Amac


Noduler tiroid hastalıkları, oldukca sıktır. Hayat boyu dışarıdan palpe edilebilne bir tiroid nodulunun gelişme riski, % 5 – 10 arasındadır. Hassas goruntuleme calışmalarıyla, kadınların 1 / 3’unden daha fazlasında, en az bir tiroid nodulu bulunacaktır. Aksine, Birleşik Devletler’de (toplam nufusun % 0,004’une tekÂbul eden) 12,000 adet tiroid kanseri teşhisi konmaktadır ve tiroid kanserine bağlı olumler nÂdirdir. Daha az gorulen habis bir tiroid nodulu, cok daha sık gorulen iyi huylu bir nodulden nasıl ayırt edilebilir ? Dahası, tiroid nodulu olan hastalar, hem ekonomik ve hem de etkin bir şekilde nasıl tedavi edilebilirler ? Bu konular, takip edilen rehber yontemlerin hedeflerinin merkezini teşkil etmektedir. Tiroid nodulu olan hastaların hangilerinin cerrahi tedavi icin secileceklerine dÂir olcutler hakkında, tartışmalar devam etmektedir. Bir tiroid nodulunun teşhisi icin tiroidektomi tatbiki, hicbir zaman tatmin edici olmamıştır ve ekonomik değildir. Teknolojik gelişmelerle birlikte, tiroid nodullerinin değerlendirilmesi icin pek cok calışma ve yontem uygulanabilmektedir fakat, butun bu yontemlerin hepsinin butun hastalara uygulanması, sağlık bakım sistemine ek bir mÂli kulfet getirecektir. Coğu durumda, butun calışmalar gerekli değildir ve bazı hastalar icin, sadece sınırlı bir değerlendirme yeterlidir. AACE, tecrubeli klinik endokrinologların tiroid nodullerinin yonetimini oldukca iyi bildiklerine ve tiroid nodullerinin teşhisinde, herbir tekniği yerinde kullandıklarına inanmaktadır. AACE, bu rehber yontemlerle tiroid nodulu olan 30 milyon potansiyel hastaya fiyat etkinliği olan bir bakım sağlamak ve hasta morbiditesini azaltmak icin halka acık bir servis sağlamayı umit etmektedir.

Tiroid Nodullerinin Tanısı

HikÂye ve Fizik Muayene :

Kapsamlı bir hikÂye ve fizik muayene, buradan tiroid kanserinin istatistik ihtimÂline ilişkin ciddi ipucları elde edilebileceği icin onemlidir. Tiroid bezinin palpasyonundaki ustalık, gozardı edilemez. Tecrubeli bir hekim, genellikle normal bir bezi guatırdan vey noduler tiroidden ayırt edebilir. Bu ayrım, yapılan tetkike doğrudan yardım eder ve bazı tanısal testlere olan ihtiyÂcı azaltabilir. Tiroid muayenesinde az tecrubesi olan hekimler, herhangi bir pahalı ve gereksiz test yaptırmadan once, hastayı bir endokrinoloji uzmanına sevketmelidirler. HikÂye ve fizik muayeneye ait şu unsurlar, iyi huylu lezyona işaret eder. Bu faktorler, bir tiroid kanserinin mevcudiyetini ekarte etmez :

-Ailede, Haşimoto tiroiditi vey otoimmun bir tiroid hastalığı hikÂyesinin olması.
-Ailede, iyi huylu tiroid nodulu vey guatır hikÂyesinin olması.
-Hipotiroidizme vey hipertiroidizme ait belirtilerin olması.
-Nodule ilişkin ağrı ve hassasiyetin olması.
-Yumuşak, puruzsuz ve hareketli nodul.
-Baskın bir nodul olmaksızın coklu noduler guatırın olması.

