Tup bebek tedavisinde kanıta dayalı olmayan yontemler ne kadar başarılı?

Tup Bebek tedavilerinde gerek tup Bebek aşamalarında gerek tup Bebek ilac ve protokollerinde ve gerekse laboratuvar uygulamalarında son yıllarda elde edilen gelişmelerle başarı oranı artmaktadır. Ancak tup Bebek tedavisindeki butun bu gelişmelere rağmen başarı oranı hala istenilen duzeyde değildir. VKV Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve www.tupbebek.com ekibi uzmanlarından Op. Dr. Senai Aksoy tup Bebek tedavisinde kullanılan kanıta dayalı olmayan yontemlerin başarı oranlarını derledi.

Bazı kısır ciftler tup Bebek yontemleriyle hala cocuk sahibi olamamaktadır. Bu sebeple, tup Bebek tedavisinin başarı oranlarını artırmak icin yardımcı bir cok ilac ve tedavi yontemi kullanılmaktadır. Bu konuyla ilgili olarak bir cok calışma yapılmasına rağmen bu yontem ve ilacların bir coğunun faydası konusunda kesin veriler yoktur.

Ancak ureme sağlığı konusunda bilinenlerin bilinmeyenlerden cok daha az olması, bu deneysel olması gereken yontemlerin tedavide gerekli verileri elde etmeden kullanılmasına yol acmaktadır. Bir cok tup Bebek merkezinde uygulanan bu kanıta dayalı olmayan tedavilerin bazıları şunlardır:

-Kan pıhtılaşmasını azaltan ilaclar (heparin, Aspirin),
-Embriyo Glue (embriyo yapıştırıcısı),
-Antioksidan kullanımı
-embriyo transferi sonrasında destekleyici tedavi zamanlaması,
-******,
-Magnetik sperm secimi (sperm mıknatısı),
-Ko-Kultur (yapay rahim),
-Lenfosit aşısı,
-DHEA.

Aspirin ve Heparin Kullanımı

Tup Bebek tedavisi esnasında aspirin tup Bebek merkezleri tarafından yaygın olarak kullanılan bir ilactır. Ancak etkinliği ve hangi durumlarda etkili olduğu bilinmemektedir.

Aspirin tıpta uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. Aspirinin ağrı kesici ve ateş duşurucu etkisinin dışında başka faydalı etkilerinin de olduğu tespit edilmiştir. Kanın pıhtılaşmasını engelleyen bir ilac olması nedeniyle son yıllarda bu alanda da ozellikle kardiyolojide kullanılmaktadır.

Yapılan calışmalar tekrarlayan gebelik kayıplarının en onemli nedenlerinden birisinin "anti fosfolipid sendrom" olduğunu gostermektedir. Bu sendromda, pıhtılaşma mekanizması bozularak kılcak damarlar icerisinde mikroskobik pıhtılar oluşmakta ve gelişmekte olan fetusa giden kan akımını azaltarak olumune sebep olmaktadır.

Anti fosfolipid sendromunda duşuk doz aspirin veya heparin kullanımının olumlu sonuclar verdiği ve canlı doğum oranını artırdığı tespit edilmiştir.

Diğer yandan tekrarlayan tup Bebek başarısızlıklarında aspirin ve heparinin faydalı olduğunu gosteren calışmalar olsa da bunun tersini gosteren calışmalar da vardır. Şimdiye kadar bu konuda yapılan calışmaların hepsine bakıldığı takdirde duşuk doz aspirin kullanımının tup Bebek ve mikroenjeksiyon durumlarında klinik gebelik oranlarını artırmadığı gibi duşuk ve dış gebelik oranlarını da değiştirmediği gozlenmektedir. Bu sebeple tup Bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında duşuk doz aspirin kullanımı canlı doğum icin pozitif bir etkiye sahip değildir ve bu durumlarda rutin olarak kullanılmamalıdır. Bu bilimsel kanıtlar sonucunda başarısız tup Bebek tedavileri sonrasında pıhtılaşma faktorleri ile ilgili problem varsa, aspirin ve heparin tedavisinin faydalı olabileceği ve gebelik oranlarını artıracağını soyleyebiliriz.

