ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI
VE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Anemi: Cevre kanındaki hemoglobin miktarının, hastanın yaş ve cinsi icin bildirilen normal değerlerin altına inmesi haline denir.
Anemiler morfolojik olarak 3 gruba ayrılır.
- Normokrom normositer anemiler: Bu gruptaki anemilerde OEH (MCV) 80-95 mikronkup, OEHb (MCH) 28-38 mcmcg ve OEHbK(MCHC) %32-36 arasındadır. Normokrom normositer anemiler ayrıca kendi arasında 3’e ayrılır.
a- Poikilositozla birlikte giden normokrom normositer anemiler: Losemilerde, kemik iliğine metastaz yapmış kanserlerde ve miyelofibrozda gorulen anemilerle bazı refrakter normoblastik anemiler bu gruba girer.
b- Poikilositozla beraber olmayan normositer anemiler: Kronik enfeksiyonlar, kanama veya kemik iliği infiltrasyonu yapmamış kanserler, aplastik anemi, endokrin yetmezlikler (Hipotroidi, hipofiz yetmezliği, hipogonadizm gibi) kronik bobrek yetmezliği, gibi durumlarda gorulen anemiler bu gruba girer.
c- Retikulositozla beraber giden normositer anemiler: hemolitik anemiler ve akut kanama anemisi bu gruba girer.
- Hipokrom Mikrositer Anemiler: Bu gruptaki anemilerde eritrositlerde yeterince hemoglobin yapılmamaktadır. OEH 82 mikronkupun ve OEHbK %30’un altına inmiştir. Bu gruba giren anemilerin başlıcaları: Demir eksikliği anemisi, Talasemiler, Sideroblastik anemiler, Kurşun zehirlenmesi anemisi ve bazı kronik enfeksiyon anemileri.
- Makrositer Anemiler: bu gruptaki anemilerde OEH 94 mikronkupun ustundedir. Megaloblastik anemiler ile kronik karaciğer yetmezliğinde gorulen anemi ve bazı hemolitik anemiler bu gruba girerler.
ETYOPATOGENETİK SINIFLANDIRMA
I- KAN KAYBI
- Akut kanama anemisi
- Kronik kanama anemisi
II- ERİTROSİT YAPIMINDA AZALMA
A- Hemoglobin sentezinde azalma
1. Demir eksikliği anemileri
2. Sideroblastik anemiler
3. Porfirialar
4. Kurşun zehirlenmesi
B- DNA Sentezinde bozukluk
- Megaloblastik anemiler
1. B12 vitamin eksikliği
2. Folik asit eksikliği
3. B12 vitamini ve folik asit tedavisine refrakter
C- Hematopoietik multipotent kok hucre yetmezliği
1. Aplastik anemi
2. Dishemopoietik anemiler
D- Eritroid unipotent kok hucre yetmezliği
1- Saf eritrosit aplazisi
2- Kronik bobrek yetmezliği anemisi
3- Endokrin hastalıklarda gorulen anemiler
4- Konjenital diseritropoietik anemiler
E- Multıpl veya bilinmeyen mekanizmalar
1. Kronik hastalıklarda gorulen anemiler
2. Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemiler
3. B12 vitamini, folik asit ve demir dışındaki nutrisyonel eksikliklere bağlı anemiler
III. ERİTROSİT YIKIMINDA ARTMA (HEMOLİTİK ANEMİLER)
A. İNTRENSEK (ERİTROSİT KUSURUNA BAĞLI)
1. Herediter
a. Eritrosit membran bozuklukları
- Herediter Sferositoz
- Herediter eliptositoz
- Herediter stomatositoz
- Akantositoz
b. Enzim eksikliği
- Pruvat kinaz eksikliği ve diğerleri
- G6PDH eksikliği ve diğerleri
c. Hemoglobinopatiler
- Orak hucre anemisi
- Diğer homozigot hastalıklar
- Dayanıksız (unstabl) hemoglobinler
- M hemoglobinleri
- Kombine anomaliler
d. Talasemiler
- Beta talasemi
- Alfa talasemi
2. Edinsel
a. Paroksismal (Nokturnal) hemoglobinuri
B.EKSTRENSEK (ERİTROSİT DIŞI NEDENLERE BAĞLI, EDİNSEL)
1. İmmun hemolitik anemiler
a- İzoantikorlara bağlı immun hemolitik anemiler
- Yeni doğanın hemolitik hastalığı
- Hemolitik transfuzyon reaksiyonları
b- Otoimmun hemolitik hastalıklar
- Sıcak antikorlular
- Soğuk antikorlular
c- İlaclara bağlı immun hemolitik anemiler
2. immun olmayan hemolitik anemiler
a. Mekanik hemolitik anemiler
- Kardiak hemolitik anemi
- Mikroanjiopatik hemolitik anemi
- Yurume hemoglobinurisi
b. Kimyasal hemolitik anemiler
c. İnfeksiyonlara bağlı hemolitik anemiler
d. Hipersplenizm
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Demir eksikliği sistemik bir hastalıktır. Bir spektrum icerisinde duşunulduğunde, bir ucunda demir eksikliği diğer ucunda demir eksikliği anemisi yer alır. Anemi, bu sistemik hastalığın sadece bir klinik belirtisidir.
DEMİR EKSİKLİĞİNİN ONEMİ:
Bebeklik ve cocukluk cağında oldukca sık gorulen demir eksikliğinin en onemli klinik yonu gelişim cağında olan bebeklerde ve cocuklarda bıraktığı psikomotor ve kognitif (algılama, oğrenme ve yorumlama) fonksiyonlardaki kalıcı bozukluklardır.
Davranışları incelemek icin Bayley testi kullanılmaktadır. Bu test ile algılama gelişimi, ince ve kaba motor yetenekler ve erken dil gelişimi incelenmektedir. Aynı amacla IQ, matematik ve dil yetenekleri testleri de kullanılmaktadır.
Psikomotor ve kognitif gelişim acısından demir eksikliği olan ve olmayan gruplar incelendiğinde demir eksikliği olan grupta duşuk sonuclar elde edilmiştir. Bir birinden bağımsız dort ayrı kulturde yapılmış beş calışma birbirini destekler ve tamamlar niteliktedir. Bayley testinde demir eksikliği olan grubun duşuk not alması yanında başka bir calışma aynı grubun performans testlerinin de duşuk olduğunu gostermektedir.
Aneminin 3 aydan daha uzun sureli ve hemoglobin (Hb) duzeyinin 10.5 gr/dl altında olması onemli bulunmuştur.
Aneminin duzeltilmesi ile elde edilen duşuk skorların duzelip duzelmediğini test eden calışmalardan cıkan sonuclar, anemi duzeltilse bile test skorlarında belirgin bir duzelmenin olmadığı yonundedir. Bu da gosteriyor ki, demir eksikliği beyinin kritik buyumesi ve farklılaşması doneminde kalıcı bozukluklara yol acmaktadır.
Toplumun temel taşları ve geleceği cocuklarımızdır.
Cocuklarımızın gelecekte oluşturacağı toplumun sağlıklı duşunen, algılayan ve yorumlayan bir toplum olabilmeleri, buyume donemindeki iyi beslenmelerine ve demir durumlarına bağlı olduğu gorulmektedir.
Sağlıklı toplum yaratma konusunda bizlere buyuk sorumluluklar duşmektedir. Bu nedenle tum cocuklarımızda demir eksikliği anemisinin onlenmesine ve anemi gelişenlerde tedavisinin iyi yapılmasına aşırı ozen gostermemiz gerekmektedir.
DEMİR EKSİKLİĞİ ve DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNİN TANIMI:
Hemoglobin sentezini kısıtlayacak duzeydeki demir yokluğuna demir eksikliği adı verilir. Demir eksikliği anemisinde ise yaş grubuna gore Hb duzeyini 5 persentilin altına indirecek kadar ağır demir eksikliği soz konusudur. Demir eksikliğinde Hb duzeyinde de bir miktar duşme meydana gelir ancak Hb duzeyi yaş icin 5 persentilin uzerindedir. Tablo - I’de yaş ve yaş grupları icin Hb’nin ve hematokritin(Htc) 5 persentil değerleri verilmiştir.
YAŞ Hb ( 5 percentil ) gr/dl Htc ( 5 percentil ) %
Kord kanı 13.7 45
2 haftalık 13 42
3 aylık 9.5 31
6 ay - 6 yaş 10.5 33
7 - 12 yaş 11 34
Erişkin kadın 12 37
Erişkin erkek 14 42
Tablo - I : Hb ve Htc’in yaş ve yaş gruplarına gore 5 persentil değerleri.
VUCUT DEMİRİ:
Vucuttaki demir iki halde bulunur. Birinci grupta yer alanlar metabolik ve enzimatik işlevlerde rol oynarlar: Hemoglobin, myoglobin, sitokromlar ve demir-sulfur gibi proteinlerin yapısında yer alırlar. İkinci grupta yer alanlar ise depo demirlerini oluştururlar: Ferritin ve hemosiderin olarak depo edilirler. Diyetteki demir azalınca depolardaki demir salınır ve fonksiyonel bileşiklerin yapısı idame ettirilir.
Total vucut demirinin %65'i hemoglobinde, %10'u myoglobinde, %3'u sitokrom,transferrin ve katalaz gibi enzimlerin yapısında ve %22'si feritin ve hemosiderin şeklinde depo halinde bulunur. Ferritin ve hemosiderin karaciğer, retikuloendotelyal hucreler ve kemik iliği eritroid oncu hucrelerinde bulunur. Depo demirinin hemen hemen tamamı boşaldıktan sonra demir eksikliği anemisi gelişir. Demirin aşırı yuklenmesi sonucu hucresel hasarı olabilmesi icin demir depolarının en az 20 kat artması gerekmektedir.
DEMİR KAYNAKLARI:
A. Perinatal Demir Kaynakları:
a. Plasentadan Gecen Demir: İntrauterin hayattaki tek demir kaynağı plasentadan gecen demirdir. Annede demir eksikliği anemisinin bulunması fotusun demir depolarını cok etkilememektedir. Uteroplesental yetmezliğe yol acan maternal diabet ve pre-eklampsi gibi hastalıklarda fotusun ferritin duzeyi duşebilmektedir.
Anne karnındaki gecen sure ve bebeğin doğum ağırlığı ileri aylardaki demir ihtiyacını etkileyen en onemli etmenlerdir. Premature bebeklerde doğduklarında total vucut demirinin daha az olması yanında postnatal hayatta buyumenin daha hızlı olması sonucu demir eksikliği ve/veya anemisinin daha erken aylarda gorulmesi supriz değildir. Bu bebekler demir ile desteklenmedikleri takdirde hayatın 2.-3. aylarında demir eksikliği tablosuna girdikleri bilinmektedir.
b. İntrauterin Transfuzyonlar: Doğal demir kaynağı değildir. Foto-fotal veya foto-maternal kanamalarda fotusteki demir miktarları olumlu veya olumsuz yonde etkilenebilir. İntrauterin hayatta aneminin duzeltilmesine yonelik yapılan intrauterin tranfuzyonlarda fotusun demir depolarını artırıcı yonde etkiler.
c. Kordonun Bağlanma Zamanı ve Bebeğin Tutuluş Şekli: Miadında doğan bebeklerdeki toplam demir miktarı 75 mg/kg kadardır. Doğumda yenidoğan bebeğin total kan kitlesine en fazla etki eden faktor, kordonun bağlanma zamanıdır. Erken bağlanmada total kan kitlesine yansıyan kan miktarı 30 ml/kg iken, gec bağlanmada bu miktar 50 ml/kg'a yukselmektedir. Aradaki 20 ml/kg'lık fark daha sonra demir depolarına daha fazla demirin depolanması ile sonuclanmaktadır. Kordon bağlanıncaya kadar bebeğin plasenta seviyesinin altında tutuluşu daha fazla kanın bebeğe gecmesi ile sonuclanırken, bu seviyenin uzerinde tutuluşu daha az kanın bebeğe gecmesi ile sonuclanır.
