AĞRIYI GUCSUZ BIRAKMAK


--------------------------------------------------------------------------------
ŞİDDETLİ AĞRIYA CERRAHİ BİR YAKLAŞIM

Tıbbın babası olarak kabul edilen Hippocrates, yuzyıllarca once “Ağrı dindirme Tanrı sanatıdır.” demiştir. Bu sozlerle vurgulanmak istenen duşunce şudur: Ağrıyı dindirenlerin Tanrısal bir işlevi vardır. Bilim adamlarıysa, bilimsel yaklaşımlarla ağrıyı dindirmek icin yuzyıllar boyu uğraşlar verdiler; ama, bu uğraşı verirken onların amacı, ilahi bir gucu ele gecirmek ya da ilahi bir sanat yapmak değildi; insanı caresizliklerin kıskacında bunaltan bu soruna, ağrı sorununa cozum bulmakdı.

AĞRI, insan organizmasının onemli bir koruyucu işlevidir. Organizmanın icinde olan birtakım değişiklikler, organizmaya dışarıdan yoneltilen belli bazı etkiler ağrı ile haber verilir. Ağrı bir uyarı sistemidir ve bu sistem olmadan, insanın varlığını ve sağlığını, surdurmesi olanaksızdır. Peki, bu koruyucu işlev neden birtakım tıbbi ya da cerrahi işlemlelerle giderilmeye calışılıyor? Bu sorunun yanıtı kısaca şudur: Cerrahi işleme konu olan ağrı, sureğen (kronik) ağrıdır; ayrıca bu sureğenliğin yanında ağrının diğer yontemlerle giderilmediği durumlarda cerrahi soz konusu olur. Kaldı ki, cerrahi yontemler insan vucudunda oluşan ağrıların az bir bolumu icin kullanılır. Orneğin, sinirlerin tahrişi ile oluşan ağrıların surekli var olduğu durumlarda cerrahi kullanılabilir (nevralji). Bunlar dayanılmaz ağrılardır. Yine kanserli bir hastanın ağrısının giderilmesi, hasta icin bir bakıma dunyayı ona bağışlamayla eşdeğerdir. İşte ağrı cerrahisi, bu dindirilemez ağrı tiplerinde kullanılan bir cerrahi uygulamalar grubudur ve genellikle uc temel yontemle uygulanır.
Ağrı cerrahisinde ilk yontem, cerrahi kesilerle veya iğne ve elektrot sistemleri ile ağrıyı taşıyan yolları harap etme temeline dayanır. Ağrıyı taşıyan yol, cevre sinirlerle başlar, sonra bu sinirler omuriliğe girer ve omurilikten ozel demetler halinde beyine ulaşır. İşte bu sistem, herhangi bir yerinden harap edildiğinde, ağrı duyusu beyne ulaşamaz. Dolayısıyla, hasta ağrıyı duymaz. Ağrıyı taşıyan yolların harabiyeti zamanımıza kadar cerrahi kesilerle yapılmaktaydı. Bu uygulama dunya genelinde 1964’ten sonra iğne ve elektrotlar aracılığıyla yapıldı. Bu tarihten onceleri, ağrı taşıyan yolu once tespit etmek ve sonra bu yolu bir yerinden kesmek gerekirken, 1964’ten sonra ağrıyı taşıyan yollara; omurilikte, beyin sapında hatta beyinde iğne ve elektrotlarla ulaşıp, buralarda harabiyet yapmak, boylece ağrının naklini engellemek ve dolayısıyla sureğen, ortadan kaldırılamayan ağrıları tedavi etmek mumkun oldu.
1974’ten başlayarak ağrı cerrahisinde iki yeni uygulama yontemi yaygınlaşmaya başladı. Ağrı cerrahisinin bu yeni yontemlerine ya da başta belirtilen uc yontemden ikincisine stimulasyon yani uyarma adı veriliyor. Burada, ağrıyı taşıyan sistem herhangi bir bicimde uyarılarla oyalanıyor. Uyarma genellikle elektrik enerjisi ile yapılıyor. Bu yontemde sinir sisteminin belirli bolgelerine elektrotlar aracılığıyla bir bataryadan ya da bir pil sisteminden uyarı (elektrik akımı) veriliyor. Boylece ağrı denetim altına alınabiliyor.
