15 Ekim 2010 CUMAResmî GazeteSayı : 27730
TEBLİĞ
Sosyal Guvenlik Kurumu Başkanlığından:
SOSYAL GUVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE
DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ
MADDE 1 ? 25/3/2010 tarihli ve 27532 sayılı 1. Mukerrer Resmî Gazetede yayımlanarak yururluğe giren ?Sosyal Guvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği?nin (SUT) 1.2 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde yer alan ?gecici 12 nci maddesinin dokuzuncu fıkrası kapsamına girenler ile aynı Kanunun? ibaresi cıkarılmıştır.
MADDE 2 ? SUT'un 3.1.1 numaralı maddesinin birinci fıkrasına ikinci cumle olarak aşağıda belirtilen cumle eklenmiştir.
?Ancak 211 sayılı Turk Silahlı Kuvvetleri İc Hizmet Kanununa tabi olarak Turk Silahlı Kuvvetlerinde gorev yapan askeri ve sivil personelin kendilerinin, mesai saatleri icerisindeki muracaatlarının var ise oncelikle Turk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık unitelerine yapılması zorunludur.?
MADDE 3 ? SUT'un 3.2.5 numaralı maddesinin yedinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

?(7) Sağlık raporu ile belgelendirilmesi şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklarda, kişilerin bu hastalıkları ile ilgili branştaki ayaktan muayenelerinde SUT'un 3.2.1 numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz.?
MADDE 4 ? SUT'un 4.2.2.B-5 numaralı maddesinin birinci fıkrasının onuncu bendine, ?İntraaortik balon,? ibaresinden sonra gelmek uzere ?ventrikul destek cihazı,? ibaresi eklenmiştir.
MADDE 5 ? SUT'un 4.4.3.A-1 numaralı maddesinde aşağıda belirtilen duzenlemeler yapılmıştır.
a) Ucuncu fıkrasında yer alan ?Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesince? ifadesinden sonra gelmek uzere ?veya Kurumca yetkilendirilen ve Kurum web sayfasında ilan edilerek duyurulan hastanelerce? ifadesi eklenmiştir.
b) Dorduncu fıkrasında yer alan ?Genel Sağlık Sigortası Genel Mudurluğu (bundan sonra Genel Mudurluk olarak ifade edilecektir)? ibaresi ?Kurum? şeklinde değiştirilmiştir.

c) Beşinci fıkrası madde metninden cıkarılmıştır.
MADDE 6 ? SUT'un 4.5.2.B-1 numaralı maddesinin dorduncu ve altıncı fıkraları aşağıdaki gibi değiştirilmiştir.
?(4) Yurt ici on taramalarda belirlenen verici adaylarının, Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış ve calışma izni verilmiş doku tipleme laboratuarlarında yapılan yuksek cozunurluk DNA testi ile HLA doku grubu doğrulama testleri giderleri, toplam 25 adayı gecmemek uzere Kurum tarafından karşılanır.
(6) Tedavisi icin kemik iliği nakli gereken ve yurt icinde uygun vericisi bulunmadığı ulkemizdeki kemik iliği doku bilgi bankalarınca rapor edilen hastalar icin, yurtdışındaki kemik iliği bankaları aracılığı ile 8/8 ile 10/10 a kadar doku tipi uyumu gosteren (HLA A, B, C, DR, DQ duşuk cozunurluk ve HLA DR, HLA C, HLA DQ yuksek cozunurlukte) kan ornekleri (bir defada en fazla 10, toplamda 25 kişiyi gecmemek uzere) beklemeden ilgili yurt ici doku bankası tarafından gerekcesi veya aciliyeti belgelendirilmek kaydıyla yurt dışı laboratuarlarında veya yurda getirtilerek Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış ve calışma izni verilmiş Doku Tipleme Laboratuarlarında yuksek cozunurlukte DNA yontemi ile HLA doku grubu analizine (doğrulama testine) tabi tutulur. Bu testlerin bedelleri Kurum tarafından karşılanır.?
MADDE 7 ? SUT'un 4.5.4.Ğ numaralı maddesinin birinci fıkrasında yer alan ?hasta epikrizinde? ibaresi ?hasta hizmet detay belgesinde yer alan epikriz notunda? şeklinde değiştirilmiştir.

MADDE 8 ? SUT'un 4.5.4.H numaralı maddesinin yedinci fıkrasının ikinci cumlesinde yer alan ?epikrizde? ibaresi ?hizmet detay belgesinde yer alan epikriz notunda? şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 9 ? SUT'un 5.2.1 numaralı maddesinde aşağıda yer alan duzenlemeler yapılmıştır.
a) İkinci fıkrasında yer alan ?Muracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca;? ibaresinden sonra gelmek uzere ?tedavinin yapılabildiği? ibaresi eklenmiştir.
b) Ucuncu fıkrasında yer alan ?sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmesi halinde yol gideri,? ifadesinden sonra gelmek uzere ?tedavinin yapılabildiği? ibaresi eklenmiştir.