B. Doğum Sonu Demir Kaynakları:
a. Fazla Olan Hemoglobinin Yıkılması: Fotal hemoglobinin fazlasının ekstra uterin hayatta yıkılması sonucunda acığa cıkan demir vucutta depo edilir. Premature olarak doğan bebeklerde toplam kan hacminin daha az olması ve demir depolarının daha yetersiz durumda olması nedeni ile demir eksikliğine eğilimleri daha fazladır.
b. Diyetle Alınan Demir: Doğumdan sonra akciğerlerin devreye girmesi ile elde edilen yuksek arteriyel saturasyon sonucu kemik iliğinde eritropoezis hızının azalmasına yol actığından demir kullanımı azalır. Bu nedenle term bebeklerde doğumda ve 4 aylıkken total vucut demiri yaklaşık 250 mg’dır. 6-8 hafta suren bu depresyondan sonra kemik iliği tekrar aktive olarak demir kullanmaya başlar. Ve 1 yaşında total vucut demiri 420 mg'a yukselir. 4 aydan once ozel bir durum soz konusu olmadığı surece demir eksikliği gelişmez iken 4. aydan sonra demir desteği verilmediği takdirde demir eksikliği ve anemisi kacınılmaz olarak karşımıza cıkar.
Hayatın bir diğer hızlı buyumenin olaylandığı adolesan doneminde de demir ihtiyacı oldukca fazladır. Bu yaş grubunda da demir eksikliğinin sık olduğu unutulmamalıdır.
Demir bir kez vucut icerisine alındıktan sonra defalarca kullanılır. Bu nedenle erişkinlerde gunluk ihtiyac genellikle gunluk kayıpları karşılayacak duzeyde olması gerekirken, bebek ve cocukların buyume doneminde olmaları nedeni ile gunluk emilim miktarı gunluk kayıpların 4 katı kadar olmalıdır.
DEMİR KAYIPLARI:
Vucuttan gunluk kayıplar hucre dokulmesi sonucu gelişir. Bu miktar sabit olup 2/3'unu bağırsak mukozasından, geri kalanını deri ve uriner sistemden olan hucre dokulmeleri oluşturur. Bu bilginin pratik onemi, cocukluk cağında sık sık gastro-enteritin gelişmesi demir kaybının artması ile sonuclanır. 1 yaş altında inek sutu kullanılması da kan kaybını artırıcı bir ozellik gosterdiği de unutulmamalıdır. Gunluk doğal demir kaybının 0.5 mg/gun/m2 vucut yuzeyi olduğu hesaplanmıştır.
DİYET, DEMİR İCERİĞİ VE EMİLİM OZELLİKLERİ:
Yeryuzunun %4.5'unu demir oluştururken yer yuzunde yaşayan insanların vucut ağırlığının %0.005'ini demir oluşturması ilginc olduğu kadar, insanlar arasında demir fazlalığı yerine demir eksikliğinin fazlaca oluşunun nedenlerinin incelenmesi onemlidir. Bundan şu sonuclar cıkmaktadır:
1. Demir fazlalığı demir eksikliğinden daha zararlıdır.
2. Diyetteki demir miktarından cok demirin formu emilimde daha onemlidir.
Diyetteki demir iki değişik formda bulunur. Hem demiri ve non-hem demiri şeklinde. Diyetteki demirin %90'ı non-hem demir şeklindedir. %10'u ise hem demiri şeklindedir. Non-hem demirin yapısındaki demir ferrik(+3 değerlikli) yapılar halindedir. Bu demirin emilebilmesi icin ferroz(+2 değerlikli) şekle gecmesi gerekmektedir. Bu işlem mide asidi varlığında gercekleştirilir. Ayrıca Vitamin C, fruktoz, sitrat ve aminoasit varlığında da bu formdaki demirin emilimi artış gosterir. Fosfat, tannat ve oksalat varlığında emilim daha az olur. Hem demirinin durumu ise farklıdır. Hem demiri mukoza hucrelerinde bulunan hem ayrıştırıcı enzimler yoluyla demir acığa cıkarılır. Hem, alkali ortamlarda solubl olduğundan hem demirinin emilimi cevre ortamından cok az etkilenir. Diyetteki non-hem yapısındaki demirin %5'i emilebilirken, hem demirinin %30'u emilir. Bu nedenle hem demir oranını artırıcı yiyeceklere diyette daha cok yer verilmesi demir eksikliğini onlemede onemli bir yer tutacaktır.
İnek sutu icerisinde bulunan demirin yaklaşık %10'u, anne sutundeki demirin ise %50'si emilebilmektedir. Anne sutu ile birlikte verilen ek gıdalar anne sutu icerisinde bulunan demirin emilimini azaltıcı etkide bulunurlar. Anne sutu ile beslenen bebeklere ek gıda başlanacak olursa anne sutu ve ek gıdalar ayrı oğunler şeklinde verilmelidir.
Diyette askorbik asidin bulunması non-hem demirin emilimini artırır. Vit C'nin gunluk alımı 25 mg altında ise non-hem demirin %5'i emilebilirken, bu miktar 25-75 mg arasında olduğunda %10'nun; 75 mg uzerine cıkıldığında emilim oranının %20'ye yukseldiği saptanmıştır. Diyete et, tavuk ve balık eklendiğinde de aynı durum gorulmektedir.
Hem demiri inor- ganik demirden daha iyi emildiğinden diyetteki en iyi demir kaynağı ettir.
Bir onceki kuşakta yumurta sarısında ve ıspanakta bulunan demirin onemli olduğu vurgulanırken, bugun bu yiyeceklerdeki demirin biyoyararlılık oranının son derece duşuk olduğu ve demir emilimini azalttığı anlaşılmıştır. Diyetteki protein kaynağı yumurta ve peynir ağırlıklı olduğunda emilen demirin miktarı, et ve balık varlığına gore daha az olmaktadır.
Bir oğunde bir bardak portakal suyun icilmesi non-hem demirin emilimini bir kat artırırken, cay non-hem demirin emilimini %75 azaltmaktadır.
Bu bilgilerin ışığı altında şu sonuclar ortaya cıkmaktadır:
1. Doğumdan itibaren bebekler sadece ve sadece anne sutu ile beslenmelidirler.
2. Anne sutunun yetersiz olduğu durumlarda ek besinler anne sutunden ayrı oğunlerde verilmelidir.
3. İnek sutu 1 yaş altında kullanılmamalıdır.
4. Ek diyette meyvenin, ozellikle vit C iceren meyvelerin ve sularının bulunmasının onemi buyuktur.
5. Diyette ana protein kaynağı olarak et, tavuk ve balık eti ile karaciğerin bulunması ve erken aylarda başlanması onemlidir. Diyetteki hem demir oranının artırılması gerekir.
6. Et suyunun beslenmede hicbir yararı yoktur.
7. Bebek ve cocuk beslenmesinde cayın kesinlikle yer almaması gerekir.
Yeni yapılan calışmalar demirin bağırsaktan emilimini ve emilim regulasyonunu eski bilgilerden farklı olarak ortaya koymaktadır.
Diyetle alınan demir asit pH'da mucin' e bağlanır. Mucin, demiri solubl olarak tutar ve duodenumun alkali ortamında emilimini daha etkin kılar. Aklorhidrili hastalarda demir eksikliğinin gelişme nedeni budur. Bağırsaktaki emici membranlarda yer alan integrin demirin hucre membranından hucre icine gecişini sağlar. Hucre ici taşıyıcı protein olan mobilferrin demiri integrinden alır. Hucre icerisine alınan demirin kana gecicini de muhtemelen integrin aracılığı ile olmaktadır. Ancak bu konu henuz tam olarak aydınlatılmış değildir.
Bağırsaktan vucuda demir akımını duzenleyen mekanizmada en onemli rolu mobilferrin ustlenir. Vucudun demire ihtiyacı azaldığında, yani vucut demir deposu yeterli olduğunda kandan barsak emici hucrelerine demir gecer. Kan tarafında bulunan membran yuzeyinde yer alan transferrin reseptorleri demirin hucre icerisine girmesinde rol oynar. Hucre ici mobilferrin uzerinde demir bağlayan bolgelerin coğunluğunun demir ile dolmuş olması emici yuzeydeki membranda yer alan integrinden daha az demir alınması ile sonuclanır. Demir depolarının az olduğu veya azaldığı durumlarda ise tam ters işlemler gelişir. Kandan hucre icerisine demir gecişi azaldığından mobilferrin uzerinde demir bağlayan boş yerler coğunlukta olur. Boylece emici yuzeydeki integrinden daha fazla demir alınması sağlanmış olur.
Dokularda transferrin reseptorleri transferrini hucre dışında bağlar. Endositoz ile hucre icine alır ve bu endositik vezikulun icerisindeki pH 6'ya duşer. Asidik ortamda demir transferrinden ayrılır. Demirden yoksun hale gelen transferrine apotransferrin adı verilir. Apotransferrin hucre dışına, dolaşıma tekrar verilerek yeniden demir taşıma işlemine başlar. Apotransferrin demir bağlayınca adı transferrin olur.
Transferrin reseptorleri tum bolunen hucrelerin uzerinde bulunur ve buyume hızını ifade eder. Serumda tespit edilen transferrin reseptorleri eritropoezisin hızını ifade eden bir gosterge olarak kabul edilir. Demir eksikliğinde serum transferrin reseptorleri artmış olarak bulunur.
Hucre icerisinde acığa cıkan demir duşuk molekul ağırlıklı taşıyıcı mobilferrin ile ferritine kadar iletilir. Burada depolanır. Demir ile yuklu olan ferritin lizozomlarca alınır ve hemosiderine cevrilir. Demirin ferritine bağlanması ve ayrılması kolay olduğundan hucre icinde mobilferrin az demir taşıdığında, yani hucre icine demir akışı az olduğunda, demir ferritinden kolayca ayrılabilmektedir. Demir fazlalığı olduğu zamanda ferritin lizozomlar aracılığı ile hemosiderine cevrilmekte ve buradan demirin ayrılması cok yavaş olmaktadır. Hemosiderin hucresel demir metabolizmasının son basamağı olmasına karşın ferritin ile bir denge icerisinde calışır.
Demir eksikliği olmayan bir bebekte diyette bulunan demirin emilim yuzdesini etkileyen en onemli faktor, diyette bulunan demirin miktarıdır. Diyette demir miktarı azaldıkca emilim oranı giderek artmaktadır.
Demirle zenginleştirilmiş mamalarla beslenen bebeklerde yapılan demir emilim calışmaları, 0.8 mg/L demir iceren mamalardaki demirin %10'unun (toplam 0.08 mg/L); 6.8 mg/L demir iceren mamalardaki demirin %6'sının(toplam 0.4 mg/L); 12.8 mg/L demir iceren mamalardaki demirin %4'unun (toplam 0.51 mg/L) emildiğini gostermektedir. Demirle zengin-leştirilmiş mamalarda bulunan demir miktarı Avrupa'da 6 mg/L, Amerika'da 12 mg/L kadardır. Bu nedenle anne sutu yerine mama kullanılacak ise demirden zenginleştirilmiş mamaların kullanılması demir eksikliğini onleyici en onemli etken olacağı Şekil - 4 : Diyetteki demirin emilim oranları unutulmamalıdır.
KORUYUCU DEMİR GEREKSİNİMİ:
Doğumda vucutta bulunan total demirin yaklaşık 4 ay kadar ihtiyacları karşılayabildiği iyi bir şekilde bilinmektedir. Hızlı bir buyumenin olaylandığı ilk yıllarda diyetle alınan demirin tum ihtiyacı pek cok bebekte karşılayamadığı icin dışardan demir desteğine ihtiyac vardır. Doğumda 3 kg olan term bebeğin 1 yaşına kadar yaklaşık 270-280 mg ekstra demire ihtiyacı vardır.
