Ameliyatsız teknikler

• Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fibrin yapıştırıcı (fibrin glue - Surgisis AFP® - Cook Surgical) adlı yapışan geri donuşumlu bir maddenin fistulun icine bir kateter ile son noktaya kadar gidilip, yavaş yavaş geriye cekilerek verilmesi prensibine dayanır. Hastaya fazla bir yuk getirmez ve gazı veya dışkıyı tutamama (inkontinens) sorununa yol acmaz. Makat fistulu tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulaması ile ilk yayınlardaki başarı oranı % 80 civarında iken, gunumuzde bu tekniğin başarı oranının % 30-40 civarında olduğu bilinmektedir.
• Tıkac tekniği: Makat fistulunun domuzların ince bağırsağından yapılan bir tıkac ile tıkanması prensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkac, steril ve geri donuşumlu bir maddedir. Makat fistulu tedavisinde tıkac tekniği ile başarı oranı % 30-50 arasındadır.

Makat fistulu ameliyatları

• Fistulotomi veya fistulektomi tekniği: Fistulotomi veya fistulektomi tekniği, aynı zamanda ‘lay-open’ veya ‘acığa bırakma’ tekniği olarak ta adlandırılır ve intsersfinkterik fistullerde tercih edilir. Fistulun bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistulun kazınması prensibine dayanır. Bu teknik gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol acabileceğinden, dış makat kasını (eksternal anal sfinkter, dışkı tutma kası) icine alan fistuller icin uygun değildir. Fistulotomi tekniğinde % 2-20 oranında gaz veya dışkı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yontem sonrası nuks oranı % 2-10 arasındadır.

• İki aşamalı fistulektomi tekniği: Bu teknik sıklıkla her iki makat kasını da kat eden (transsfinkterik) fistullerde tercih edilir. İlk aşamada aradaki apse boşaltılır ve apse ile dış makat kası arasındaki ilişki ortadan kaldırılır. Sonraki aşamada fistul yolu (traktı) boyunca seton (ip veya lastik) gecirmek gerekebilir.

• Yaranın gec donem iyileşmeye bırakılması: Fistul yolu (traktı) bir kesi ile cıkartılır ve sonra ic ve dış makat kasları arasındaki (intersfinkterik) makat bezi cıkartılır ve yara acık bırakılır. Bu acık yara gunde birkac kez yapılan pansumanlarla uzun donemde iyileştirilmeye calışılır.

• Fistulun dikilmesi: Fistul yolu (traktı) kazınarak, fistul ağızları dikiş ile kapatılır. Bu teknikte fistul yolunda (traktı) sıklıkla kan ve iltihap birikir ve boylelikle fistulun tekrarlamasına (nuks) neden olur.

• Seton tekniği: Yuksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) icine alan bir fistul varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistulun bağırsaktaki (ic) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik gecirilerek bağlanır. Zaman icinde bu ip veya lastik daraltarak, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistul boyunu kademeli olarak birkac hafta ile 6 ay arasında kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yontem sonrası ortalama nuks oranı % 5 civarındadır.

• Endorektal ilerletme flebi: Makat fistulu tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistulun ic ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bolumdeki bir bağırsak bolumunun kaldırılması, fistulun ic ağzının kapatılması ve sonra daha onceden kaldırılmış olan bağırsak bolumunun fistul ic ağzının uzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. Bu teknikte 10-14 gun boyunca fistul bolgesine bir dren yerleştirilir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nuks gorulur.

• LİFT tekniği: Bu teknik ‘ligation of intersphincteric fistula tract’ ifadesinin kısaltılmasıdır ve dışkı tutma kasları arasındaki fistul yolunun bağlanması anlamına gelir. Bu teknikte ic makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) birbirinden ayrılır ve ardından fistulun ic ağzı ve dış ağzı emilen dikişlerle kapatılır. LİFT tekniği ilk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmıştır. İlk yayındaki başarı oranları % 94 civarında iken sonraki yayınlarda başarı oranları % 60-90 arasındadır.

• VAAFT tekniği: ‘Video-assisted anal fistula treatment’ veya video yardımlı anal fistul tedavisi ifadesinin baş harflerinden oluşur. Meinero ve Mori komplike makat fistulu olan 136 hastada VAAFT tekniğine ait 1. fistuloskop (fistul ağzından iceriye yerleştirilen teleskop, 2. endoskopik fırca 3. siyanoakrilat (Japon yapıştırıcısı gibi tutkal) iceren hazır kiti kullanmışlardır. Fistul yoluna % 1 glisin-mannitol solusyonu verilerek genişletilir ve ardından fistuloskop fistul yolu (traktı) boyunca tum yonlerde ilerletilir ve fistulun ic ağzı bulunmaya calışılır. Fistul ic ağzı ortalama 5 dakika icinde bulunduktan sonra, buraya askı amacı ile iki veya uc dikiş atılır. Makat fistulunun dış ağzından ic ağzına doğru birer santimetre aralıklarla ilerleyerek bir yandan serum verilir ve diğer yandan fistul yolu koter ile yakılır ve ardından fırca yardımı ile kazınır. Bu sırada makattan bir stapler (dikiş makinesi) yerleştirilerek veya direkt olarak dikiş atarak fistul ic ağzı kapatılır. Dikiş hattına tekrar fistul oluşumunu engellemek amacı ile ek olarak bir kateter yardımı ile siyanoakrilat yapıştırıcı maddesi uygulanır. Bu tekniğin diğer tekniklere ustunluğu olarak; fistulun ic ağzının, ek fistul yollarının ve apselerin endoskop ve monitor altında goruntulenmesi gosterilmektedir. Bir yıllık takip suresinde hastalarda % 87 oranında başarıya ulaşılmıştır.

Makat fistulu ameliyatlarında onemli noktalar nelerdir?
Fistulun ic ağzı bulunmalıdır, fistulun puborektal kas ile ilişkisi araştırılır, fistul kesilirken kas kitlesine en az hasarı vermeye ozen gosterilir, yandaş fistul tunelleri araştırılır ve altta yatan hastalıklar araştırılır.