Fistul nedir, neden oluşur, belirtileri nelerdir?
Fistul nedir? Cilt ve bağırsak arasında normalde olmaması gereken bir bağlantının (kanalın) oluşmasına fistul denir. Makat icindeki bağırsak bolumu (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistulu veya tıbbi deyimi ile perianal fistul denir.

Cilt ve bağırsak arasında normalde olmaması gereken bir bağlantının (kanalın) oluşmasına fistul denir. Makat icindeki bağırsak bolumu (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistulu veya tıbbi deyimi ile perianal fistul denir. Nerede ise vakaların tumunde, gecmişte olan bir apse sonucunda oluşan perianal fistul, apsenin geliştiği salgı bezi ile apsenin boşaldığı cildi birbirine bağlayan tunel gibi kucuk bir kanaldır.
Perianal fistuller icin sınıflama sistemi, gunumuzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Başlıca 4 tipte fistul vardır.

Fistul nedir?

Ekstra-sfinkterik fistul: Makat fistullerinin % 1'ini oluşturur. Perine adı verilen makat derisinden levator ani kasına (leğen kemiği tabanını saran kas) ve oradan da rektum adı verilen bağırsağa uzanır.
İnter-sfinkterikfistul: Makat fistullerinin % 70'ini oluşturur. İc makat kası (internal anal sfinkter) ile intersfinkterik boşluğa (ic ve dış makat kası arası) ve oradan da perine adı verilen makat derisine uzanır. Diğer olası fistul seyir doğrultusu: Deride ağız yoktur, yuksekte kor sonlanan bir ağız
Trans-sfinkterik fistul: Makat fistullerinin % 25'ini oluşturur. İc makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) arasında alcakta seyredip iskio-rektal cukura acılır ve oradan da perine adı verilen makat derisine uzanır.Diğer olası fistul seyir doğrultusu: Yuksekte makat derisine acılan bir ağız, yuksekte kor sonlanan bir ağızdır.
Supra-sfinkterik fistul: Makat fistullerinin % 5'ini oluşturur. İntersfinkterik boşluktan yukarında pubo-rektal kas (leğen kemiği tabanındaki kas) aracılığı ile iskio-rektal boşluğa ve oradan da perine adı verilen makat derisine uzanır.Diğer olası fistul seyir doğrultusu: Yuksekte makat derisine acılan bir ağız, yuksekte kor sonlanan bir ağız

Teşhis:
Fistulu tanısı sıklıkla Genel Cerrah muayenesi ile konulur. Oncelikle, komplike vakalarda, kolonoskopi tetkiki ile, Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıklarını dışlamak gerekir. Bundan sonra ise ilaclı (kontrastlı) Manyetik rezonans goruntuleme (MRG) ile veya endorektal ultrason (ERUS) ile fistul yolunun (trakt) seyri araştırılır. Endorektal ultrason (ERUS) bir endokopist tarafından endoskop'un ucuna takılmış olan mini bir ultrason cihazı (ERUS) ile veya bir Radyoloji Uzmanı tarafınan rektal prob adı verilen ultrason ucu ile makattan girilerek yapılabilir. Buradaki mantık fistulun seyri sırasında dışı tutma kası (eksternal anal sfinkter) veya leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini anlamak ve ameliyat oncesindeki planlamayı detaylı yaparak ameliyata hazırlanmaktır. Goodsall tarafından tanımlanan kurala gore makat fistullleri, dış ağızdan makatı yatay olarak kesip makat icindeki dişli cizgiye (dentate line) uzanır. Bu cizginin arkasında yer alan fistuller, arkada orta hatta doğru uzanırlar ve atnalı şeklinde komplike fistulleri oluştururlar. Makat koşesinden (anal verge) 3 cm mesafede olan fistuller burada istisna oluşturur. Yukarıda belirtilen tarihceden de anlaşılabileceği gibi, 2,500 yıldan beri bilinmekte olan perianal fistul hastalığının tedavisi ameliyat sonrası nuks (% 2-10 oranında) veya tekrarlama oranlarının yuksek olması ve ameliyat sırasında eksternal sfinkter adı verilen dışkı tutma kasının yaralanma olasılığıdır ki bu durum dışkı tutamama (% 0-20 oranında) ile sonuclanır ve duzeltilebilmesi cok guc bir durumdur.