Amerikan Pediatri Akademisi Beslenme Komitesi term bebekler icin 4 aydan gec olmamak kaydı ile 1 mg/kg/gun dozunda(15 mg/gun'u aşmamak koşulu ile) demirin koruyucu olarak başlanmasını ongormektedir.
Premature bebeklerde ihtiyacın daha fazla olması ve erken aylarda bu ihtiyaclarının ortaya cıkması nedeniyle farklı bir yol izlenir.
Doğum ağırlığı 1500-2500 gr arasında olanlarda doz 2 mg/kg/gun; doğum ağırlığı 1000-1500 gr arasında olanlarda doz 3 mg/kg/gun ve doğum ağırlığı 1000 gr altında olanlarda ise doz 4 mg/kg/gun kadardır. Burada da gunluk total doz 15 mg'ı aşmamalı , ancak başlama zamanı 2 aydan daha gec olmamalıdır.
Gerek term bebeklerde gerekse de premature bebeklerde kullanım suresi 2 yıldır. Premature bebeklerde ilk yıl yuksek doz kullanılır. 1. yaştan sonra term bebek dozuna gecilir. Koruyucu doz genellikle tek doz halinde ac karnına veya bir oğunden en az 1 saat kadar once verilmelidir. Portakal suyu ile karıştırılarak da verilebilir.
DEMİR EKSİKLİĞİ ve ANEMİSİNE YOL ACAN NEDENLER:
1. Diyetle Alınan Miktarın Yetersizliği: Erişkinlerde hemoglobin uretimi icin gerekli olan demirin %5'i diyetten %95'i demirin yeniden kullanılması ile elde edilirken, bebeklerde buyume sırasında kan hacminin hızla artmasına bağlı olarak diyetten alınması gereken miktar %30'dur. Bu nedenle demir eksikliğinin en buyuk nedeni diyetle alınan demirin azlığıdır.
2. Artmış Olan İhtiyacın Karşılanama ması (LBW, Pre-maturite, Adolesan, Siyanotik konjenital kalp hastalığı)
3. Kan Kaybı:
A. Perinatal:
a. Plasental(Foto-maternal, foto-fotal, plesenta previa, intraplesental, ablasyo plesenta)
b. Gobek Kordonu(Yırtılma, yetersiz bağlama)
B. Postnatal:
a. Bağırsak(Primer demir eksikliğinin kendisi bağırsak yapısında değişikliğe yol acarak kan kaybını artırır ve demir eksikliği olan cocukların %50'inde gizli kan testi pozitiftir. İnek sutu hipersensitivitesi. Osefageal varis, hiatal herni, ulser, terminal ileitis, ulseratif kolitis, meckel divertikulu, hemoroid, polip gibi anatomik defektler. İlaclar, parazitler ve vaskulit sendromlarına bağlı kanamalar)
b. Akciğer(Pulmoner hemosiderozis, Goodpasture's sendromu)
c. Burun(Tekrarlayan burun kanamaları)
d. Uterus(Menstrual kanamalar)
e. Kronik Kanamalar(Kronik hematuri, paroksismal nokturnal hemoglobinuri, paroksismal soğuk hemoglobinuri, nefrotik sendrom, hemodiyaliz, kanama diyatezlerine bağlı kronik kanamalar)
Kan kaybının demir eksikliğine yol acması erişkinlerde olduğu gibi onemli bir neden değilse de diyetin ozelliğine ve parazitik enfestasyonlara (Necator americanus: 0.05 ml/gun/parazit; Ancylostoma duodenale: 0.2 ml/gun/parazit kadar kanamaya neden olur) bağlı olarak az fakat diffuz kanamalar soz konusudur. Demirden zenginleştirilmemiş inek sutu veya inek sutunden imal edilmiş mamalarla beslenen cocuklarda oldukca sık demir eksikliği meydana gelir. Ayrıca inek sutu sensitivitesine bağlı olarak da kan kayıpları olabilir. Bağırsaktan kan kaybını artıran ilacların kullanılması demir eksikliğinde onemli rol oynar. Trombosit agregasyonunu bozarak kanama zamanının uzaması burada kan kaybını artıran bir faktordur. Bir tablet aspirin ile gunluk kan kaybının 5 ml/gun olduğu tespit edilmiştir. Tekrarlayan ve duzeltilemeyen demir eksikliklerinde Meckel divertikulu, intestinal duplikasyonlar, hemorajik telenjiektazi, ulser ve hiatal herni duşunulmelidir. Sık kanayan kanama diyatezlerinde de demir eksikliği oluşabilir. Pulmoner hemosiderozis ve Goodpasture Sendromunda da demir eksikliği gorulebilir.
Erken donemde cıkan demir eksikliği durumlarında perinatal kan kayıplarını duşunmek gerekmektedir. Fotal-maternal kanama, twin-to-twin kanama, plesental yırtılmalar ve kan değişimi duşunulmelidir.
4. Emilimdeki Azalmalar(Malabsorbsiyon sendromları, Coliyak hastalığı, ağır ve uzamış ishal, postgastrektomi, inflamatuvar barsak hastalıkları)
DEMİR EKSİKLİĞİ VE ANEMİSİNİN TANI KRİTERLERİ:
Demir eksikliği ve ona bağlı gelişen aneminin belirgin olduğu durumlarda demir eksikliği anemisi tanısını koymak son derece kolaydır. Ancak yeni başlayan ve belirginleşmemiş durumlardaki demir eksikliğini tanımlamak halen kesin kurallarla belirlenmediği icin zor olabilmektedir.
Demir eksikliği anemisi bir surec sonucu gelişir. Başlangıcta vucuda giren demir miktarının gunluk kullanım miktarının altında olması veya demir kaybının alınan demirden daha fazla olması durumunda demir deposu azalmaya başlar. Bu durum serum ferritin duzeyinin azalması ile sonuclanır. Bu donemde kemik iliği aspirasyonu yapılarak demir boyası ile boyanırsa kemik iliği demir depolarının azaldığı saptanır.