Ancak gunumuzde boyle bir problem olsun veya olmasın tup Bebek gebeliklerinde aspirin yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu konuda yapılan kapsamlı araştırmaların coğunda, tup Bebek sonrası oluşan gebeliklerin seyrinde olumlu bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. Butun bu verilerin ışığında tup Bebek tedavisinde rutin aspirin veya heparin kullanımının hic bir faydası olmadığını soyleyebiliriz.

Embriyo Glue (Embriyo yapıştırıcısı)

Embriyo glue embriyoların transferi esnasında kullanılan bir kultur ortamıdır. İcerisinde Hyaluronan adı verilen bir madde vardır. Bu maddenin embriyonun rahime yerleşme oranını artırdığı iddia edilmektedir. Hyaluronanın embriyo ile rahim ic dokusu arasındaki ilişkide nasıl bir rol oynadığı belirgin değildir. Ancak hyaluronanın hucreler arası bağlantıyı guclendirdiği, yeni damar oluşumuna yol actığı ve kultur sıvısının akışkanlığını azaltma etkisi oluşturduğu iddia edilmektedir. embriyo glue'nun kullanımının, tup Bebek uygulamalarında hamilelik şansını artırdığını gosteren yeterli sayıda bilimsel kanıt yoktur.

Amerikan Hastanesi Tup Bebek unitesinde 2008 yılında yaptığımız calışmada embriyo glue'nun 35 yaş ustu veya daha once tup Bebek tedavisinde başarısız olunduğu veya embriyo kalitesinin duşuk olduğu durumlarda hamilelik oranlarını artırdığını gosterdik. Ancak bu alt gruplarda gebelik oranlarındaki artışı gosteren yayın sayısı henuz yetersizdir.

Tup Bebek ile ilgilenen butun bilim adamlarının goruşu, embriyonun yerleşme oranını artırmanın en onemli şartı kaliteli embriyo elde etmektir. Yerleşme potansiyeli olmayan bir embriyonun herhangi bir madde ile rahim icine yerleşmesini sağlamak mumkun değildir.

Gunumuzde Amerikan Hastanesi Tup Bebek unitesinde embriyo glue 35 yaş ustu, embriyo kalitesi duşuk ve daha onceden tup Bebek denemesinde başarısız olmuş kadınlarda kullanılmaktadır.

Antioksidan kullanımı

Embriyo gelişimi laboratuvar ortamında, vucut ici gelişime gore daha yavaş olmaktadır. Bunun sebebinin okside edici stress kaynaklarının olduğu duşunulmektedir. Bu okside edici stress kaynakları yuksek oksijen basıncı, ışık ve kultur ortamında kullanılan maddelerdir. Bu nedenle bilinen antioksidan maddelerin embriyoların laboratuvar ortamında gelişimine etkisi konusunda bir cok calışma yapılmıştır. Ancak bu konularda bir fikir birliği oluşmamıştır. Antioksidan tedavisinin erkek kısırlığında etkili olabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur. Ozellikle sigara kullanan erkeklerde C vitamiminin kullanımının sperm kalitesini artırdığı gosterilmiştir.

Aynı şekilde A ve E vitaminleri uzerinde de bir cok calışma vardır. Ancak antioksidan tedavisi guvenli dozların aşılması durumunda aksine zararlı olmaktadır. A vitamininin yuksek dozda alınması bebekte urogenital ve kas sistemini ilgilendiren sakatlıklara yol acabilir. Aynı şekilde yuksek doz C vitamini kadında yumurtlamayı bloke edebilmektedir.

Antioksidanların kullanımının gebelik sonucları ve infertilite uzerindeki etkileri gunumuzde henuz net olarak ortaya konulamamıştır.

