Cushing sendromu (Cushing hastalığı ile karıştırılmamalıdır), 1932 yılında Harvey Williams Cushing tarafından tanısı ilk kez konmuş olan kortizol hormonunun olağanın ustunde bir duzeyde olduğu durumlarda ortaya cıkan belirtiler butunudur. [1][2] Diğer isimleri Itsenko-Cushing sendromu,[3][4] hiperadrenokortisizm veya hiperkortisizm. Cushing sendromunun alışılmış nitelikleri kilo artması, obezite, kan basıncının artması (hipertansiyon), ve derinin zayıflaması sonucu oluşan cizgilerdir. Her hastada belirtilerin tumu gozlenmeyebilir. Belirtilerin ağırlığı ve niceliği hastanın ne denli uzun bir suredir kortizol etkisinde kalmasına bağlıdır. Ancak kimi belirtiler bu durumdan bağımsız, iveğen olarak da gelişebilir. Orneğin, ozellikle uyluk kemiğinin baş bolgesinin iveğen doku olumune uğraması (akut aseptik nekroz) cok kısa bir suredir hafif izleyen, ya da yıllardır ağır izleyen Cushing sendromlu hastalarda da rastlanabilir.
Bu sendromn bulgularının coğu Cushing sendromu'na ozgu olmadığından, tanısı başka durumlarla karıştırılabilir. Orneğin, psikiyatrik duzensizlikler, cok kistli yumurtalık sendromu, metabolik sendrom, obezite gibi durumlarda Cushing sendromu'na benzer bulgulara rastlanabilir. Bundan dolayı, bir hastada hipertansiyon, yuksek kan şekeri, ruhsal bozukluklar, enfeksiyon, kanda artan pıhtılaşma eğilimine rastlanıldığında, bu sendromdan kuşkulanılmalı, ve tanı konmaya calışılmalıdır, cunku bu durum sağaltılabilir ve karmaşıklıkları onlenebilir bir sendromdur.
Konu başlıkları


1 Bulgular 2 Tanı 2.1 Muayene 2.2 İncelemeler 2.3 Deksametazon Baskılama Testi 3 Ayırıcı tanılar 4 Tedavi 4.1 Cerrahi girişim 4.2 Işınlama 4.3 İlacla sağaltım 5 Kaynakca 6 Dış bağlantılar
Bulgular

Cushing sendromunun belirtileri ve bulguları, ve bunların hastalarda rastlanılan sıklıkları (yuzde olarak) belirtilmiştir.[5]
Belirti ve Bulgu Sıklık Cinsel isteğin, icgudunun (libido) azalması 100 Obezite, kilo artması 97 Yuzun yuvarlak bicimini alması 88 Aybaşı kanamalarında (menstruasyon) değişiklik 84 Kıllanma (hirşutizm) 81 Hipertansiyon 74 Deride bere, ezik (ekimoz) 62 Bitkinlik (letarji) 62 Deride cizgiler (stria) 56 Kas gucunde azalma 56 Damar sertliği (ateroskleroz) 55 Elektrokardiografi (EKG) değişiklikleri 55 Sırtta (ense altı) yağ kitlesi 54 Şişlik (odem) 50 Şekere karşı olağan dışı duyarlılık 50 Kemik erimesi (osteopeni) ve kırılmalar 50 Baş ağrıları 47 Sırt ağrıları 43 Yineleyen enfeksiyonlar 25 Karın ağrıları 21 Ergenlik sivilceleri (akne) 21 Kadınlarda kelleşme, sac yitirimi 13 Ayrıca ruh halinde değişiklik, oğrenme zorlukları da kortizol duzeyinin yuksek olması sonucunda ortaya cıkarlar.
Tanı

Muayene

Her ne kadar kesin tanı konulabilmesi icin labaratuvar incelemeleri gerekmekteyse de, muayene yoluyla da bir takım bulgulara rastlanabilir, ve bunlar tanı konulmasında onemli rol oynayabilir. Şakak bolgesinde ve koprucuk kemiğinin ustlerinde olağan olmayan yağ tabakasının birikmesi, kas gucsuzluğu, deride yer alan lacivert renkte cizgiler (derinin zayıfladığı anlamına gelirler), huzursuzluk, bilincte bulanıklık, ve kısa sureli belleğin zayıflığı bu sendromu cağrıştıran bulgulardandır. Eğer menstruasyon kanamaları seyrekleşiyorsa ve daha oncesinde olağan sıklıktaysa, bu durumda da Cushing sendromu'ndan kuşkulanılmalıdır. Bu ve bunun gibi belirtiler bir suredir suruyorsa, incelemelerin yapılması gerekir.
İncelemeler

24 saatlik idrarda proteine bağlı olmayan kortizol olcumu ilk incelemelerdendir. Bu incelemenin daha yeni tekniklerle, ve kortizol molekulunu daha iyi ayırt edebilen yontemlerle olcen turleri geliştirilmektedir.
Ancak idrarda kortizol derişiminin artması Cushing Sendromuna ozgu değildir. Orneğin "yalancı Cushing" gibi psikiyatrik duzensizliklerin olduğu durumlarda, sureğen ağrısı olan kişilerde, aşırı alıştırma yapma sonrasında, alkolik kişilerde, ilerleyişi durdurulamayan şeker hastalarında, ve obez hastalarda da 24 saat idrar kortizol derişimi olağan değerlerinin ustunde cıkabilir. Boyle olmasının nedeni, bu gibi durumlarda beyinde bulunan sinirsel bağlantıların CRH salgılanımını tetikleyip, hipotalamus-hipofiz-bobrekustu eksenini etkinleştirmesidir.
Buna karşın, Cushing sendromu olan hastalarda idrardaki kortizol derişimi olağan değerler icinde de cıkabilir. Bunun nedeni, kanda kortizol duzeyinin her an aynı olmaması, ve ayrıca bobreğin kortizol yapım-yıkımındaki gosterdiği değişikliklerdir. Eğer idrardaki kortizol derişimi olağan değerlerin azıcık ustundeyse, ve hastada Cushing Sendromu belirtileri en az duzeydeyse, bu durumda sağaltımı başlatmak ve idrardaki kortizol derişimini yeniden olcmek mantıklı bir bakış acısıdır. Bunun tersine, idrardaki kortizol derişimi olağan, ancak hastada ciddi bir bicimde bu sendromdan kuşkulanılıyorsa, bu incelemeyi yeniden yapmak gerekebilir.
Deksametazon Baskılama Testi

1 mg'lık deksametazon testi, bobrekustu-hipofiz bezi arasındaki geri-beslemeden yararlanılarak uygulanan bir incelemedir. Gece 11:00 ile geceyarısı arasında bir 1 mg'lık deksametazonun ağız yoluyla alınmasıyla ve sabah saat 8:00 ile 9:00 arasında kansıvısındaki (plazma) kortizolun olculmesiyle gercekleştirilir. Bu incelemenin yaklaşık Cushing sendromu olan hastalarda %8'lik bir yanılma payı (yalancı olumsuz), ve bu sendromun olmadığı hastalarda ise %30'luk bir yanılma payı (yalancı olumlu) bulunmaktadır.[5] Bundan dolayı, Cushing Sendromunun tanısı yalnız bu inceleme ile konulamaz.
İki gunluk, 2 mg'lik deksametazon baskılama testi, "yalancı Cushing" olan hastaları ayırt etmek icin kullanılır. Bu incelemede, 500 μg (mikrogram)'lık deksametazon ağızdan 6 saatte bir 8 doz şeklinde alınır, ve kan sıvısındaki kortizol derişimi son dozdan 2 ila 6 saat sonra olculur. Bu incelemenin %90 ile %100'e varan duyarlılığı ve %97-100 dolaylarında ozgulluğu vardır. Daha da kesinlik kazanılması icin, bu incelemenin ardından ACTH salgılamasını uyaran CRH damar yoluyla hastaya verilip, 15 dakika ardından kandaki kortizol olculebilir. Bu son inceleme ile duyarlılık ve ozgulluk %100'e ulaşabilir. Bu ek inceleme, yalnızca 2 mg'lık deksametazon baskılama testinde bile kesin olmayan sonuclar veren, ve bu sendromdan yuksek duzeyde kuşkulanılan durumlarda yapılır.
Deksametazon yapım-yıkımı değişiklik gosteren kişilerde, ya da bu ilacın yapım-yıkımını etkileyen başka ilac alan hastalarda bu inceleme yanlış sonuclar verebilir. Ozellikle sitokrom P-450 CYP3A4 enzimlerini uyaran alkol, Rifampin, Fenitoin, Fenobarbital maddeleri deksametazonun atılmasını hızlandırır, oysa karaciğer ve bobrek yetmezliği olduğu durumlarda ise, ilacın atılımı yavaşlar.
Ayırıcı tanılar

