Cildimiz Yara ve Tedavi Yolları




Cilt insan vucudunu kaplayan en geniş organ olup organizmanın cevreye karşı dış duvarıdır; dolayısıyla bazı fonksiyonları yerine getirmekle yukumludur.

Mekanik, kimyasal ve biyolojik etkilere karşı koruma sağlar. Su dengesini ve vucut sıcaklığını duzenler. Dokunma, basınc, sıcaklık ve acı gibi duyuları ileten bir duyu organıdır. Kızardıklarında veya sarardıklarında acık tenli kimselerin cildinde duyguları gozukur. Cilt aynı zamanda bağışıklık surecleriyle de ilgilidir ve metabolik fonksiyonlara (D2 vitamini ve kolesterol sentezi) sahiptir.

Cildin icra ettiği fonksiyonların ceşitliliği karmaşık yapısına yansımıştır. Cilt, her biri farklı bir doku yapısına sahip uc tabakadan oluşur.





Bir araya gelerek cildi oluşturan uc tabaka dıştan ice doğru epidermis, dermis (corium) ve sub kutistir. Her tabaka bundan sonraki bolumde ayrıntılı olarak acıklanmaktadır.

Yaralar kavramıyla iki fizyolojik yara iyileştirme yolu da acıklanmaktadır. Epidermis cildin en dıştaki tabakasıdır. Birkac keratinosit tabakadan oluşur. Kalınlığı vucudun bolumune, yaşa ve cinsiyete bağlı olarak değişir. Epidermis hucreleri dort tabakaya ayrılabilir. İcten dışa doğru bunlar stratum basale epidermidis (tek tabakalı), stratum spinosum epidermidis, stratum granulosum epidermidis (tek katlı veya cok katlı) ve stratum corneum epidermidis.

Keratinositler epidermisin stratum basalede teşekkul eder. Surec sırasında yapılarını değiştirerek ust tabakalara yayılırlar. Stratum spinosumda diken hucreleri, Stratum granulosumda granuler hucre ve stratum corneum da horny hucreler şeklinde bulunurlar. Bir keratinositin butun tabakaları kat ederek cansız bir horny hucre olarak yuzeye duşmesine kadar gecen sure turnover olarak adlandırılır ve genellikle dort hafta kadar surer.

Epidermiste mevcut diğer hucreler arasında melanositler (pigment ureten hucreler), Meckel hucreleri, Langerhans hucreleri lenfositler bulunur. Dermisten farklı olarak epidermiste damar bulunmaz. Beslenme, altta bulunan dermisten difuzyon yoluyla olur.

Dermis, cilde elastikliğini veren lifli ve iyice damarlaşmış bir dokudur. İki dokudan oluşmuştur, stratum papillare ve stratum reticulare.

İnce yuzey tabakası olan stratum papillare ince elastik lifler icerir ve bağ doku kabarcıklarıyla epidermise bağlanır. Bu kabarcıklar yoğun bir kılcal damar ağıyla cevrelenmiş olup, epidermise kan gitmesini sağlarlar. Stratum papillare aynı zamanda histositler, fibroblastlar, meme hucreleri ve bağışıklık hucreleri, serbest sinir ucları ile dokunma ve basınc algılayıcıları gibi hareketli bağ doku hucreleri bakımından da zengindir.

Cildin Anatomisi

Epidermisin yapısı

stratum corneum
stratum granulosum
stratum spinosum
stratum basale
Fonksiyonu

vucudu dış cevreden korur
Ana hucre tipleri

keratinositler
omru: yaklaşık dort hafta
Dermisin yapısı
Damarlı ve lifli doku iki tabakadan oluşur:

stratum papillare
stratum reticulare
Fonksiyonu

epidermisi difuzyonla besler
cilde elastikliğini verir
sıcaklığı ve kan basıncını duzenler.
Bağlantıları

ter bezleri
kıllar
yağ bezleri
Alttaki geniş stratum reticulare esas olarak vucut yuzeyine paralel uzanan kalın kollajen lif demetleri ve elastik liflerden ibaret bir ağ yapısı oluşturur. Ter bezleri, kıl bezcikleri ve yağ bezleri gibi epitel uzantılarının kokleri buradadır. Subcutise bitişik olan dermis ana fonksiyonları vucut sıcaklığı ile kan basıncını duzenlemek olan kucuk il orta boy damarların oluşturduğu bir ağ yapısını icerir. Subcutis dermisin altında bulunur ve iki tabakayı ayıran belli bir sınır yoktur.

Subcutis yapısı

yağ doku
bağ doku
Fonksiyonu

taşıyıcı ve bağlayıcı tabaka
ısı ayarlama
mekanik tampon
Subcutis dermisin altında bulunur ve iki tabakayı ayıran belli bir sınır yoktur. Subcutis fasyanın başladığı yerde biter.

Subcutis, icinden kan damarları, sinirler ve lenf damarlarının gectiği bağ doku perdelerinin birbirine bağladığı yağ doku lobullerinden oluşur. Subcutis cildi matrixle irtibatlandıran taşıyıcı ve bağlayıcı bir tabakadır. Enerji deposu ve mekanik tampon gorevi yapar ve vucudu sıcaklık dalgalanmalarından korur. Subcutis yapısı cinsiyete, vucudun hangi bolumunde bulunduğuna, yaşa, besleme durumuna ve diğer bazı faktorlere gore farklılık gosterir.

Yara, normal fonksiyonlarını kesintiye uğratacak tarzda bir dokunun yaralanması veya tahrip olmasıdır. Organizmanın doğal tepkisi yaraları mumkun olduğunca kısa surede kapatmak ve yapıların normal surekliliğini geri getirmektir. Bu surec yara iyileşmesi olarak adlandırılır. Yara iyileşmesi tum dokularda aynı biyolojik ve biyokimyasal prensipleri takip eder. Yara iyileşmesi, yaranın şiddet ve durumuna bağlı olarak birincil ve ikincil olmak uzere iki tipte olabilir. Birincil yara iyileşmesi yara iyileşmesinin optimum ceşididir. Birincil yara iyileşmesinin meydana gelebilmesi icin yaranın kenarları duzgun ve aynı hizada bulunmalı, yara temiz ve iyi pansuman yapılmış olmalıdır. Birincil yara iyileşmesi, hissedilir hicbir yangı olmadan yaranın dort - altı gunde suratli ve karmaşıklaşmamış kapanmasıyla sonuclanır. Cok az kabuk bağlama meydana gelir ve yapı ile fonksiyon buyuk oranda eski haline doner.

Doku kaybı, hizası bozuk yara kenarları, enfeksiyon veya kan beslemesinde yetersizlik varsa, ikincil yara iyileşmesi meydana gelir. İkincil yara iyileşmesi bir haftadan uzun suren ve genellikle iki - uc haftayı gecmeyen gecikmeli bir iyileşme sureciyle tanınır.

İkincil yara iyileşmesi değişmez olarak fonksiyon gormeyen buyuk bir kabuğun teşekkuluyle sonuclanır.

Yara iyileşmesi tipleri

Tanım

fonksiyon kaybı eşliğinde doku yırtılması veya tahribi
Yara iyileşmesi tipleri

birincil ve ikincil yara iyileşmesi
Birincil yara iyileşmesi

optimum iyileşme
dort ile altı gunde iyileşme
karmaşıklaşma yok
kabuk bağlama cok az veya hic yok, fonksiyon kaybı hic yok
İkincil yara iyileşmesi

karmaşıklaşma dolayısıyla gec iyileşme
kayda değer kabuk bağlama
iki il uc haftada iyileşme
Tedavi Yolları

Yara temizleme gec iyileşen yara yonetiminde yaygın olarak uygulanır. Bazı enzimsel, mikrop kırıcı, fiziki ve cerrahi temizleme teknikleri kullanılabilir. Bunlar gelecek bolumde acıklanmaktadır.

Bir yara temizlenirken hijyenik calışma şartlarının muhafazası, pansuman karışıklıklarının onlenmesi ve yaranın kurumasının durdurulması onemlidir.

Enzim preperatları yara temizliğinin temel dayanaklarından biridir. Enzimler, exudatif fazda nekrotik malzemeyi ve kabuğu secici olarak parcalayarak fizyolojik yara temizliğine takviyede bulunurlar. Bu da yeni dokunun (granulasyon ve epitelleşme) uretilmesini hızlandırır. Enzimle temizlemenin onemli avantajlarından biri sağlıklı doku el değmeden kalırken nekrotik dokunun ayrılmasıdır.

Doğal kollajen en onemli insan bağ dokusu proteinidir ve oyle olunca cildin onemli bir yapısal elemanıdır. İnsan kollajeni, doku tipine gore farklı bicimde duzenlenmiş paralel tropokollajen molekullerden ibaret orguye benzer fibrillerden meydana gelir.

Kollajenin temel bileşeni olan tropokollajen helixel olarak birbirlerine sarılmış polipeptit zincirlerinin uclu helixinden yapılmıştır.

Her polipeptit esas olarak amino asitler, glisin, hidroksiprolin ve prolinden meydana gelir. Bu bileşenler glisinle başlayan uclu spiral oluşturur.

Kollajenaz kollajeni parcalayabilen tek enzimdir. Yara iyileşmesinin exudatif safhasında, yer değiştiren fibroblastlar, keratinositler, makrofajlar ve granulositler tarafından yaranın icine endojen kollajenazlar salınır. Kollajenaz kollajen liflerini daha sonra proteazlar tarafından daha da parcalanabilen dortte bir ve dortte ucluk parcalara ayırır. Boylece ortaya cıkan cok kucuk kollajen parcalanma urunleri granulosit ve makrofajların yer değiştirmesi icin kemotatik cekici olarak hareket ederler. Granulosit ve makrofajlar nekrotik malzemeyi fagositoza tÂbi tutarak yara temizleme surecine devam ederler. Makrofajlar aynı zamanda granulasyonu hızlandıran (proliferatif faz) kollajenazlar ve biyolojik bakımdan aktif maddeler de salgılar. Yeni granulasyon dokusu teşkil edildiğinde, yeni dokuda fazla hucre coğalmasını onlemek icin, kollajen aktifliği azaltılır. Gec iyileşen yaralarda, bir endojen kollajenaz ek-sikliği vardır. Bu da, kollajen lifleriyle yaranın taba-nına bağlanan nekrotik dokunun yeterince parcalanamaması demektir.