Şu faktorler ise, kotu huylu bir tiroidd lezyonunun olması ihtimÂline işaret eder :

-Tiroid nodulu olan kişinin 20 yaşın altında vey 70 yaşın ustunde olması.
-Kotu huylu noduller, erkeklerde iki misli daha fazla gorulur.
-Nodule eşlik eden yutma gucluğunun olması.
-Cocukluk cağında boyna radyasyon mÂruziyet hikÂyesinin olması.
-Sert, yuzeyi puruzlu ve sabit noduller.
-Boyunda, lenf adenopatinin mevcudiyeti.
-Daha onceden bir tiroid kanseri hikÂyesinin olması.

HikÂyedeki herhangi birşey, kotu huylu bir lezyona işaret etmese bile, az sayıda hastada tiroid kanseri olabilir. Dolayısıyla alınan hikÂye, en cok kotu huylu bir lezyona işaret eden unsurların mevcudiyeti yonunden kullanışlıdır. Muayenenin daha fazla değeri vardır. Tiroid kanserinin tanısında belirleyici olmamasına rağmen, palpasyondan elde edilen bulgular, bazı istisnÂi vakalarda tiroid kanserinin kuvvetli bir gostergesi olabilir. HikÂyeden ve fizik muayeneden elde edilen bilgiler kucumsenmemelidir ve bunlar, karar verme surecinde ve uygun teknik tanı calışmalarının seciminde kullanılabilecek faktorlerdir.

Laboratuvar :

Tiroid nodulu olan hastalarda, hipotiroidizmin vey hipertiroidizmin mevcudiyetinin tesbit edilmesi icin, en alt seviyede hassas bir TSH testi yapılmalıdır. Serum T3 ve T4 seviyelerinin olcumu de faydalı olabilir. Kotu huylu tek nodulu olan hastalarda, hipotiroidizm vey hipertiroidizm nÂdiren gorulmektedir. Anormal TSH değerleri şupheyi azaltabilir fakat, kotu huylu bir tiroid nodulunun varlığını ekarte etmez. Tiroidin noduler hastalığıyla birlikte, serum antitiroid peroksidaz ve antitiroglobulin antikorlarının seviyeleri, ozellikle eğer serum TSH seviyesi artmışsa, Haşimoto hastalığının teşhisinde yardımcı olabilir. Bu antikorlar, bu rahatsızlığa sahip hastaların % 85’inden fazlasında pozitiftir. Haşimoto hastalığında, tiroid bezinde sıklıkla tekli vey iki taraflı nodulleri taklit eden boyut ve yoğunluk değişiklikleri olabilir. Fakat, Haşimoto hastalığını gosteren deliller, tiroid bezindeki bir kanserin mevcudiyetini dışlayamaz. Tekli tiroid nodulunun değerlendirilmesinde serum taban tiroglobulin seviyelerinin kullanılması, kullanışlı ve ekonomik bir test değildir. Tiroglobulin seviyelerine bakılması, tiorid kanserinin teşhisinden ve hasta tiroid bezinin buyuk bir kısmı vey hepsi cıkarılarak tedavi edildikten sonra tatbik edilen işlemlerden birisidir. Ailesinde meduller tiroid kanseri hikÂyesi olan hastalarda, ozel genetik testler yapılmalı ve kalsitonin seviyesine bakılmalıdır. Meduller bir tiroid kanserinden vey MEN – II sendromundan şuphelenilmiyorsa, bu durumda tekli tiroid nodulune sahip hastalarda kalsitonin seviyelerine bakmak, gereksiz ve pahalı bir yontem olacaktır.

Radyonuklid Tarama :