Demir depolarının oldukca azalması sonucunda serumda taşınan demir miktarı azalır ve demir bağlama kapasitesi artar. Buna bağımlı olarak transferrin saturasyonu azalma gosterir. Bu donemde henuz anemi gelişmemiş olmakla birlikte cok kısıtlı demir ile eritropoezis gercekleştirildiğinden hemoglobin duzeyi azalma gosterir ancak halen normal sınırlar icinde fakat alt değere yakındır.
Demir eksikliğine yol acan neden devam ediyorsa artık eritrositler icerisinde yeterli demir yer alamamaya başlar ve eritrosit icinde protoporfirin duzeyi artmaya başlar ve mikrositoz gelişir. Sonucta hemoglobin yaş icin belirlenen normalin en alt duzeyinin de altına inerek anemi şeklinde karşımıza cıkar.
Demir emilimini etkileyen en onemli faktor eritropoezisin hızıdır. Eritropoezis arttıkca bağırsaktan emilen demir miktarı artar. Ancak beta+ talasemide ineffektif eritropoezise bağlı emilim artması sonucu demir yuklenmesi gelişebilir. Normal şartlar altında bağırsağa gelen demirin yaklaşık %10'u emilirken demir eksikliğinde bu oran 3-4 kat artabilir. Demir yuklenme durumlarında ise aksine emilimde azalmanın gorulmesi emilim uzerinde depo demirinin de etkili olduğunu duşundurmektedir.
Bağırsak mukoza hucresi icerisinden kana gecen demir serumda transferrine bağlanarak taşınır. Kurşun, mangan, kobalt ve cinko gibi metaller bağırsaktan emilim sırasında demir ile yarışmaya girerler. Demir eksikliğinde gorulen demirin emilim oranındaki artış yanında kurşun, mangan, kobalt ve cinkonun emiliminde de artış olduğundan toplum sağlığı acısından onemli bir sorun ortaya cıkarabilir. Bu nedenle demir eksikliği olan cocuklarda kurşunla ilgili medikal problemleri araştırmak yararlı olabilir.
Ferritin: Vucut depo demiri ile serum ferritin duzeyi arasında doğrusal bir ilişki vardır. Cocukluk yaşlarında 10 m g/L altındaki değerler depo demirinin azaldığının işaretidir. Bu değere guvenebilmek icin cocuğun o anda veya yakın bir gecmişte enfeksiyonunun olmaması gerekmektedir. Hafif USYE sırasında bile serum ferritin duzeyi yukselir. Ağır enfeksiyonlarda yukselen değerin haftalarca normale donmediği bilinmektedir. Karaciğer hastalıklarında da serum ferritin duzeyi cok yukselir.
İnflamasyonun var olduğu durumlarda serum ferritin duzeyi icin 25-50 m g/L değerleri kullanılmalıdır. Orneğin romatoid artritli hastalarda bu durumda demir verilecek olursa cevap alınabilir. Hemodiyaliz hastalarında serum ferritin duzeyi 50-100 m g/L arasında ise demir kullanılmalıdır.
Serum Demiri: Serum demir duzeyi 3 yaştan sonra diurnal değişiklikler gosterir. Sabah saatlerinde serum demiri en yuksek duzeydedir. Akşam saatlerinde en alt duzeye iner. Bu nedenle orneklerin hep ac karnına ve sabahları alınması gerekir. Serum demir duzeyinin 30 m g/dl altında oluşu demir eksikliğine işaret eder.
Serum Total Demir Bağlama Kapasitesi: Serum demir bağlama kapasitesinde diurnal değişimler cok daha az olmasına karşın, olcum yanlışlıkları daha fazladır. Serumda bulunan transferrinin uzerindeki tum demir bağlayan bolgeler serumun total demir bağlama kapasitesi olarak adlandırılır. Normal değeri 250-400 m g/dl arasında değişir. Normal şartlar altında transferrinin 1/3'u demirle bağlıdır. Demir, transferrine cok sıkı bağlandığı icin serumda dolaşan serbest demir yoktur. Serum demiri diye bahsedilen, transferrine bağlı olarak taşınan kısımdır.
Transferrin Saturasyonu(TS): Transferrin uzerinde yer alan demirin, transferrinin bağlayabileceği toplam demire olan oranına transferrin saturasyonu denir. % ile ifade edilir. Transferrin saturasyonunun normal değerleri yaş gruplarına gore değişir(Tablo-II). 5 yaşına kadar %12'nin, 5-10 yaş arasında %14'un, 11 yaştan sonra %16'nın altındaki değerler demir eksikliği olarak yorumlanır. TS %10-15 arasında iken Hb yapımındaki en onemli hız belirleyici faktor demir olmaktadır. İnflamatuvar hastalıklarda, transferrin saturasyonu demir eksikliği varlığında bile artabilir. Bu durumlarda total demir bağalama kapasitesine bakmak gerekir. 400 m g/dl uzerindeki değerler demir eksikliğine işaret ederken 200 m g/dl altında kalan değerlerin varlığında inflamatuvar hastalıkları duşunmek gerekir. Ancak ne yazıktır ki pek cok durumda iki klinik antitenin ustuste cakıştığı gorulur.
YAŞ(Yıl) TS(%)
< 5 12
5 - 10 14
> 10 16
Tablo - II: Yaşa gore TS .
Serbest Eritrosit Protoporfirini(FEP): Hem yapımı icin demirin protoporfirin ile birleşmesi gerekmektedir. Demirin sağlanmasında yetersizlik olduğunda oluşan protoporfirin birleşecek demir bulamadığından dolayı normoblast icersinde birikme gosterir. Ancak demir eksikliği yanında kurşun zehirlenmesinde de yukselme gostermesi en onemli dezavantajıdır. Yakın zamanda gecirilen bir enfeksiyon veya inflamatuvar hastalıklarda da eritrosit protoporfirin duzeyi yukselir. Bu tetkikin en onemli avantajı yakın zamanda demir kullanılsa bile sonucun etkilenmemesidir. Ayrıca daha anemi ve mikrositoz gelişmeden FEP yukselmesi olduğundan erken devrede tanı koymada oldukca yararlıdır. 4 yaşın altında 80 m g/dl, 4 yaş uzerinde 70 m g/dl eritrosit uzerindeki değerler yuksek olarak kabul edilir.
Ortalama Eritrosit Hacmi(MCV) ve Ortalama Eritrosit Hemoglobini(MCH): Hemoglobin olcumlerinde kan alma tekniğindeki pratik zorluklar nedeni ile oluşabilen hata payı yuksek iken MCV ve MCH olcumlerinde hata payı oldukca duşuktur. Cunku hesaplanmalarında alınan kan miktarı etkili olmamaktadır. Bu nedenle tam kan sayımını değerlendirirken oncelikle MCV ve MCH'e bakmak ve onlara guvenmek gerekir. Bu değerlerin duşukluğu her ne kadar demir eksikliği anemisinde gorulurse de talassemi minor, hemoglobin E, enfeksiyon anemisi ve kronik hastalıklarda da olabilir. MCV'nin doğumda 110 fl’nin, 6-24 ay arasında 70 fl’nin, 2-6 yaş arasında 75 fl’nin, 6-12 yaş arasında 78 fl’nin ve erişkinlerde 80 fl’nin altında olması mikrositoz olarak kabul edilir. MCH'nin 27 pg'dan az oluşu demir eksikliğini duşundurmelidir.
YAŞ MCV(fl)
Doğumda 110 - 128
6 - 24 ay 70 - 85
2 - 6 yaş 75 - 90
7 - 12 78 - 95
Erişkinde 80 - 100
Tablo - III: Yaşa gore MCV değerleri.
Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (MCHC): Hemoglobin ve hematokrit değerlerinden yararlanılarak hesaplandığı icin en az guvenilir sonuctur. Ve demir eksikliğinin en son devresinde etkilenen bir parametre olması nedeniyle de erken devrede yararlı değildir. MCHC'nin %30'dan az oluşu demir eksikliği yonunde değerlendirilmelidir.
Eritrosit Dağılım Genişliği(RDW): Elektronik sayaclarda hesaplanan bir diğer parametrede RDW'dir. Anizositozun olcumu olarak bilinir. Normal değeri %11.5-14.5'un arasındadır. %14.5'un uzerindeki değerler demir eksikliğini duşundurur. Talassemi taşıyıcılığı ve kurşun zehirlenmesinde normaldir. Demir eksikliğinin ilk devrelerinde yukselme gosterir. MCV'nin duşukluğu ile birlikte RDW'nin yuksekliği kuvvetle demir eksikliğini duşundurur. FEP'nin artışı da varsa kesin tanı gozu ile bakılabilir.
RDW normal MCV duşuk Talassemi minor, Kronik hastalıklar anemisi
RDW yuksek MCV duşuk Demir eksikliği, HbH hastalığı, S-Beta talassemi, Eritrositlerin fragmantasyonu, Hemoglobinopati taşıyıcıları
RDW normal MCV normal Normal, Kronik hastalıklar anemisi, Herediter sferositoz
RDW yuksek MCV normal Erken demir, B12 ve folik asit eksikliği, orak hucreli anemi, HbSC hastalığı
RDW normal MCV yuksek Aplastik anemi, mylodisplastik sendromlar
RDW yuksek MCV yuksek B12 ve folik asit eksikliği, immun hemolitik anemi, soğuk agglutininler
Tablo - IV: RDW ve MCV'ye gore anemilerin sınıflandırılması:
DEMİR EKSİKLİĞİNDE AYIRICI TANI:
1. Teknik nedenlere bağlı anemi: Kapiller kan alımı sırasındaki yanlışlıklar yanı sıra calışma sırasında oluşabilen teknik nedenlere bağlı anemi.
2. Gecirilen ve yakın zamanda gecirilmiş enfeksiyonlar: Toplumlarda anemi insidansı konusunda calışmalar yapılırken gorulmuştur ki, son bir ay icerisinde enfeksiyon geciren ve gecirmeyen gruplar karşılaştırıldığında, enfeksiyon geciren grupta daha yuksek oranda anemi gorulduğu tespit edilmiştir. Ayrıca son 3 ay icerisindeki gecirilen enfeksiyon sayısı ile anemi oranı arasında pozitif bir korelasyon mevcuttur. Hb olcumunun yapıldığı donemde bakılan eritrosit sedimentasyon hızı ile anemi arasında pozitif bir korelasyonun bulunduğuda bilinen bir gercektir. Sağlıklı ve hasta cocuklarda yapılan bir başka calışmada da anemi oranının hasta cocuklarda daha yuksek olduğu saptanmıştır. Enfeksiyonların seyri sırasında serum demirinin metabolizması etkilenir ve duşme gosterir. Total demir bağlama kapasitesinin daha az etkilenmesine bağlı olarak TS duşuk olur. Bu nedenle gercekte demir eksikliği olmadığı halde TS duşukluğu nedeni ile yanlışlıkla demir eksikliği tanısı konur. Bu nedenle hastaların Hb duzeyi değerlendirilirken gecmiş donemdeki enfeksiyon hastalıkları, sayısı ve o andaki hastalığınının olup olmadığı bilinmelidir. Cunku, enfeksiyon varlığındaki anemiler enfeksiyon gectikten sonra kendiliğinden duzelirler. Boylece hem yanlış tanı konmamış hem de gereksiz tedavi uygulanmamış olur.
3. Alfa ve Beta talassemi taşıyıcılığı: Hipokrom mikrositer anemi oluşu nedeni ile karışır. Serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, ferritin, FEP ve RDW'nin normal oluşu ile ayrılır. Demir tedavisine yanıt alınamayan hipokrom-mikrositer yapılı anemilerde alfa ve beta talassemi duşunulmelidir. Tablo - IV’de mikrositozun ayırıcı tanısı verilmiştir.
Demir Eksikliği a ve b Talassemi
Taşıyıcılığı Kurşun Zehirlenmesi
Hb Azalmış Azalmış Normal!
MCV Azalmış Azalmış Normal!
