Anal kanal icerisinde oluşan ve dıştaki hassas cilt tabakasına uzanan milimetrik yırtılmalardır. Coğunlukla zorlu ıkınmalar sırasında meydana gelen fissurlerin yerleşimi mukakutanoz bileşkeden, dentat line'a kadardır.

Fissur oluştuktan sonra dışkılama iki nedenden dolayı daha da zorlaşır. Fissur oluşumundan sonra hastalar makatlarını sıkarak dışkılama sırasında bilmeden fissurun daha da genişlemesine neden olurlar. Ağrı korkusuyla dışkılama gercekleştirilmedikce dışkı sertleşir ve fissur iyice derinleşir. Anal fissur, her yaşta gorulebilmekle birlikte sıklıkla genc ve orta yaş erişkinlerde rastlanır. Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta gorulur, cinsiyet ayrımı yoktur.

Anal fissurler akut ve kronik olmak uzere iki şekilde tanımlanır. Akut ve kronik fissurler arasında semptomatik acıdan fark yoktur.15-20 gune yakın bir sure icerisinde iyileşme gozlenmeyen fissurler kronik kabul edilir. Anal fissurlerin anal kanaldaki yerleşim yeri erkeklerin %99'unda, saat 12 hizasında(kuyruk sokumuna doğru), erkeklerin %1'inde saat 6 hizasındadır(one doğru).Kadınların ise %90'ında saat 12 hizasında,%10'unda saat 6 hizasındadır.Anal fissurler nadiren yan duvarlarda yerleşim gosterir.

Anal fissur neden kronikleşir?
Akut fissurlerin iyileşmeyip kronikleşmesinin nedeni, sfinkter basıncının fissur tabanında neden olduğu iskemidir. Anal kanalda oluşan ağrı nedeniyle, anal spazmın(anusteki kasılmanın) şiddeti artar ve spazm sonucu oluşan anal iskemi(fissura giden kan akımının azalması), yara iyileşmesinin gecikmesine neden olur. İyileşmeyen yara da ağrı yapmaya devam eder ve dongu başa doner. Bu dongu tekrarlandıkca fissurun kronikleşmesi kacınılmazdır. Kronik anal fissurlerde fissur triadı denilen, anal kanal dışında deri kıvrıntısı (skin-tag), anal kanal icinde buyumuş papilla (hipertropik papilla) ve derin fissur tabanı ,fissurun kendini iyileştirme cabaları sonrası oluşan yapılardır.

Tedavinin gecikmesi durumunda tabanında apse ve fistulize kronik anal fissur gibi komplikasyonlar gelişir. Bu komplikarsyonlar, anal stenoza kadar ilerleyip, hastanın dışkılama olayını işkence haline getirebilir. Fissurun kronikleşme dongusunden nasıl kurtulmak gerekir?fissur output anal fissur-2 Kişinin beslenme ve dışkılama alışkalıklarının değiştirilmesi,akut fissurlerde iyileşme sağlayabilir. Eğer alışkanlıkların duzenlenmesine rağmen kronikleşme durumu sona ermiyorsa, makatta mekanik travmaya neden olabilecek diğer durumlar da mutlaka değerlendirilmelidir. Anal fissur neden olur? Nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, makat mukozasını zorlayıcı etkenler uzerinde durulmaktadır.

Bunlar: Duzensiz dışkılama alışkanlığı(şiddetli ıkınma vb.) Kronik kabızlık Kronik ishal Gebelik Travma Anatomik yatkınlık Anal cerrahi İnflamatuar barsak hastalığı Anal fissurun belirtileri nelerdir?

Ana şikayet, makatta dışkılama ile cok şiddetlenen sonrasında biraz hafifleyen ağrı ve dışkıyla gelen birkac damla parlak kırmızı kandır. Bunlara kabızlık da eşlik edebilir. Makatta ağrı Dışkıda kan Kabızlık fissur output anal fissur-3Anal fissurde tanı nasıl konulur? Makatta ağrı, dışkıda kan ve kabızlık şikayetle gelen hastada, ontanının fizik muayene ile birleştirilmesiyle tanı konulur. Anal fissurde fizik muayene, iyi bir ışık altında makat bolgesinin gozle değerlendirilmesi ile başlar, kronikleşmeden şupheleniliyorsa, parmak ucu ile makat cevresinde hafifce bastırılarak anal spazm varlığı değerlendirilir. Yanlarda birden fazla yerleşimli fissur varlığında, ayırıcı tanıda, altta yatan crohn gibi bağırsak inflamatuar hastalıkları, tuberkuloz, sifiliz, AİDS, anal abse ve anal kanser varlığı değerlendirilmelidir. Anal fissur oluşumuna yol acabilecek mekanik travmaları da gozardı etmemek gerekir, hastalığın nuks etmemesi acısından fissurun kokeninde yatan etkenleri tespit etmek ve ortadan kaldırmak onemlidir.