Sebep:
Mide barsak sisteminin en son bolumunu oluşturan makat bolgesinin etrafında iki adet kas tabakası yer alır. Dış kas tabakası veya eksternal anal sfinkter dışkıyı tutma işlevini sağlayan cizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İc kas tabakası veya internal sfinkter ise, duz veya istemsiz kas liflerinden oluşur ve kişi bu lifleri kontrol edemez. Her iki kas lifinin dışkı tutma (kontinens) uzerinde ciddi etkileri vardır. Makat kanalının deri ile birleştiği yere acılan bezler mevcuttur. Bu bezlerin gorevi, makatın kayganlığını sağlamak ve dışkılama işlevini kolaylaştırmaktır. Bu bezler iltihaplanırsa barsak ile cilt arasında bir tunel gelişir ki buna fistul denir. Sıklıkla abse sonrası oluşur.
Makat bolgesinde icinde iltihap dolu bir kesecik oluşmasıdır. Makat veya tıbbi deyimi ile anus cevresinde ağrı, uşume, titreme ve ateş şikayeti olan hastalarda makatta apse veya altta yatan makat fistulu hastalığı olabilir. Makatta apse makat bolgesindeki salgı bezlerinin tıkanması ve iltihaplanması ile gelişir. Kalın barsak iltihapları, aşırı ishal gibi durumlar makatta apse gelişmesine neden olabilirler.

Belirtiler:
Perianal apse genellikle makatta şiddetli ağrı ve şişlik ile kendini gosterir. Bu şikayetler dışkılama alışkanlığı ile ilgili değildir ve ateş olabilir. Buna ek olarak, makat cevresinde kaşıntı ve iltihabi akıntı şikayetleri halsizlik eşlik edebilir. Kendiliğinden veya cerrahi yontemle apse boşaltılabilir ve boylece ağrı ve basınc hafifler. Makatta fistul gelişen hastalarda sıklıkla kanlı veya sarı renkli cerahat akıntısı şikayeti olup, bu hastalarda genellikle ateş, halsizlik ve ağrı olmaz. Bu şikayetlerin ortaya cıkması ise tekrar apse oluşumuna işaret eder. Makat apseleri her zaman fistule donuşmez. Makat fistulu makat apsesi vakalarının yaklaşık % 40-50'sinde gelişir ve eğer oluşacaksa engellemenin imkanı yoktur. Hangi apsenin fistulleşeceği konusunda bir tahminde mumkun değildir. Eğer makat yanından akıntı 2-3 ay kadar devam ederse perianal fistul tanısı konur.
Makat apsesi, makatın yanındaki cilde yapılan bir kesi ile cerahatın dışarıya boşaltılması (drenaj işlemi) ile tedavi edilir. Bazen bu işlem sırasında cerahat rahatlıkla boşalabilsin diye cildin kucuk bir kısmı da cıkartılır. Buyuk ve derin apseler mutlaka ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında boşaltılırken, yuzeyel olan apseler bazen lokal anestezi ile yani o bolge uyuşturularak yapılabilir. Şeker (diyabet) hastaları, Crohn hastalığı varlığı, kanser tedavisi goren hastalar, organ nakli yapılmış olan hastalarda apse gelişmesi durumunda bu tedavinin mutlaka hastaneye yatırılarak yapılmalıdır. Ağrı kesicilere rağmen gecmeyen ağrı, tedavi sonrasında ağrının artması, ateş, titreme, idrar yapmada zorluk, aşırı kabızlık veya ishal, bulantı ve kusma varsa mutlaka doktora başvurulmalıdır.

Fistul tedavisi:
Tedavideki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan tuneli ortadan kaldırmaktadır. Genellikle tunelin ic ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi (fistulotomi) yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bolgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilir. Fistulun dışkıyı kontrol eden kas (eksternal sfinkter veya istemli kas) ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda iki aşamalı onarım tercih edilerek işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir. Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek gereği varsa, bu halde seton işlemi kullanılır. Seton işlemi tunelin ic ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya lastik ile birleştirilmesi ile gercekleştirilir. Bu işlem ile tunel devalı acık kalarak dışarıya surekli boşalır ve boylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanmaması avantajını getirir. Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yontemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir.