilinen rahim ici doğum kontrol aracının (mirena®levonorgestrel-releasing intrauterine system) 3 yıl boyunca ağrıyı kontrol altında tuttuğu bildirilmiştir.[15] Ancak kadınların yaklaşık %40’ı duzensiz kanama, kilo alma veya ağrının devam etmesi nedeniyle bu tedaviyi terk etmektedir.
Cerrahi tedavi

Bu grup hastalarda en etkin tedavi cerrahidir. Cerrahinin laparoskopik olarak yapılması hem sonuclar hem de hasta konforu yonunden laparotomiye oranla daha iyidir. Laparoskopi artık endometriozis tedavisinde altın standard olarak kabul edilmektedir. Cerrahi sırasında endometriomalar cıkarılmalı, yapışıklıklar acılmalı, ve gorulen tum endometriozis odakları yok edilmelidir. Operasyon yumurtalık kapasitesine zarar verilmemesi amacı ile mumkun olduğunca atravmatik yontemler kullanılarak yapılmalıdır. .[16] Ozellikle rektovajinal septum adı verilen rahim arkası ve kalın barsak arasındaki bolgede yerleşmiş derin endometriosis gozden kacabilir. Bu durumda ameliyat sonrasında ağrıların gecmediği gorulecektir. Laparoskopi sırasında bu bolgenin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi cok onemlidir. Ameliyat sonrası 6. ve 12. aylarda yapılan değerlendirmeler ameliyat yapılan grupta ağrı şikayetinin ameliyat yapılmayan gruba oranla cok daha fazla oranda ortadan kaybolduğunu gostermekte (ameliyat grubunda %80 hastada ağrı şikayeti kaybolurken, ameliyat yapılmayan grupta bu oran %20).[17]
İnfertilite problemi olması durumunda

Bu grup hastalarda yumurtalık rezervi değerlendirildikten ve yeterli olduğu saptandıktan sonra kistin 4 cm uzeri ve tek taraflı olduğu durumlarda laparoskopi, ardından yaşa gore 6-12 ay kendiliğinden oluşabilecek bir gebeliği beklemek uygundur. Herhangi başka bir sebeple tup bebek yapılacaksa uygulama oncesi endometriomaların cıkarılması ile hamile kalma oranının arttığını gosteren bir veri yoktur.[18] Ancak işlem esnasındaki enfeksiyon riskini azaltmak, folikullere ulaşma şansını artırmak, yumurtalık cevabını artırmak ve kistin buyumesini engellemek icin 4 cm ve uzeri kistlerin alınması tavsiye edilmektedir.[19] Yumurtalık rezervi kotu, kadının yaşı 38’in uzerinde veya kist iki taraflı ise en doğrusu tup bebek yapmaktır. Tup bebekte yumurta toplama işlemi esnasında kistin icine girilmemesi tavsiye edilmektedir. İşlem sırasında kist icinden iğnenin gecmesi enfeksiyon ve over absesi riskini artırır.
__________________