MADDE 10 ? SUT'un 5.3 numaralı maddesinin birinci fıkrasının son cumlesinden sonra gelmek uzere ?Yerleşim yerinde ikinci veya ucuncu basamak sağlık hizmeti sunucusu bulunmaması halinde birinci basamak sağlık kuruluşunca duzenlenen sevk belgesi kabul edilecek olup sozleşmeli herhangi bir sağlık hizmeti sunucusu bulunmaması halinde ise yerleşim yerinin belirlenmesi halinde tedavi icin duzenlenen gecerli sağlık raporu, sevk belgesi olarak gecerli kabul edilir.? ibaresi eklenmiştir.
MADDE 11 ? SUT'un 6.1.1.C numaralı maddesinde aşağıda belirtilen duzenlemeler yapılmıştır.
a) İkinci fıkrasının ikinci cumlesinden sonra gelmek uzere aşağıdaki cumle eklenmiştir.
?Medula hastane sistemini kullanan sağlık hizmeti sunucuları raporları elektronik ortamda duzenleyecek ve bu raporlar başhekimlik tarafından elektronik ortamda onaylanacaktır.?
b) Altıncı fıkrasına ikinci cumle olarak aşağıdaki cumle eklenmiştir.
?Raporlar elektronik ortamda duzenlenmiş ise; bu duzeltmelerin başhekimlik tarafından elektronik ortamda onaylanması koşuluyla, duzeltmeye esas recete tarihinden itibaren suresinin sonuna kadar gecerlidir.?
c) Sekizinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
?(8) Kullanımı sağlık raporuna bağlı veya katılım payından muaf ilac(lar) icin duzenlenecek recetelere ait rapor elektronik ortamda duzenlenmemiş ise aslı gibidir onayı yapılmış rapor fotokopisi, fatura ekinde Kuruma gonderilecektir. Aslı gibidir onayı; raporu duzenleyen sağlık kurumu veya receteyi duzenleyen hekim veya receteyi karşılayan eczacı tarafından yapılacaktır. Raporlar elektronik ortamda duzenlenmiş ise rapor fotokopisi Kuruma gonderilmeyecektir.?
MADDE 12 ? SUT'un 6.2.16 numaralı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
?6.2.16. Doğuştan Metabolik Hastalıklar ile Colyak Hastalığı
6.2.16.A- Doğuştan metabolik hastalıklar ile Colyak hastalığında;
(1) Cocuk mamaları, gıda olması nedeniyle Kurum resmi internet sitesinde yayımlanan ?Bedeli Odenecek İlaclar Listesi? ne ve ?Hastalığa Ozel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar, Kistik Fibrozis, İnek Sutu Alerjisi ve Colyak Hastalığı) Diyet Urunleri ile Tıbbi Mamalar Listesi? ne dahil edilmemiştir. Ancak, doğuştan metabolik hastalığı olan ve kistik fibrozisli hastalar icin tedavi edici icerikli olanlar ile malabsorbsiyona neden olan bir hastalığı olan hastaların ve iki yaşına kadar inek sutu ve/veya coklu gıda protein alerjisi olan bebeklerin kullandıkları ozel mamalar, oncelikle cocuk metabolizma hastalıkları veya erişkin endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları ya da gastroenteroloji uzman hekimi tarafından, bu uzman hekimlerin bulunmaması halinde cocuk sağlığı ve hastalıkları veya ic hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından duzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tum hekimler tarafından recete edilebilir. İki yaşına kadar inek sutu ve/veya coklu gıda protein alerjisi olan bebeklerin kullandıkları ozel mamalar icin yukarıdaki hekimlere ek olarak cocuk alerji veya klinik immunoloji uzman hekimlerince de rapor duzenlenerek tum hekimler tarafından recete edilebilir.
(2) Protein metabolizması bozukluklarında (aminoasit metabolizması bozuklukları- ure siklus bozuklukları- organik asidemiler), (1) numaralı fıkrada belirtilen ozel tıbbi mamalara ilave olarak; hastaların kısıtlı diyetleri sebebi ile hayati oneme haiz ozel formullu un ve ozel formul iceren mamul urunlerden (makarna, şehriye, biskuvi, pirinc, yumurta ikamesi, cikolata, gofret vb.) bir aylık;
a) 0-12 ay icin: 31 TL
b) 1-5 yaş icin: 60 TL
c) 5-15 yaş icin: 77,50 TL
c) 15 yaş ustu icin: 80 TL tutarında ozel formullu un ve ozel formul iceren mamul urun, Kurumca karşılanacak olup en fazla ucer aylık dozlar halinde recete edilebilir.
d) Bu urunler; cocuk metabolizma hastalıkları veya erişkin endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları ya da gastroenteroloji uzman hekimi tarafından, bu uzman hekimlerin bulunmaması halinde cocuk sağlığı ve hastalıkları veya ic hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından duzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tum hekimler tarafından recete edilebilir.