Tarihi yonden, tiroid bezinin taranması tiroid nodullerinin değerlendirilmesinde bir temel teşkil etmiştir. “Sıcak” vey otonom işleve sahip tiroid nodulleri, tarama işleminde tiroid bezinin nodul iceren sahası, izotop elementini normal tiroid dokusundan daha fazla tuttuğu zaman, gorsel olarak tesbit edilir. Nodul dışı dokular baskılanarak, sadece nodulun gorulmesi sağlanır. “Ilımlı” vey işlevsel yonden tanımlanmamış nodullerin, normal tiroid dokusuna denk fonksiyonu vardır. Ya az işlev gosteren vey işlevsiz olan “soğuk” noduller, taramada eksik sahalar olarak gorulurler. İşleve sahip nodullerin % 10 kadarı, kotu huylu olmaktan cok uzaktır. “Ilımlı” vey “soğuk” noduller, vakaların % 5 – 8 kadarında kotu huylu olabilmektedir. Dolayısıyla nukleer tiroid tarama calışmaları, iyi huylu olarak tanımlanamayan % 10’luk bir kısımla sınırlı olup, geriye kalan % 90’lık grup icin elde edilen sonuclar muğlaktır. Tiroidin goruntulenmesinde iyot – 131, teknesyum – 99m ve iyot – 123 izotopları kullanılmaktadır. Teknesyum taraması hızlı ve rahattır fakat, elde edilen neticeler hastaların kucuk bir kısmı icin yanlış yonlendirmeye yol acabilmektedir. Teknesyum taramasında “ılımlı” vey “sıcak” olarak tanımlanan bazı noduller, iyot taramasında işlevsiz olarak tesbit edilebilmektedir ve bu lezyonların da bir kısmı, kotu huylu olabilmektedir. İyot – 131, tiroid kanserinin takibinde kullanılabilecek en etkin izotoptur fakat, tiroidi yuksek dozda radyasyona mÂruz bıraktığı icin, rutin taramalarda kullanılmamalıdır. Teknesyumdan kaynaklanan problemleri ve iyot – 131’in getirdiği radyasyon yukunu de engellediği icin, iyot – 123’un kullanılması tavsiye edilmektedir. Sık kullanılan herhangi bir izotopla yapılan tiroid taraması, bir nodulun mevcudiyetini tanımlamaktan ziyÂde, bir bolgenin element alımını vey işlevini değerlendirmede kullanılmaktadır. Bu yontem, başlangıc calışması olarak ve ozellikle nodul vey kitleleri taklit eden hipertrofiye lobların ve simetrik olmayan noduler guvatırın değerlendirilmesinde kullanışlıdır. İkincil bir calışma olarak tarama, baskılanmış TSH seviyeleri olan hastalar icin kullanışlı olmaktadır. Tarama işlemi, otonom vey işlevli bir nodulu acığa cıkarabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisiyle sitolojik yonden iyi huylu nodulu olduğu tesbit edilen hastalar, tiroid hormonunun baskılanması bir tedavi seceneği olarak duşunulmedikce sonraki nukleer goruntuleme calışmalarından bir fayda gormezler. Dolayısıyla, bu durumda yapılacak olan bir tarama calışması, tiroid hormonunun verilmesinin tirotokiskoza yol acabileceği işleve sahip nodulleri tanımlayacaktır. Şupheli vey İİAB ile tanı konulamayan nodullerde, nukleer goruntuleme calışmaları tanısal yonden yardımcı olabilir. Tiroid nodullerini uzun bir zamandan bu yana nukleer tarama calışmasıyla değerlendirmiş olan klinik endokrinologların coğu, sonucları daha rahat yorumlayabilmekte ve kıstlamaların da farkında olmaktadırlar. Tiroid nodulu olan hastaların hepsi, nukleer goruntuleme gerektirmez. Pek cok merkezde, nodullerin değerlendirilmesinde tiroid İİAB nukleer goruntulemenin onune gecmiştir. AACE, hekimin herbir vakada nukleer goruntulemenin uygulanmasının uygun olup olmadığına karar verirken, klinik muhakemeyi kullanmasını tavsiye etmektedir.

Tiroid USG :

Tiroid ultrasonu, nodullerin sayısının ve caplarının belirlenmesinde son derece hassas bir yontemdir fakat ultrason, nodulun iyi vey kotu huylu olup olmadığını belirleyecek bir teknik değildir. Bu yontemin değeri, ultrasonu kullanan şahsın kÂbiliyetine ve tecrubesine bağlıdır. Ultrason bir endokrinolog tarafından yapıldığı zaman, nodulun cerrahiye karar verme aşamasında kullanılabilecek gizli yonlerini acığa cıkarabilir ve İİAB yapılırken, yol gosterici bir teknik olarak kullanılabilir. Tiroid ultasonu, bir endokrinoloji uzmanı bu tekniği İİAB’ye yardımcı olarak kullanmadıkca, tiroid nodulunun ilk değerlendirmesinde rutin olarak tavsiye edilmemek tedir. Ultrason calışmaları tiroid tarama calışmalarının ve İİAB’nin yanı sıra kullanışlı bir yontem olmasına rağmen bir diğer onemli kullanım sahası da, ameliyat edilmemesi kararlaştırılan bir nodulun takip edilmesidir. Bu yontem, bir nodulun capının zamanla artıp azalmasına ilişkin hassas ve oznel bir ayrım sağlar. Acık olarak, capı kuculmekte olan bir nodul cerrahi tedavi gerektirmezken, buyumekte olan bir lezyon en azından İİAB’nin tekrarını mecburi hÂle getirebilir. Son olarak ultrason, kanserin nukzettiğini gosteren kucuk vey ulaşılamayan nodullerin tesbit edilmesi yoluyla, tiroid kanserli hastaların uzun donemli takiplerinde oldukca yardımcı olabilir.

BT ve MR :

Bunlar, tiroid nodullerinin cok az rol oynarlar ve pahalıdırlar. Bu calışmaları, tiroid nodullu hastaların değerlendirilmesinde pek yeralmazlar.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi :

Tiroid nodulunun tanısında, İİAB’nin yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmasıyla birlikte, buyuk bir ilerleme kaydedilmiştir. HÂlihazırda, İİAB’nin iyi ve kotu huylu tiroid nodullerinin ayırt edilmesinde en etkili yontem olduğuna inanılmaktadır. AACE, kanser şuphesi akla geldiği ve hasta kanser tedavisi icin cerrahi vey diğer tedavi yontemleri icin aday olduğu zaman, butun tiroid nodullerinw İİAB yapılmasını savunmaktadır. Aynı zamanda AACE, kanser hucresinin tipine ilişkin bilginin cerrahi işlemlerde yol gosterdiği ve kanser şuphesinin cok yuksek olduğu durumlarda bile İİAB’yi tavsiye etmektedir. Bu yontemin etkinliğinin gosterilmesi icin, İİAB ile ilgili bazı calışmalar ve incelemeler yapılmıştır. Bu rehber yontemleri tetkik eden komitenin uyeleri, calışmaları gozden gecirmişlerdir. Mazzaferri ve arkadaşları, 9119 hastayı kapsayan 10 calışmanın raporunda, İİAB sonuclarının vakaların % 74’unde iyi huylu, % 22’sinde şupheli vey tanı konulamayan ve % 4’unde de kotu huylu olarak geldiğini bildirmişlerdir. Gharib ve arkadaşları, toplam 18,183 kişiyi kapsayan 7 calışmanın sonunda, İİAB’nin % 69 oranında iyi huylu, % 27 oranında şupheli tanı konulamayan ve sadece % 4 oranında kotu huylu olarak sonuclandığını tesbit ettiler. Her iki incelemede de, şupheli vey tanı konulamayan gruplar, yaklaşık olarak birbirine denkti. Şupheli gruptaki nodullerin % 10 ile % 30’u, son derece kotu huyluydu.
Derinlemesine analizler, İİAB’nin hassasiyetinin % 68’le % 98 (ortalama % 83), ozgunluğunun ise % 72’yle % 98 (ortalama % 92) arasında olduğunu ortaya cıkarmaktadır. Pekcok merkezde, cerrahi olarak cıkarılmış tiroid nodullerinden elde edilen neticeler, % 15’ten % 45’e yukselmiştir. Dolayısıyla İİAB, buyuk bir ilerlemeyi gostermektedir. İİAB’nin etkinliğini azaltan buyuk bir sorun da, biyopsiyi yapan şahsın kÂbiliyetsizliği vey elde edilen numuneleri yorumlayan sitopatoloji uzmanının tecrubesizliğidir. Zayıf iğne teknikleri, biyopside daha fazla kafa karıştırıcı sonuclara ve muhtemelen, cerrahi operasyonlarda artmaya yolacabilir.

__________________