İBRANAMEDİR
İŞVERENİN :
Adı Soyadı-Unvanı :................................................. ..............................
Adresi................. :................................................. ..............................
SSK İşyeri Sicil Numarası :................................................. ...................
İSCİNİN :
Adı Soyadı ..........:............................ .................................................. .
SSK Sigorta Sicil Numarası :................................................. .................
İşe Başlama Tarihi : ....../..... /.......
İşten Ayrılış Tarihi :...... ./..... /.......
İşten Ayrılış Nedeni :...................... (Terk, İstifa, Cıkarılma, Vatani Gorev, Emeklilik, Vefat, Diğer)
..... /..... /....... Tarihinden itibaren calışmakta olduğum …………………………………………......'den
………………………. nedeniyle ayrılıyorum. Ayrıldığım tarihe kadar hak etmiş olduğum butun ucret ve haklarımdan kalanını ayrıldığım esnada aşağıda gosterildiği şekilde aldım. İşyerimden hizmet akdimden ve yasal haklarımdan dolayı herhangi bir ayni, nakdi yada sosyal hak alacağım kalmamıştır.
Bu nedenle işyerimden maddi ve manevi herhangi bir talepte bulunmayacağım. İşverenimi ayrıldığım tarihten hizmet akdimin başlangıcına kadar tum haklarımı aldığımı beyanla ibra ederim ...... ../ …/ …....
Ayrılış tarihinde işcinin hesabının kesilmesiyle hak etmiş olduğundan verilen ucret ve diğer odemeler :
ODEMENİN NEV’İ ...............BRUT TUTARI...YASAL VE OZEL KESİNTİLER.. NET ODENEN
1-Hak Edilmiş Aylık Ucretler ……….. …………………………………. ………………............
2-Fazla Mesai Ucretleri ……………….. …………………………………. ………………..........
3-Kullanılmayan İzin Ucretleri……….. …………………………………. ………………............
4-Sosyal Haklar ……………….. …………………………………. ………………....................
5-İhbar Tazminatı ……………….. …………………………………. ………………..................
6-Kıdem Tazminatı ……………….. …………………………………. ………………................
TOPLAM ODEME ……………….. …………………………………. ……………….................
İBRA EDEN
Adı Soyadı - İmzası
Adres ve Telefon No