(3) Colyak hastalığında; ozel formullu un ve ozel formullu un iceren mamul urunler (makarna, şehriye, biskuvi, cikolata, gofret vb.); gastroenteroloji uzman hekimi tarafından duzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak bir aylık;
a) 0-5 yaş icin: 52,50 TL
b) 5-15 yaş icin: 80 TL
c) 15 yaş ustu icin: 72,50 TL tutarında ozel formullu un ve ozel formul iceren mamul urun, Kurumca karşılanacak olup en fazla ucer aylık dozlar halinde recete edilebilir.
(4) Protein metabolizması bozukluklarında ve colyak hastalığında kullanılacak ozel formullu un ve ozel formul iceren mamul urunler; hastalık ile un ve mamul urunun kullanılacağının belirtildiği uzman hekim raporuna dayanılarak tum hekimlerce recete edilebilir.
(5)Yukarıda belirtilen hastalıklarda kullanılan urunler; Kurum resmi internet sitesinde yayımlanan ?Hastalığa Ozel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar, Kistik Fibrozis, İnek Sutu Alerjisi ve Colyak Hastalığı) Diyet Urunleri ile Tıbbi Mamalar Listesi? nde belirtilmiş olup bu listede yer almayan urun bedelleri Kurumca karşılanmaz.?
MADDE 13 ? SUT'un 6.2.27.C numaralı maddesinin birinci fıkrasının ikinci cumlesinde yer alan ?epikrizde? ibaresi ?hizmet detay belgesinde yer alan epikriz notunda? şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 14 ? SUT'un 6.6 numaralı maddesinin ucuncu fıkrasında yer alan ?epikrizde? ibaresi ?hizmet detay belgesinde yer alan epikriz notunda? şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 15 ? SUT'un 7.1 numaralı maddesinde aşağıda yer alan duzenlemeler yapılmıştır.
a) 17 nci fıkrasının (a) bendine ?recete? ibaresinden sonra ?aslı? ibaresi eklenmiştir.
b) 17 nci fıkrasına aşağıdaki bent ?(d)? bendi olarak ilave edilmiştir.
?d) SUT eki ?Protez Ortez Listesi? nde (EK-5/C) yer alan tıbbi malzemelerden, şahıs odemelerinde tıbbi uygunluk aranacak tıbbi malzemeler, ?Tıbbi Uygunluk Aranacak Protez Ortez Listesi'nde (EK-5/C-1)? yer almaktadır.?
c) 19 uncu fıkrasının ikinci cumlesi ?Ancak kişiye ozel ısmarlama olan veya iade kapsamındaki tıbbi malzemelerde bu sure aranmaz.? şeklinde değiştirilmiş ve ?İade kapsamındaki cihazlara ait recete ve sağlık raporu ile ilgili işlemlerin 15 (on beş) iş gunu icinde Kurumumuz taşra teşkilatlarına başvurularak başlatılması zorunludur.? ibaresi ucuncu cumle olarak fıkraya eklenmiştir.
MADDE 16 ? SUT'un 7.3.7 numaralı maddesinin;
a) Ucuncu fıkrasında yer alan ?ve geri odeme kapsamında? ibaresi ?veya geri odeme kapsamında? şeklinde değiştirilmiştir.
b) Dorduncu fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
?(4) İşitme cihazı bedellerinin Kurumca odenebilmesi icin; Kurumla sozleşmeli resmi sağlık kurumlarınca, işitmenin cihaz ile duzeltilmesinin mumkun olduğunun belirtildiği, kulak burun boğaz uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu duzenlenecektir.?
MADDE 17 ? SUT'un 7.3.8 numaralı maddesinin sekizinci fıkrasının dorduncu cumlesinde yer alan ?aylık sık replesmanlı kontak lenslerin? ibaresinden sonra gelmek uzere ?optisyenlik muessesesinden temin edilmesi halinde? ibaresi eklenmiştir.
MADDE 18 ? SUT'un 7.3.12.A- 1 numaralı maddesinde aşağıda yer alan duzenlemeler yapılmıştır.
a) Altıncı fıkrasında yer alan ?(maske, nemlendirici ve ısıtıcılı nemlendirici gibi)? ibaresi metinden cıkartılmıştır.
b) 11 inci fıkrasına ikinci cumle olarak aşağıdaki cumle ilave edilmiştir.