Endojen kollajenaz aktifliğini artırıp iyileşmeyi hızlandırdığından, yaraları gec iyileşen hastalarda bakteriyel kollajenaz preperatlarının kullanılması ozellikle tavsiye edilmektedir.

Gec iyileşen butun yaralara bakteriler koloni kurar. Ancak, bu tedavi gerektiren bir enfeksiyonun varlığını gostermez. Bu nedenle, antibiyotikler ancak milimetrekup başına 105'ten cok koloni teşkil eden birim kulturu gelişmişse ve bitişik dokunun suzmesi nedeniyle kızarıklık ve acı, yaradan su ve puy sızıntısı veya ateş gibi sistemsel belirtiler varsa kullanılmalıdır.

Yara enfeksiyonuna neden olan en yaygın patojenlerden bazıları Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ve streptococ'dur.

Antibiyotikler sistemik veya lokal olarak kullanılabilir. Antibiotiklerin lokal kullanımı bazı nedenlerden dolayı problemlere yol acabilir. Onların kullanılması patojenlerin daha direncli olmasına yol acabilir veya dokunma alerjilerini ortaya cıkarabilir. Buna ek olarak, yara iyileşmesi surecine zarar vermeden yeterli ilac seviyelerinin elde edilmesi zordur. Lokal tedavinin bir avantajıysa, ilacın kan dolaşımı icine asgari emilmesi nedeniyle neredeyse sistemik yan etkisinin bulunmayışıdır.

Hassasiyet riski yuzunden, lokal tedavi icin antibiyotikler yerine antiseptikler kullanılabilir.

Bununla birlikte, antiseptik kullanılırken etki yelpazelerinin sınırlı olduğu, hassasiyete yol acabildikleri-antibiyotiklerden az olsa bile-uygulandıklarında acıya yol acabilecekleri ve yara iyileşmesi surecine buyuk zarar verebileceklerinin unutulmaması onemlidir.

Nekrotik dokunun ayrılıp yaranın temizlenmesini sağlamak icin fiziksel tedbirlere başvurulabilir. Bu tedbirlerden bir tanesi, ıslak sargı uygulanmasıdır. Kullanılacak en iyi cozum, yaradaki elektrolit dengesini altust etmediğinden yara iyileşmesi surecine zarar vermeyen Ringerle yıkanmasıdır. Koloni teşkil eden birimlerin sayısını azaltmak uzere denenip test edilen tedbirler arasında H2O2 ile yıkama ve UV-C ışığıyla ışınıma maruz bırakma bulunmaktadır.

Cerrahi temizleme gec iyileşen yaralar halinde bir başka alternatiftir. Cerrahi yoldan, yabancı cisim dokusu, nekrozlar, kabuk ve kotu pansuman yapılmış doku etkin bicimde cıkarılıp yaranın kenarları kolayca temizlenebilir. Enfeksiyona uğrayan bolgeler kesilip cıkarılabilir ve salgıların uzaklaştırılması icin cıkışlar bırakılabilir. Bununla birlikte cerrahiyle, taze granulasyon dokusunu zedeleme riskinden bahsetmesek bile, yuksek enfeksiyon, kanama ve acı riskiyle ilişkilidir. Bu nedenle, cerrahi temizleme ancak doğru eğitim verilmiş personel tarafından yapılmalıdır.

Enzim tedavisi

Enzim tedavisinin fonksiyonu

yara temizliğinin takviyesi
granulasyon ve epitelleşmenin hızlandırılması
Kollajenin fonksiyonu ve yapısı

en onemli fizyolojik doku proteini
uclu polipeptit zinciri bir topokollajen molekulu oluşturur.
uclu tropokollajen molekulleri fibril oluşturur
fibriller birbirine bağlanarak kollajeni teşkil eder.
Enzim tedavisi

Polipeptit zincirlerinin bileşimi

prolin
glisin
hidroksiprolin
Endojen kollajenazın fonksiyonu

kollajeni parcalar
granulosit ve makrofajları cekerek yarayı temizler
makrofajlar vasıtasıyla biyolojik bakımdan aktif maddeler salgılayarak granulasyon dokusu uretimini hızlandırır
Bakteriyel kollajenazın fonksiyonu

gec iyileşen yaralarda endojen kollajenaz aktifliğini artırır
Antibiyotikle tedavi

Antibiyotiklerin kullanımı

enfeksiyona dair klinik belirtiler varsa
milimetrekup başına 105'ten cok koloni teşkil eden birim kulturu gelişmişse
Antiseptiklerin kullanımı

lokal antibiyotiklerin yerine
Fizik tedavi/cerrahi

Fizik ve cerrahi tedavinin fonksiyonu

yara temizleme
nekrotik malzemenin daha etkin bicimde cıkarılması
__________________