Defekografi ve endoanal USG ile hastanın dışkılama işlevi ve altında yatan sorunlar incelenebilir. Anal fissurde tedavi secenekleri nelerdir? Akut fissur hastalarının %70 kadarı, ilac tedavisine ek olarak, beslenme ve dışkılama alışkanlığının değiştirilmesi ve sıcak su oturma banyosu ile iyileşmektedir. Beslenme alışkanlığı daha cok su ve lifli gıda tuketimine dondurulmeli, dışkılamanın ise duzenli ve aşırı ıkınmadan gercekleştirilmesi sağlanmaktadır. İlac tedavisi, rahatlatıcı anal pomadlar ve lokal anestezik madde iceren pomadlardır. Son yıllarda geliştirilmiş olan bazı lokal ilaclarla da akut anal fissur tedavisi yapılabilmektedir.

GTN pomat: %0,2 isosorbit dinitrat iceren pomat gunde 3 kez anus etrafına ve fissur tabanına doğru surulur. Ağrıyı azaltmakta oldukca başarılıdır, anal spazmın da azalmasını sağlar ancak iyileştirici etkisi yoktur. Başağrısı, hipotansiyon, makatta yanma gibi yan etkiler hastayı tedaviden soğutabilir, hastanın uyumunu gucleştirir.

Diltiazem Pomat: %2'lik diltiazem pomat 2-8 hafta sure ile gunde 3 kez makat cevresine surulerek uygulanır. GTN Pomat gibi ağrıyı azaltıcı etki gosterir. İyileştirici etkisi oldukca sınırlıdır, iyileştirici olduğunda bile yuksek oranda nuks riski vardır.

Botox Enjeksiyonu: İnternal sfinkter kaslarına yapılan bir enjeksiyonla bu kaslar felc olur. Sfinkterotominin ardından en etkili yontemdir. Kronik anal fissur de dahil oldukca etilidir. Lokal anasteziyi dahi tolere edemeyecek kadar genel durumu kotu olan hastalarda altın standart sayılabilir.Bu yontemin uygulaması oldukca kolay ve hasta uyumu cok yuksektir. %90'lara kadar başarı sağlayan bu yontemin en onemli dezventajı, tedavi sureci boyunca gecici inkontinansa neden olmasıdır. Diğer bir dezavantajı ise tekrar dozu gerektirebilmesidir.

nuksu ve kronikleşmeyi onlemek ana amacı doğrultusunda gercekleştirilir. Bu tedaviye rağmen 15-20 gunden uzun surecte iyileşmeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Bu cerrahi dışı tedaviler hangi hastalarda uygulanamaz? Bayanlarda rektosel hastalığı Erkeklerde internal mukozal prolaps Anal stenoz ve fistulize fissur varlığında Skin-tag ve hipertrofik papilla varlığında Makat ic kasında belirgin kalınlaşma ve basınc artışı durumunda Anal fissurde cerrahi tedavi yontemleri nelerdir? Anal fissurun cerrahi olarak tedavisi genellikle lateral internal sfinkterotomi ameliyatı ile yapılır.Lateral internal sfinkterotomi dediğimiz bu ameliyatta, makat internal sfikterlerinin %20-25 lik bir kısmı cıkarılır. Bu sayede anal spazma neden olan ic makat kasları(internal sfinkterler) kuculmuş olacağından, anal spazm da kendiliğinden gevşer.

Ayrıca fissurun kanlanması artarak iyileşme sureci de hızlandırılmış olur. Varsa hipertrofik papilla ve spin tag da cerrahi olarak cıkarılır. Lateral internal sfinkterotomi, ağrıyı da anal spazmı da azalttığı icin %95'e varan oranlarda başarıyı sağlamış bir yontemdir. Ancak etkili ve başarılı olabilmesi icin mutlaka bu konuda tecrubeli ve donanımlı bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Sfinkterotomi ameliyatı sonrası fissur tekrarlar mı, başka şikayetler ortaya cıkar mı? Uzman bir hekim tarafından yapılmış uygun bir sfinkterotomi sonrası genelde nuks gorulmez. Nuks goruluyorsa, sfinkterotomi yeterli yapılamamış, yanlış uygulanmış veya hastada var olan internal mukozal prolaps ve rektosel hastalığı gozardı edilmiş olabilir. Bu durumda medikal tedaviden destek umulabilir.

İkinci bir sfinkterotomi ameliyatı genellikle dışkı inkontinansı gibi komplikasyonlar acısından risklidir.Bu nedenle bu alanda oldukca deneyimli bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Sfinkterotomi ameliyatı sonrası gecici minor inkontinans(dışkı kacırma) gozlenebilir. İyileşme sureci boyunca bu durum normalken, sonrasında devam ettiğinde LİS ameliyatının başarısızlığından soz edilebilir. Bu nedenle ameliyatı yapacak hekimin bilgi ve tecrubesinden emin olunmalıdır.