?Ancak gun icinde surekli kullanımının gerektiği sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde NİMV cihazlarının maskeleri altı ayda bir Kurumca karşılanır.?
c) ?Isıtıcılı nemlendiricili uniteleri NİMV cihazlarına dÂhildir. Ayrıca ısıtıcılı nemlendiricinin Kurumca bedeli karşılanmaz.? ibaresi 12 nci fıkra olarak ilave edilmiştir.
MADDE 19 ? SUT'un 7.3.24 numaralı maddesinin birinci maddesinde yer alan ?epikrizinde? ibaresi ?hizmet detay belgesinde yer alan epikriz notunda? şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 20 ? SUT'un 7.3.25 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine ?15 mm? ibaresinden once gelmek uzere ?uzunluğu? ibaresi eklenmiştir.
MADDE 21 ? SUT'un 7.3 numaralı maddesine, aşağıda belirtilen madde 7.3.26 ncı madde olarak ilave edilmiştir.
?7.3.26. Ventrikul Destek Cihazı
7.3.26.A-Kısa Sureli Ventrikul Destek Cihazı
(1) Bu uygulama Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış kalp nakli yapılmasına musaade edilen merkezlerde yapılmalıdır.
a- Transplant bekleyen hastalarda hastayı yaşatmak amacıyla donor bulununcaya kadar kullanılabilir.
b- Donor bulunamadığı zaman uzun sureli ventrikul destek cihazı gerektiren hastalarda kopru amacıyla kullanılmalıdır.
(2) İntra aortik balon pompası kullanımı bu kurallara tabi değildir.
7.3.26.B-Uzun Sureli Ventrikul Destek Cihazı
(1) Ventrikul Destek Cihazı (total yapay kalp dahil olmak uzere); zedelenmiş ya da zayıflamış kalbin kan pompalamasına yardımda kullanılan cihazlardır. Bu aygıtlar, kalp nakline kopru ya da kalıcı tedavi olarak kan dolaşımına yardımcı olmak icin kullanılabilir. Bu uygulama Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış kalp nakli yapılmasına musaade edilen merkezlerde yapılmalıdır. Hasta ulusal koordinasyon merkezinde kayıtlı kalp nakli adayı olmalıdır.
(2) Ventrikul Destek Cihazının Konsol ve sistemin diğer uniteleri (mobil kontrol unitesi, bağlantı kabloları, şarj edilebilir pil vb) demirbaş malzeme olup ister hastane ortamında ister hastane dışı ortamda takip esnasında soz konusu malzemeler uygulamayı yapan hastane veya firma tarafından karşılanmalıdır. Sadece hastaya takılan pompa kısmının bedeli Kurumca karşılanır.
(3) Cihazın kalp nakline kopruleme endikasyonu ve kalıcı tedavi icin takılması gerekliliği, kardiyoloji ve kalp damar cerrahlarından oluşan konsey kararına istinaden ilgili branşların birlikte bulunduğu bir sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmiş olmalıdır. Duzenlenecek sağlık kurulu raporlarına implantasyona karar verilmesini gerektiren implantasyon oncesi hemodinamik ve ekokardiyografik bulgular ile ilgili laboratuar tetkik sonucları eklenecektir.?
MADDE 22 ? SUT'un 9.3 numaralı maddesinin ucuncu fıkrası aşağıdaki gibi değiştirilmiştir.
?(3) Kuruma MEDULA hastane sistemi uzerinden elektronik ortamda gonderilen hizmet detay belgesi ayrıca basılı olarak gonderilmeyecektir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşları icin fatura eki belgelerin hangilerinin getirileceği konusunda Sağlık Bakanlığı ile yapılan protokol hukumleri saklıdır.?
MADDE 23 ? SUT'un 9.3.2.C numaralı maddesi cıkarılmıştır.
MADDE 24 ? SUT'un 9.3.2.C numaralı maddesi aşağıdaki gibi değiştirilmiştir.
?(1) MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum/kuruluşları, MEDULA sistemine kaydettikleri tedaviye ait hizmet detay belgesini MEDULA hastane sistemi aracılığı ile elektronik olarak kaydedilecektir. Hizmet detay belgesi fatura tesliminde unitelere teslim edilmeyecek olup ancak Kurum tarafından talep edilmesi halinde, hizmet detay belgesinin cıktısı ilgili hekimler ve başhekimlikce onaylı olarak teslim edilecektir. Hizmet detay belgesindeki epikriz bolumu, yatarak tedavilerde ve cerrahi işlemlerin yapıldığı tum sağlık hizmetleri icin elektronik ortamda duzenlenecektir.