Ucuncu yontemde ise, ağrıyı ortadan kaldırabilmek icin, narkotik ilaclar, ozellikle de morfin, hastanın sinir sisteminin belli bolgelerine, bir pompa sistemi ile veriliyor. Bu sistem yardımıyla, daha duşuk doz ağrıkesici ile daha uzun sureli ve daha etkin ağrı kontrolu mumkun olabiliyor. Bu yontemle gelecekte ağrıyı kontrol edecek, salgıları olan dokular da sinir sisteminin belli bolgelerine nakledilebilecek. Bu yonteme implantasyon deniyor.
İğne ve elektrot sistemleriyle yapılan uygulamalar sakatlık gibi riskleri taşıdığı icin stimulasyon ve implantasyon ağrı cerrahisinde giderek on plana cıkmaya başladı. Aslında, bu one cıkışın temelinde bir başka etken, daha da etkili oldu. Stimulasyon ve implantasyon belli firmalar tarafından uretilen, sarf malzemesi nitelikli, ama pahalı cihazlardı. Ustelik bu cihazlar dunyada onemli bir pazar oluşturuyordu. Bu pazarı elinde bulunduranlar yoğun promosyonlar ile bu yontemleri yaygınlaştırdılar. Orneğin, konuyla ilgili bilgiler hekimlere kolaylıkla ulaştırılıyor, bu yontemlerle ilgili kongrelere fazla miktarda parasal acıdan destek veriliyor, bu yontemlerle uğraşan hekimlerin araştırmalarına buyuk olcude gerekli kaynaklar sağlanıyordu. Doğal olarak, bu durumda dunya genelinde destruktif ağrı cerrahisi belli bir duraklama devrine girdi. Buna karşın kimi bilimadamları, bu yontemi kullanmayı surdurduler. Bu bilim adamlarından birisi de Prof. Dr. Yucel Kanpolat’tı.
Dr. Kanpolat, uzun sure uğraş verdiği destruktif ağrı cerrahisindeki deneysel ve klinik calışmalarında devamlılığı surdurmuştur. Doğal olarak bu devamlılık sayesinde belli ustunluklere de sahip olmuştur.
Yucel Kanpolat’a gore, eski tekniklerle yapılan destruktif ağrı cerrahisinin komplikasyon riski fazla. Cunku, gecmişte, uygulama yapılırken rontgen ışınları ile goruntuleme kullanılmaktaydı. Ancak rontgen ışınları ile goruntuleme harap edilmesi planlanan sinir sistemi bolumlerini (omurilik, beyin sapı) yapısal (morfolojik) olarak gostermeye yeterli değildi. Cerrah yontemi uygularken iğnelerle hedef noktaya ulaşıyor sonra elektrotları bu noktaya konumluyor, radyofrekans jenaratorunden alınan elektrik akımıyla omurilikte milimetrik duyarlıkta harabiyet yapıyor ve ağrıyı denetleyebiliyordu. Ama, rontgen ışınları dokuyu değil, dokunun cevresindeki yapıları gosteriyor, hedef alınan omurilik dokusunu direkt olarak gostermiyordu. 1974’te bilgisayarlı beyin tomografisi bulundu ve geliştirildi. Boylece, bilgisayarlı tomografi eşliğinde beyinde bu tur uygulamalar yapılmaya başlandı. Peki, bilgisayarlı tomografi eşliğinde destruktif ağrı cerrahisi omurilikte ve beyin sapında uygulanabilir miydi?
Prof. Kanpolat işte bu yonuyle konuya başkalarından farklı yaklaşıyordu ve 1986’dan sonra konuyu bu yonuyle araştırdı. Omurilikten gecen ağrı yollarında harabiyet yapmaya dayanan ozel bir uygulama icin bilgisayarlı tomografiyi başarıyla kullandı ve calışmasını 1987 yılında Barcelona’daki Avrupa Beyin Cerrahisi Kongresi’nde bildiri olarak sundu. Bu calışması sonraki yıllarda yayımlandı ve olumlu yankılar uyandırdı.
Bu konuda Yucel Kanpolat şoyle diyor: “1980’li yıllarda, bilgisayarlı tomografinin rehberliğindeki uygulamaları geliştirmek pek kolay olmadı. Bilgisayarlı tomografi cok istenen bir tanı aracıydı; ancak her fakulte hastanesinde bulunmuyordu, var olduğu bazı yerlerde de kullanım dışıydı. Orneğin, bizim fakultemizdeki bilgisayarlı tomografi cihazı bozuktu. Ama bizler, bilgisayarlı tomografi eşliğinde ağrı cerrahisinin yapılıp yapılmayacağını, en azından denemek istiyorduk ve denedik de. Hastalarımızdan biri, bacaklarında ve alt karın bolgesinde şiddetli ağrıları olan bir kanser hastasıydı ve bu uygulamadan sonra hastanın ağrıları gecti. Ama burada vurgulanması gereken bir nokta var. O da şu: Bizler zaten destruktif uygulamaları yapmada epeyce deneyim kazanmıştık; ama, en onemlisi, bilgisayarlı tomografinin bu sistemle uyum sağlayıp sağlamayacağını araştırıyorduk. Bu araştırmalarımız sırasında, uygulamalarımızı ameliyathanede değil, radyoloji bolumunde gercekleştiriyorduk. Bunu yaparken hastanın hicbir yerini kesmiyor, sadece iğne ve elektrotlarla calışıyorduk. Bu durum radyoloji bolumunu kullanabilmemizin en onemli avantajıydı.”
Prof. Kanpolat ekibiyle birlikte, daha sonraki yıllarda kordotomi ameliyatını da gercekleştirir. Kordotomi, omurilikte ağrıyı taşıyan yolu iğne elektrot sistemi ile harap etme esasına dayanan bir başka operasyondur. Bu uygulama sonunda hastanın vucudunun yarısı ağrısız hale gelir. Kordotomi ameliyatından elde edilen veriler de Dr. Kanpolat’ın araştırmalarına katılır ve konuyla ilgili hazırladığı bildiriyi Budapeşte’de bir kongrede sunar ve sonrada yayımlar.
Kordotomi ameliyatından sonra, baş, boyun ve yuz ağrılarını gecirmek icin trigeminal traktotomi uygulaması da gercekleştirilir. Sonucta bilgisayarlı tomografi ile iğne elektrot sistemi başarıyla kullanılmış ve klasik sistemde gorulemeyen hedef noktalar, bu sistemle gorulebilir hale donuşmuştur. Artık cerrahlar uygulama sırasında iğne elektrot sisteminin omuriliğe batıp batmadığını, omurilikle bir itilme torsiyon yani burulma var mı, gorebiliyorlardı. Bu sistem aktif olarak, ameliyatı yonlendiren bir rehberlik sistemiydi ve bu sayede bu ameliyatlardaki olum ve sakatlık riski buyuk olcude ortadan kalkmıştı.
Dr. Kanpolat, kordotomi, santral kord lezyonu ve trigeminal traktotomi ameliyatlarının adeta cope atıldığı bir donemde, bu uygulamaların ağrı cerrahisinde bir yeri olduğunu ve daha da onemlisi diğer yontemlere gore daha etkili, bilgisayarlı tomografi ile de cok daha guvenli olduğunu gostermişti. Butun bunlar, Kanpolat’ın evrensel bilime ve insan sağlığına yaptığı katkılardır. Orneğin, tedavi edilemez kanser ağrıları tum dunyanın sorunudur. Bu hastalara, ağrı cerrahisinin diğer yontemleri uygulandığında, hastalar binlerce dolara varan, epey yuklu paraları odemek zorunda kalmaktadırlar. Kanpolat’ın onerdiği yontemde ise, hastaların ameliyattan sonra ilaca, hastahaneye, doktora ve sisteme bağımlılığı cok az olmaktadır. Kanser hastalarının itilip kakılmaya , o klinikten bu kliniğe, o servisten bu servise, o tetkikten bu tetkike koşturmaya tahammulleri yoktur. Oysa, bu hastalar ulkemiz de dahil olmak uzere bircok ulkede bu durumlarla karşı karşıyadır. Bunun onune gecmek gerekir.
Yucel Kanpolat uyguladığı yontemleri, daha doğrusu yaptığı bir işlemi ayrıntılarıyla şoyle anlatıyor: “Bu yontemlerde olum ve sakatlık riski minimaldir. Cunku, bilgisayarlı tomografi altında harabiyet yapılan omurilik dokusunu kesit olarak gorebiliyorsunuz ve boylece sadece ağrılı alana ait lifler zedeleniyor. Bu durumda omurilikte daha kucuk bir alanda harabiyet oluyor ve hastanın ağrılı bolgesindeki ağrı duyusu ortadan kalkıyor. Kullandığımız radyofrekans jenaratorunden elde edilen enerji, iğne elektrot yardımıyla dokunun icerisine girildikten sonra hangi sistemin icinde olduğunu impedansmetre adı verilen direnc olcen bir sistemle saptayabiliyorsunuz. Omuriliğin icine iğne battı mı yoksa batmadı mı; iğne omurilik etrafındaki sıvının icinde mi, bunları da biliyor cerrah. Ayrıca, hedef alınan yere iğne elektrot sistemiyle ulaşıldığında, kaba bir morfoloji goruluyor. Yani o bolgenin yapısını goruyorsunuz. Lateral spino talamik traktus denilen ağrıyı taşıyan sistem omuriliğin on yan bolumundedir. Bu bolgeyi gorebiliyorsunuz. Bu bolgeye iğne elektrot sistemi ile yaklaşılıyor ve sistem bu bolgeye konumlanıyor. Ama bu konumlama harabiyet yapmak icin yeterli olmadığından, burada bir sistem daha devreye girer ve bolgenin fonksiyonunu gosterir. Bu sırada hasta uyanıktır, sizinle konuşabilir, ne yaptığınızı bilir. Elektriksel uyarı yapılır. Her yapılan uyarıda icinde bulunulan lif demetinin işlevleriyle ilgili yanıt alınır. Eğer hareket liflerinin icinde bulunuyorsanız hastanın kolunda, bacağında hareket gorulur; duyu liflerinin icinde bulunuluyorsa hasta duyusal cevaplar verir. Orneğin, uyarıda hasta kolları ve govdesinde uyuşmalar olduğunu soyluyorsa, cerrahlar ağrı taşıyan liflerin icinde olduklarını anlarlar. Bu evreden sonra kontrollu olarak harabiyet yapılmaya başlanır.
Harabiyet sonrası hasta, vucudunun ustunden başlayarak govde kısmının ağrıyı duymadığını soyler. Bu da sınanıp olculur. Hasta ağrıyı duymuyor, fakat dokunduğunuzu hissediyordur. Sonra lezyon (harabiyet) biraz daha artırılır. Bunda da amac, kucuk lezyondan sonra ağrının nuksetme olasılığını ortadan kaldırmaktır. Ancak, harabiyet cok fazla yapılırsa bu defa da başka yerlere zarar verebilme durumu ortaya cıkabilir. Bu nedenle surekli test yapılır. Yani tam anlamıyla tamamlanmış bir sistem. Bu sistemin icinde goruntu, elektrofizyolojik parametreler, direnc olcme ve uyarı yaparak cevap alma var. Bu uyarılardan sonra artık cerrah hedef aldığı yerde olduğuna emin olur ve harabiyet yapar. Tabi bu kontrollu bir harabiyettir. Harabiyet sırasında ve sonrasında hastanın fonksiyonları hep yoklanır.”