Embriyo transferi sonrasında destekleyici tedavi zamanlaması

Tup Bebek tedavilerinde yumurtaların vucut dışına alınma işleminin yumurtalıklarda yarattığı hasar ve kullanılan ilacların beyin-yumurtalık arasındaki ilişkiyi bozması nedeniyle hamilelik icin gerekli olan progesteron hormonu yeterince salgılanamaz. Bu nedenle bu hormon enjeksiyon, vajinal veya ağız yoluyla verilir. Tedaviye başlama ve bitirme zamanı, tedavinin veriliş yolu ve dozu konusunda bir goruş birliği yoktur. Goruş birliği olmayan bir diğer konuda hamilelik oluşması durumunda tedavinin ne kadar sureyle devam edeceği konusundadır. Bu tedavinin hamilelik tespit edildikten sonra devam edilmesinin duşuk oranlarını azalttığına dair herhangi bir kanıt yoktur. Ancak gunumuzde bir cok tup Bebek merkezi bu tedaviyi plasentanın oluşumuna kadar, yani 12. Haftaya kadar surdurmektedir.

Tedavinin kullanım şekli uzerinde yapılan calışmalar en etkili yontemin enjeksiyon yoluyla (progesteron ampul) yapılan tedaviler olduğunu gosterse de bu tedavi şeklinin kullanımındaki zorluklar nedeniyle bir cok tup Bebek merkezi vajinal uygulamaları (Crinon jel, progestan tablet) tercih etmektedir. Son zamanlarda yapılan bir cok calışmada ilacın vajinal yoldan verilmesinin enjeksiyonla verilmesi kadar etkili olduğunu da gostermektedir.

******

Rahim ici dokusunun (endometrium) kalınlaşmasının rahime gelen kan akımına bağlı olduğu ve bunun tup Bebek tedavisi başarısı uzerindeki etkisi net olarak bilinmektedir. ****** vucutta bulunan ve damarların genişlemesini sağlayan nitrik oksitin etki suresini uzatır.Bundan dolayı ******'nın rahim ici kalınlaşmasının yetersiz olduğu durumlarda kullanımının başarı oranını artırabileceği bildirilmektedir.

Diğer yandan rahim ici kalınlaşmasını engelleyen en onemli faktorun rahim icindeki gecirilmiş mudahale veya enfeksiyonlara bağlı olarak ortaya cıkan rahim ici yapışıklıkları olduğunu da unutmamak gerekir. O nedenle ****** kullanımı oncesi rahim icinde yapışıklık olmadığı histeroskopi ile gosterilmelidir. Bu konuda yapılan calışmalar henuz yeterli olmasa da rahim ici dokunun kalınlaşmadığı durumlarda ****** kullanımının faydalı olduğunu soyleyebiliriz.

Magnetik sperm secimi (sperm mıknatısı)

Sperm sayısının az olması (oligospermi), hareket kapasitelerinin duşuk olması (astenospermi) ve morfolojik bozukluklar (teratospermi) erkek kısırlığında rol oynayan onemli parametrelerdir. Son yıllarda yapılan calışmalar bu spermlerde normal mikroskoplarla tespit edilemeyen başka bozuklukların da olduğunu gostermiştir.

Sperm faktoru olan durumlarda bu nedenlerle hamilelik oranlarının azaldığı one surulmektedir. Bu spermlerde apoptozis (hucrenin programlı olumu) oranlarının arttığı bildirilmiştir. Sperm parametrelerini bozan genetik, ısı, kimyasal maddeler gibi etkenler aynı zamanda apoptozis oranını da artırmaktadır.

Apoptotik sperm hucrelerini mikroenjeksiyonda kullanmamak icin Magnetic Activated Cell Sorter (MACS) denen bir teknoloji kullanılmaktadır. Bu teknik mikroenjeksiyon uygulanacak erkek kısırlığı durumlarında umit verici olsa da bu konuda kesin goruş bildirmemizi sağlayacak yeterli calışma yoktur.

Ko-Kultur (yapay rahim)

Tup Bebek tedavisinde kullanılan tartışmalı tekniklerden birisi de kultur ortamında insan embriyolarının gelişimini desteklemek uzere "besleyici hucreler"in (farklı turdeki hayvanlardan farklı hucre tipleri) kullanımıdır. Teoride, bu ko-kulturler (besleyici katmanlar), kultur ortamını farklı bileşenler ekleyerek veya icerisinden alarak desteklemektedirler. Bu bileşenler tam olarak tanımlanmamış olup, embriyo gelişimi icin onemli olan artıklar veya besinler icerebilir.