(2) MEDULA sistemini kullanmayan ve/veya SUT hukumleri gereğince manuel duzenlenmesi gereken (her hasta icin ayrı ayrı duzenlenmiş) faturalara ait hizmet detay belgelerinde;
? Hastanın adı soyadı, telefon numarası,
? T.C Kimlik Numarası,
? Provizyon no/MEDULA takip no,
? Muayene tarihi,
? İlgili hekimin bilgileri,
? Hasta yatış ve cıkış gunleri,
? Hastaya konulan tanı, ICD-10 kodu ve uygulanan tedavi,
? İşlemlerin (muayene, tetkik, tahlil, yatak, ameliyat, tedavi vb.) SUT kodu, tarihi, adı, adedi, tutarı,
? Tıbbi malzemelerin adı, adetleri, birim fiyatları, SUT'ta yer alanların SUT kodları, varsa devredilen Emekli Sandığı protokol kodları, onaylanmış urun numarası,
? Hasta tabelasına uygun olarak tane hesabıyla hastaya verilen ilacların, kutu bazında değil, tane hesabıyla birim fiyatları ve tutarı, (parenteral ilaclar icin hizmet detay belgesinde hastaya verilen dozlar (mg, ıu, ml vb) belirtilecek ancak fiyat ve tutarlar kutu/ adet uzerinden fatura edilecektir.)
? Kullanılan kan ve kan bileşenleri, miktarları ve unite numaraları,
? Epikriz notu,
belirtilmelidir.?
MADDE 25 ? SUT eki ?Yurt Dışı İlac Fiyat Listesi? nde (EK-2/G) fiyatları guncellenen ve listeye eklenen ilaclar ile fiyatları, bu Tebliğ eki (1) numaralı listede belirtilmiştir.
MADDE 26 ? SUT eki ?Hasta Sevk Formu (EK-4/A)? bu Tebliğ eki (2) numaralı listede yer aldığı şekilde yeniden duzenlenmiştir.
MADDE 27 ? SUT eki ?Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi? (EK-5/A1) ile 03/6/2010 tarih ve 27600 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan ?Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ? in 32 nci maddesi ile yururlukten kaldırılan ?Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi? (EK-5/A) nde; 380.020, 380.021 ve 380.022 kodları ile yer alan tıbbi malzeme isimlerindeki ?hydrofiber? ibaresi ?fiber? şeklinde değiştirilmiştir.
MADDE 28 ? SUT eki ?Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi? nde (EK-5/A2);
a) ?350.020? kod numarası ile yer alan ?KORONER STENT (CIPLAK TUM BOYLAR)? adlı malzemenin kod numarası ?350.140? olarak,
b) ?350.030? kod numarası ile yer alan ?KORONER STENT (İLAC SALINIMLI TUM BOYLAR)? adlı malzemenin kod numarası ?350.150? olarak,
değiştirilmiştir.
MADDE 29 ? SUT eki ?Protez ve Ortez Listesi? ndeki (EK-5/C) ?220780? kod numarası ile yer alan ?Isıtıcılı Nemlendirici? adlı malzeme listeden cıkartılmıştır.
MADDE 30 ? SUT eki EK-5/C Listesinde değiştirilen SUT kodları, bu Tebliğ eki (3) numaralı listede belirtilmiştir.
MADDE 31 ? Bu Tebliğin ekinde yer alan (4) numaralı liste SUT ekine, ?Tıbbi Uygunluk Aranacak Protez Ortez Listesi? (Ek-5/C-1) olarak ilave edilmiştir.
MADDE 32 ? Bu Tebliğin;
a) 11 inci maddesi 30/10/2010 tarihinde,
b) 12 nci maddesi bu Tebliğin yayımı tarihini takip eden 5 inci işgunu,
c) 16 ncı ve 17 nci maddeleri 01/4/2010 tarihinden itibaren gecerli olmak uzere yayımı tarihinde,
c) 25 inci maddesi 20/7/2010 tarihinden itibaren gecerli olmak uzere yayımı tarihinde,
d) 26 ncı maddesi bu Tebliğin yayımı tarihini takip eden 5 inci gun,
e) 27 nci maddesi; EK-5/A icin 01/4/2010 tarihinden itibaren gecerli olmak uzere, EK-5/A1 icin 03/6/2010 tarihinden itibaren gecerli olmak uzere, yayımı tarihinde,
f) 28 inci maddesi 05/7/2010 tarihinden itibaren gecerli olmak uzere yayımı tarihinde,
g) 30 uncu maddesi 03/6/2010 tarihinden itibaren gecerli olmak uzere yayımı tarihinde,
ğ) Diğer hukumleri bu Tebliğin yayımı tarihinde,
yururluğe girer.