İcsel (endojen) Cushing sendromu ikiye ayrılır: ACTH'ye bağlı (%20) ve ACTH'den bağımsız (%80). Bobrekustu bezlerinden kortizol salgılayan bir ur geri besleme yoluyla ACTH'yi baskılarken, ACTH cokluğuna bağlı durumlarda ise (cok daha seyrek bir durumdur), bobrekustu bezleri olağan durumlardaki gibi ACTH'ye yanıt vermektedir. Kansıvındaki ACTH derişimi bu iki durumu ayırt edebilir. Birincil bobrekustu duzensizliklerinde ACTH derişimi genellikle 10 pg (pikogram)/mL'den az olmakta, ancak dışardan steroid alanlarda da (dışsal Cushing sendromu) derişim bu değerin genellikle altında izler. Bundan dolayı, hastalarda Cushing sendromundan kuşkulanıldığı zaman, steroid alıp almadıkları araştırılmalıdır. Solunum yoluyla alınan steroid bir ilac bile kandaki duzeyi etkileyebilir. İcsel Cushing sendromu olup, ACTH duzeyi duşuk olan hastalarda bobrekustu bezlerinin goruntulenmesi (bilgisayarlı tomografi) bu bezlerde bir kutle gosterebilir.
ACTH duzeyinin olağan değerlerin altında izlediği durumlarda, bobrekustu bezi atrofiye (dokunun korelmesi) uğrar. Bunun icin bobrekustu bezlerinden birinde iyicil (adenom) ya da kotucul (karsinom) urun bulunduğu durumlarda ur olmayan oteki, ikinci bez (urlar genellikle yalnızca bezlerden birinde ortaya cıkar; iki bezde birden gorulmesi cok seyrektir) urun salgıladığı hormonun ACTH uzerine geri besleme yapmasından dolayı atrofiye uğrayabilir. Bu olgu bilgisayarlı tomografi ya da nukleer manyetik rezonans gibi goruntuleme yontemleri ile gorulebilir. Eğer iki bobrekustu bezinde de salgılamada bir duzensizlikten kuşkulanılıyorsa, iodokolesterol taraması yapılabilir (kortizolun yapı taşı olan kolesterol bileşiğinin radyoaktif iyot ile etiketlenip kana verilmesi sonucu bobrekustu bezlerince toplanır. Radyoaktif olan iyotun ışınlar yayma ozelliğine dayanarak hastanın anatomisi goruntulenebilir. Eğer bobrekustu bezlerinde kortizol salgılayan iyicil ya da kotucul bir ur varsa, bu ur bu yolla goruntulenebilir).
ACTH salgılayan hipofiz adenomu (Cushing hastalığı), Cushing sendromunun en yaygın nedenidir. ACTH ayrıca yeri dışında (ektopik) bir bicimde turlu urlar tarafından salgılanıp, Cushing Sendromu'na neden olabilir. ACTH salgılayarak Cushing Sendromuna neden olan urlar, ve bunların yuzdeleri:[5]
Ur turu Yuzde sıklığı Akciğer kanseri (kucuk hucre) 19-50 Bronşta yer alan karsinoid 2-37 Timuste yer alan karsinoid 8-12 Pankreas urları (karsinoid ya da adacık hucreleri) 4-12 Feokromositoma, noroblastom, gangliom, paragangliom 5-12 Medulla (oz bolge) Tiroid karsinomu 0-5 Diğer