RDW Artmış Normal Normal
FEP Artmış Normal Artmış
Serum Fe Azalmış Normal Normal
SDBK Artmış Normal Normal
Ferritin Azalmış Normal Normal
Tablo - V : Mikrositozda ayırıcı tanı.( !: Kan kurşun duzeyi 100 m gr/dl uzerinde ise azalabilir)
Beta talassemi taşıyıcılığında HbA2 ve/veya HbF'in yuksekliği ve ebeveynlerden birinde de aynı ozelliğin bulunuşu ile ayrılır. Alfa talassemi taşıyıcılığında yenidoğan donemde MCV 94 fl kadardır. Oysa bu donemde MCV'nin normal değeri 110-128 fl arasındadır. Ayrıca %3-5 oranında Hb Bart'ın varlığı ile tanı konur. Daha sonraki yaşam diliminde alfa talassemi tanısı icin cok komplike testler gerekir. Ancak, demir tedavisine yanıt vermeyen hipokrom mikrositer anemili hastaların HbA2 ve HbF değerleri normal ve ailevi hipokrom mikrositer ozellikleri varsa alfa talassemi acısından incelenmeleri uygun olur.
4. Kurşun zehirlenmesi: Kan kurşun duzeyi 100 m gr/dl'yi aştığında anemi ve mikrositoz gorulebilir. Periferik yaymada bazofilik stippling'in gorulmesi ayırıcı tanıda kurşun zehirlenmesinin duşunulmesinde onemli bir bulgudur. Diğer parametreler normal iken FEP artışı en onemli ozelliğidir.
TEDAVİ:
Ağızdan ferroz(Fe ++) sulfat kullanımı tedavide ilk secenek olmalıdır. Demirin iki oğun arasında verilmesi, demir tedavisi sırasında etten zengin diyetin kullanılması ve Vit C ile birlikte alınması emilimi artırır. 6 mg/kg/gun elementer demir dozundan daha yuksek dozların kullanılması hematolojik cevap hızını artırıcı etkide bulunmaz. Tedavi suresince kullanılan sut miktarının azaltılması ile demirin emilimindeki azalma onlenmiş olur.
Tedavinin ilk ayında demirin emilim oranı daha yuksek olduğundan tedavide uyum cok onemlidir. Bu nedenle ebeveynler uyarılmalıdır. Tedavide en sık karşılaşılan sorun intoleranstır. Bu durumda yemeklerle birlikte vermek toleransı artırıcı etki gosterir. Tedavi sırasında ozellikle sıvı preparatların kullanıldığı durumlarda dişlerde boyanma meydana gelebilir ancak tedavi bırakıldıktan ve dişler fırcalandıktan sonra gecer. Bu preparatların dilin arka kısmına doğru verilmesi boyanmayı azaltıcı etkide bulunur.
Tedaviye başladıktan sonraki 12-24 saat icerisinde demir kullanan intraselluler enzimler daha aktif hale gecer, hastanın irritabilitesi azalır ve iştahı artar. 36-48. saatler arasında kemik iliği cevabı başlar ve eritroid hiperplazi gozlenir. Tedaviden 3-4 gun sonra retikulosit artışı başlar ve 7. gunde maksimal duzeye erişir. Retikulosit cevabı ile anemi arasında ters bir ilişki vardır. Yani anemi derinleştikce tedaviye bağlı retikulosit cevabı o denli belirgin olur. Hafif vakalarda bu nedenle retikulosit cevabı gorulmeyebilir. Hb duzeyi yukselip stabil hal aldıktan sonra tedaviye demir depolarını doldurmak icin 4-6 hafta daha devam edilmelidir. Tedaviden 3 ay sonra anemi, mikrositoz ve FEP normale doner.
Tedaviden istenilen yanıt alınamıyorsa :
• ya ilac kullanılmıyordur,
• ya kullanılan doz yetersizdir,
• ya emilimi zor olan preparatlar kullanılıyordur,
• ya kronik kan kaybı devam ediyordur,
• ya malabsorpsiyon vardır
• ya da tanı yanlıştır.
Demir tedavisinde parenteral yolun kullanılması nadiren gerekir. İntramuskuler uygulamaların ağrılı oluşu yanı sıra demirin subkutanoz dokuya kacma riskinin bulunması nedeni ile hastanın iyi monitorize edilmesi koşulu ile intravenoz yol kullanılabilir. Parenteral yolla uygulanan tedavilerde anafilaktik reaksiyonlarının gelişme olasılığı vardır. Kullanılması gereken total dozun hesabı şoyle yapılır: a)Hb'ni 1 gr/dl yukseltmek icin 2.5 mg/kg elementer demir; b)10 mg/kg elementer demir depo demiri olarak ilave edilmelidir. Başlangıcta test dozu olarak kucuk bir miktar damar icerisine verilir ve bir sure beklenir. Reaksiyon yoksa geri kalanı 5-10 dakika icerisinde verilir. Bu arada anafilaksi tedavisi icin tum onlemlerin alınmış olması gerekir. Anafilaksi dışında ateş, urtiker, başağrısı, halsizlik, lenfadenopati ve artralji gorulebilir.
Kan transfuzyonuna nadiren gerek duyulur. Eritrosit suspansiyonu kullanılmalıdır. Derin aneminin veya hematolojik cevabı engelleyecek ağır enfeksiyonların varlığında uygulanmalıdır. Hb duzeyi 4 gr/dl altında olanlara transfuzyon yapılabilir. Bu durumda 3 cc/kg'dan daha fazla verilmemelidir. Hb duzeyi sadece guvenli sayılabilecek bir duzeye kadar yukseltilmelidir. Hipervolemi ve kardiyak dilatasyon nedeni ile kalp yetmezliği gelişebilir. Transfuzyondan sonra furosemide yapılabilir. Kalp yetmezliği olanlarda alınan kan kadar eritrosit suspansiyonu verilerek kan değişimi yapılabilir. Kullanılan kanlar taze veya sitrat fosfat dekstroz icerisinde saklanılan turde olmalıdır ki oksijen-hemoglobin afinitesi etkilenmemelidir.
__________________