MADDE 33 ? Bu Tebliğ hukumlerini Sosyal Guvenlik Kurumu Başkanı yurutur.
LİSTE-1 İLAC ADI ETKEN MADDE EŞDEĞER GRUBU FİYATI Lioresal 10 mg/5ml.1 amp. Baklofen 2 mg/ml amp I020B 90,20 ? Lioresal 10 mg/5ml.5 amp. Baklofen 2 mg/ml amp I020B 425,00 ? Lioresal 10 mg/20ml.1 amp. Baklofen 0,5 mg/ml amp I020C 90,20 ? İncrelex 40 mg.1flk. Mecasermin 40 mg flk I280A 630,00 ? Corotrop 10 mg.10 ml.10 amp. Milrinon 10mg amp I206A 307,80 ? Primacor 1 mg/ml 10 ml Milrinon 10mg amp I206A 300,90 ? Xenazine 25 mg 112 tb. Tetrabenazine 25 mg tb I164A 137,50 ? Trientine 300 mg 100 kap. Trientine Hidroklorid 300 mg tb I176B 232,00 ? Sprine 250 mg.100 kapsul Trientine Hidroklorid 250 mg tb I176A 470,00 ? CRH 1 amp. Corticorelin Trifluoroacetat 100 mcg amp I047A 93,63 ? Biodribine 10 mg/10 ml.1flk. Cladribine flk I042A 115,00 ? CPF caffein sulfat i.v. 25 mg/ml 2 ml. 10 amp. Kafein 25 mg ampul I274C 13,57 ? Cafcit 20 mg./ml. 3 ml. 1 amp. Kafein 20 mg ampul I274A 47,50 ? Ranexa 500 mg.60 tb. Ranolazine 500 mg.tb. I339A 52.65? Levothyroxine 500 mcg 1 amp. Levothyroxin 500 mcg. amp. I346A 16,71 ? Ventmax SR 8 mg 56 kapsul Albuteral (Salbutamol) sulphate 8 mg I340A 15,50 ? Samsca 15 mg.10 tb. Tolvaptan 15 mg. I341A 910,00 ? Multaq 400 mg.60 tb. Dronedarone 400 mg.tb. I342A 199,25 ? Inovelon 200 mg 50 tb. Rufinamide 200 mg. tb. I343A 62,10 ? Phenobarbital Bichsel %10 200 mg/2ml 2 ml.10 amp. Fenobarbital %10 200 mg/2ml I344A 44,90 ? Phenobarbital Bichsel %2 20 mg/ml 1 ml.10 amp. Fenobarbital %2 20 mg/ml I344B 41,10 ? Prezista 300 mg 120 tb Darunavir 300 mg. I299B 747,00 ? Nortimil 25 mg. 40 tb. Desipramin hidroklorur 25 mg tab I249A 5,10 ? Afinitor 10 mg.90 tb. Everolimus 10 mg.tb. I347A 13.203,70 ? NKH Anamix 400 g.toz Glisin icermeyen mama 400 g.toz I348A 54,50 ? Verdrop 50 mg/ml 60 ml.sol . D-alpha tocopherol I349A 213,00 ? Captimer 250 mg. 100 tb. Tiopronin 250 mg tb-drj I173B 54,00 ? Captimer 100 mg. 50 tb. Tiopronin 100 mg tb-drj I173A 20,00 ? Ospolot 200 mg 200 tablet Sultiam 200 mg tb I158B 195,00 ? Ospolot 50 mg 200 tablet Sultiam 50 mg tb I158A 62,00 ? Ospolot 200 mg 50 tablet Sultiam 200 mg tb I158B 52,00 ? Ospolot 50 mg 50 tablet Sultiam 50 mg tb I158A 18,00 ? Natulan 50 mg.50 kap. Procarbazin 50 mg tb I144A 65,00 ? Wellvone 750 mg/ml 210 ml.oral susp. Atovaquone 750 mg/5 ml susp I016A 505,85 ? Abraxane 100 mg.1 amp. Paclitaxel albumin bound 100 mg. I358A 390,05 ? Wellvone 750 mg/ml 226 ml.oral susp. Atovaquone 750 mg/5 ml susp I016A 519,70 ? Atgam 50 mg/ml 5 ml. 5 amp. Lymphosyte IG 50 mg. I227B 435,00$ Ketocal powder infant 300 g. Ketojenik diyet gıdası 300 g. I350A 298,00$ L-Fucose powder 100 g. 6-deoxyl-L-galaktoz I351A 560,00 ? K-Phos Neutral 250 mg.100 tb. Potasyum fosfat sodyum fosfat 250 mg.tb. I352A 21,70 ? Elecare powder 400 g. Aminoasit icerikli medikal gıda I353A 475,00$ Colifoam rektal kopuk 20,8 g. Hidrokortizon asetat rektal kopuk I354A 16,10 ? Firazyr 10 mg/ml.3 ml. enj. İcatibant 10 mg/ ml.enj . I355A 1.815,00 ? Celsentri 150 mg.60 tb. Maraviroc 150 mg. Tb. I356A 890,00 ? Celsentri 300 mg.60 tb. Maraviroc 300 mg. Tb. I356B 821,00 ? Revolade 25 mg.14 tb. Elthrombopag 25 mg. Tb. I357A 596,00 ? Revolade 25 mg.28 tb. Elthrombopag 25 mg. Tb. I357A 1.191,00 ? Revolade 50 mg.14 tb. Elthrombopag 50 mg. Tb. I357B 1.191,00 ? Revolade 50 mg.28 tb. Elthrombopag 50 mg. Tb. I357B 2.300,00 ? LİSTE-2
HASTA SEVK FORMU EK-4/A
Formu duzenleyen sağlık hizmeti sunucusu: Sevk Tarihi :........ /......./20?. Sevki yapan birim: .................................................. .................................................. ... Genel sağlık sigortalısının Adı Soyadı : ............................................. T.C.Kimlik No ..................................... Hastanın Adı Soyadı : ............................................... T.C.Kimlik No ..................................... Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :................................................. ......................................... Dosya No : ................................................. Protokol No :............................ Tanı :................................................. .................................................. ..................................... .................................................. .................................................. .................................................. ............ Sevk gerekcesi (*) : Sevk Edildiği Branş : Gideceği Şehir : Sevk Vasıtası : Refakatci gerekcesi (**) Sevk Eden Hekim : Başhekimlik Onayı(***) Kaşe İmza Sevk nedeniyle muracaat edilen sağlık kurum/kuruluşuna başvuru tarihi :........ /......./20? Muracaat edilen sağlık kurum/kuruluşundan ayrılış tarihi :........ /......./20? ?? /??/20?.- ??/??/20?. tarihleri arasında ayaktan tedavi gormuştur. ?? /??/20?.- ??/??/20?. tarihleri arasında yatarak tedavi gormuştur. Refakatci durumu(****): Duzenleyen hekimin Başhekimlik Onayı(***) Adı-Soyadı: Kaşe İmza (*) Gerekli teşhis ve tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzman hekiminin bulunmaması vb. tıbbi nedenlerin belirtilmesi gerekmektedir.
(**) Refakatin tıbben gerekli olduğunun gerekcesi ile birlikte belirtilmesi gerekmektedir.
(***) Başhekimlik onayında ıslak imza, kaşe ve baştabiplik muhrunun basılması gerekmektedir. Aile hekimlerince yapılan sevklerde başhekimlik onayı aranmaz.
(****) Refakatli olarak gelindiğinin/kalındığının hekim tarafından belirtilmesi gerekmektedir.
SEVK FORMUNUN BİR ORNEĞİ MURACAAT EDİLEN SAĞLIK KURUM/KURULUŞUNDAN AYRILIŞ AŞAMASINDA HASTAYA VERİLECEKTİR.

LİSTE 3 Eski Kod Protez ve Ortez Listesi Yeni Kod 200501 Ayak Bileği Stabilizasyon Ortezi (Air Cast Ceşitleri) 200502 220000 Ulserasyon ve/veya Deformasyonlu Ayak İcin Hastaya Ozel Uretilmiş Tabanlık (Adedi) 219991 220100 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik Kilitli+İskial destekli+Ortopedik Bota Monteli) 220091 220200 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik Kilitli+Yuksek Yoğunluklu Plastik Govde Ortezine Monteli-İskial destekli+Ortopedik Bota monteli) (2-18 Yaş Arası Hastalar İcin) 220191 220300 Ekstanor Tendon Kesisi Splinti 220321 220400 Diz Altı Protezi-Silikon Liner Pin Sistemli 220391 220500 Ortho Protez ?Kalca Dezartikulasyon Plastik 220491 220600 Omuz Dezartikulasyon Protezi (Pasif) 211050 220700 CPAP Cihazı 220705 220800 Mikro İnfuzyon Pompası (İnsulin Pompası) 220795 LİSTE 4 EK-5/C-1 SUT KODU TIBBİ UYGUNLUK ARANACAK PROTEZ VE ORTEZ LİSTESİ ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ 219920 Kısa Yurume Ortezi (metal yan barlı, ortopedik bota monteli) 219930 Kısa Yurume Ortezi (metal yan barlı, Deri sandalete monteli) 219940 Kısa Yurume Ortezi (metal yan barlı, Yuksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) 212605 Kısa Yurume Ortezi (Patellar Tendondan yuk taşıyıcı) 209100 Klenzak Eklemli Kısa Yurume Ortezi 210505 Uzun Yurume Ortezi Modifiye Thomas (Bel Kemerli) 217005 Uzun Yurume Ortezi Thomas 220010 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+ortopedik bota monteli) 220020 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+Deri sandalete monteli) 220030 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+Yuksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) 220040 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli+ortopedik bota monteli) 220050 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli+Deri sandalete monteli) 220060 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli+yuksek yoğunluklu PAFO'ya monteli) 220070 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) 220080 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+Deri sandalete monteli) 220090 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+Yuksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) 220100 