Kullanılan "besleyici hucrelerin" normal hızda sayıca artmasına (kendi sayılarını artırmak uzere uremelerine) izin verilmez, cunku bu durumda icinde bulundukları ortamın besinini tuketmeleri veya ortamı asitleştirmeleri soz konusu olabilir. Bu nedenle, uygun hucre sayısına ulaştıklarında radyasyon veya benzeri tekniklerle uremeleri engellenir.

Kullanılan hucrelerin turleri laboratuvardan laboratuvara değişmektedir. Ko-kultur literaturunde cok farklı tipte havyan ve doku turleri gozle gorulur bir başarıyla kullanılmıştır. Farklı turlerden hucreler kullanılmış olmakla beraber, bazı tup Bebek merkezleri, farklı hucrelerin ortama zararlı virusler veya zehirler bulaştırabileceği goruşu ile yalnızca embriyonun biyolojik ebeveynlerinden birisine ait hucreleri kullanmaktadırlar. Belirlenen taze insan hucrelerinin kullanılabilmesi icin tup Bebek merkezinde hucre kulturu konusunda uzmanlığa sahip bir biyoloğun bulunması şarttır.

Ko-kulturlerin (besleyici hucrelerin) kullanımı ile embriyo kalitesinin arttırıldığı bazı yayınlarda raporlanmıştır. Literaturde bununla celişen bilgiler ise embriyo kalitesinde veya hamilelik oranlarında herhangi bir artış olmadığını gostermektedir. Genel olarak Ko-kultur kullanımının IVF başarı oranlarını yukselttiği yolunda bir ifade şu an icin ispatlanmış değildir. (2002). Bu nedenle bu teknik uzun yıllardır bilinmesine rağmen dunya uzerinde cok az klinik tarafından kullanılmaktadır.

Ulkemizde ise ko-kultur tekniği "yapay rahim" gibi aldatıcı bir isimle daha cok ticari amacla kullanılmaktadır. Bilimsel olarak faydası ispatlanmamış bu teknik daha once başarısız denemeleri olan ciftlere mucize ve cok ileri bir teknik olarak sunulmaktadır. Pek cok onemli tup Bebek merkezi bu tekniği kullanmamalarına karşın yuksek başarı oranlarına sahiptirler. Bu nedenle genel olarak; zaten cok başarılı olan tup Bebek laboratuvarlarının başarısının bu uygulamadan etkilenmediği ama koşulları yeterli olmayan laboratuvarlar icin bu uygulamanın kultur şartlarını geliştirebileceği duşunulmektedir.

Lenfosit aşısı yapılması

Bu yontemde babadan alınan kan icinden ayrılan lenfosit hucreleri annede cilt altına verilerek bağışıklık sistemi değiştirilmeye calışılmaktadır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ciftlerde onerilmiş ancak bu grupta dahi etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi yontemidir (Ober 1999).

Tup Bebek başarısızlıkları olan ciftlerle ilgili tek bir calışma yayınlanmış ve bu calışmada sonucların aşılamayı takip eden ilk 6 ay icinde tup Bebek yaptıran olgularda yukseldiği gosterilmiştir (Kling 2002). Ancak bu tedavinin de diğerleri gibi etkinliği iyi planlanmış calışmalarda gosterilememiştir.

Biz lenfosit aşısını hastaya maddi kulfet getirmesinin yanı sıra hicbir faydası olmadığından onermiyoruz.

DHEA (Dehidroepiandrosteron)

DHEA bobrek ustu bezinden salgılanan bir hormondur. Bu horman vucutta testosteron ve ostrojene donuşur. Yumurtalıklar uzerindeki etkisi tam olarak bilinmemektedir. DHEA'nın yumurtalık cevabı zayıf kadınlarda kullanılmasının bu kadınlarda tup Bebek tedavisi başarısını artırdığını gosteren bazı calışmalar vardır. Ancak bu iyimser sonuclar sadece 3 bilim adamından ve iyi yapılmamış klinik calışmalardan gelmektedir. Dolayısıyla bu konuda goruş bildirmek icin daha fazla calışmaya ihtiyac vardır.