Meslek ahlÂkına onem veren hekimler uzerinde calıştıkları konularla ilgili yayımlanan olay yaratacak haberleri cok sakıncalı bulurlar. Yucel Kanpolat da aynı goruşte. En cekindiği ise “kanser ağrılarına son” gibi bir cumlenin onun calışma alanına yansıtılması. Cunku, o asla “kanser ağrılarına kesin cozum buldum” demiyor. Bu konuda şunları soyluyor: Dunyada, yaklaşık olarak, gelişmiş ulkelerde % 20, az gelişmiş ulkelerde de % 10 oranında olum nedeni kanser. Yani dunya populasyonunun % 10-20’si kanserden oluyor. Kanserin başlangıcında, kanser turlerine gore yaklaşık % 10-30 arasında değişen bir bolum hasta ağrıdan şikÂyetci. Ama, kanserin son doneminde hastaların % 90’ı ağrı cekiyor. Ancak, bu % 90’nın % 20’sinin ağrısı mevcut tedavi yontemleri ile, ilaclarla giderilemiyor. İşte bu hastalara ağrı cerrahisi gerekli. Ağrı cerrahisinin iğne elektrot yontemi bu hastaların hepsine uygulanamıyor. Ama, onemli bir grup bu yontemle tedavi edilebilme şansına sahip. Orneğin, tek taraflı kanser ağrılarında kordotomi başarı ve guvenle kullanılabiliyor. Yine visseral kanser ağrıları, yani ic organlarda olan kanser ağrılarından, batında olanlarında bu uygulama iki taraflı yapılabiliyor. Birer hafta arayla, omurilikten merkez bolgede lezyon yapma esasına dayanan bir uygulama yapılabiliyor. Yine bir başka grup hastada, yuz ve kafa kaidesi ağrıyan hastalara da traktotomi uygulaması ile yardımcı olunuyor..

Kanpolat CT İğne, Elektrot Sistemi
Yucel Kanpolat, bu uygulama ve calışmalarını surdururken, ozellikle kullandığı elektrot sisteminde bazı sorunlarla karşılaşır. Orneğin kullandığı sistemde metal kısım epeyce fazla olduğundan, aşırı olcude metal bilgisayarlı tomografi cihazı icinde istenmeyen yansımalar yapar. Ayrıca, kullanılan elektrotların uc kısımları duzdur. Oysa elektrot ucunun belli alanlara ulaşmada kolaylık sağlaması uc kısmının kıvrık olması ile mumkundur. Ayrıca, kullanılan iğneler uygulama sırasında beyin-omurilik sıvısı kaybına yol acmaktadır. Bu durum hastada şiddetli başağrılarına sebep olmaktadır. Bir de bu hastalar kanser hastasıysa, daha da fazla sıkıntı yaratmaktadır. İğnelerin uzerinde ne kadar battığını gosteren bir işaret de bulunmamaktadır. Boyle olunca cerrah, uygulama sırasında omuriliği delip gecebilir. Butun bu sorunların giderilmesi gerekiyordu.
Dr. Kanpolat, ağrı cerrahisinde yaptığı uzun soluklu calışmalar sonucunda saptadığı sorunların cozumune yonelik bir sistem onerisi hazırlar. Sistem ureticilerinin başında MIT’nın (Massachusets Institute of Technology) fizik bolumu direktorluğunu yapmış bir oğretim uyesi bulunmaktadır. Zaten bu radyo frekans sisteminin mucidi de, bu profesorun babasıdır. 1993 yılında bu kişilerle goruşulur, sorunlar aktarılır ve Yucel Kanpolat bu konuda bir konferans vermek uzere Harvard’a davet edilir. Konferansta, mevcut olan elektrot sisteminin değiştirilmesinin neden gerektiğini, onerilerini de sunarak anlatır. Sonucta firma, bu oneriler doğrultusunda bir kit yapar ve “Kanpolat İğne ve Elektrot Sistemi” olarak piyasaya cıkarılır. Kanpolat, bu yeni kit icin de surec icerisinde yeni yeni oneriler getirir. Bu onerileri de dikkate alan firma, modifikasyonlarla 1995 yılının sonunda Kanpolat kitini yenileyip tekrar piyasaya surer ve kit bir ticari urun olarak dunyanın her yanında kullanılmaya başlanır.
Dr.Kanpolat’ın bilimsel programı tedaviyle sınırlı değil. O, yılda 10’un uzerinde uluslararası bilimsel toplantıya konuşmacı olarak davet edilmekte; yurt dışından gelen hekimleri eğitmektedir. A.U. Noroşiruju Anabilim Dalı’nda oğretim uyesi olarak Turk hekim ve hekim adaylarını da eğiten Dr. Kanpolat, Turkiye Bilimler Akademisi uyesidir.
__________________