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) 220110 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+Deri sandalete monteli) 220120 Uzun Yurume Ortezi (Mekanik kilitli+iskial destekli+yuksek yoğunluklu PAFO'ya monteli) 220130 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+ortopedik bota monteli) 220140 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+Deri sandalete monteli) 220150 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+Yuksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) 220160 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) 220170 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+Deri sandalete monteli) 220180 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + bel kemerli+iskial destekli+Yuksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) 220190 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yuksek Yoğunluklu Plastik Govde Ortezine Monteli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) 220200 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yuksek Yoğunluklu Plastik Govde Ortezine Monteli+iskial destekli+ortopedik bota monteli) (2-18 yaş arası hastalar icin) 220210 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yuksek Yoğunluklu Plastik Govde Ortezine Monteli+iskialdestekli+Deri sandalete monteli) 220220 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli + Yuksek Yoğunluklu Plastik Govde Ortezine Monteli+iskialdestekli+Deri sandalete monteli) (2-18 yaş arası hastalar icin) 220230 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli +Yuksek Yoğunluklu Plastik Govde Ortezine Monteli+iskial destekli+Yuksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) 220240 Uzun Yurume Ortezi Bilateral (Mekanik kilitli +Yuksek Yoğunluklu Plastik Govde Ortezine Monteli+iskial destekli+Yuksek Yoğunluklu PAFO'ya monteli) (2-18 yaş arası hastalar icin) ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ 201305 Chopart/Boyd/Pirogoff Protezi (Laminasyon tekniği ile uretilmiş) 220370 Diz Altı Protezi ( Gecici protez sonrası uygulanan hastalarda) 220380 Ortho protez -diz altı moduler (laminasyon tekniği ile uretilen) 220390 Ortho protez -diz altı plastik 203000 Diz Altı Protezi (Klasik) 203100 Diz Altı Protezi (Moduler) 220400 Diz Altı Protezi-Silikon Liner Pin Sistemli 203205 Diz Altı Protezi Soket Değişimi 203206 Syme Protezi Soket Değişimi 203300 Diz Dezartikulasyon Protezi (Klasik) 203405 Diz Dezartikulasyon Protezi (Mekanik -Moduler) 220430 Diz Ustu Protezi ( Gecici protez sonrası uygulanan hastalarda) 220440 Diz Ustu Protezi (Klasik) 204405 Diz Ustu Protezi (Mekanik-Moduler) 220450 Diz Ustu Protezi (Mekanik-Moduler-Silikon Liner Pin Sistemli) 220460 Ortho protez -diz ustu moduler (laminasyon tekniği ile uretilen) 220470 Ortho protez -diz ustu plastik 204401 Diz Ustu Protezi (Moduler-cocuk) 207500 Hemipelvektomi Protezi (Moduler) 208005 Kalca Dezartikulasyon protezi (Moduler) 208301 Kalca Protezi (Moduler-cocuk) 220490 Ortho protez -kalca dezartikulasyon moduler (laminasyon tekniği ile uretilen) 220500 Ortho protez -kalca dezartikulasyon plastik 212100 Parsiyel Ayak Protezi (Deri patik) 212205 Parsiyel Ayak Protezi (Plastik Omurgalı-Kılıflı) 220510 Parsiyel Ayak Protezi (PAFO Tipi) 212300 Parsiyel Ayak Protezi (Tabanlıklı-dolgu) 216800 Syme Protezi UST EKSTREMİTE PROTEZLERİ 202205 Dirsek Altı Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) 220520 Dirsek Altı Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) 220530 Dirsek Altı Protezi (Pasif) 202305 Dirsek Dezartikulasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) 220540 Dirsek Dezartikulasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) 220550 Dirsek Dezartikulasyon Protezi (Pasif) 202705 Dirsek Ustu Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) 202805 Dirsek Ustu Protezi (Mekanik Fonksiyonel-Moduler) 220560 Dirsek Ustu Protezi (Pasif) 205305 El Bileği Dezartikulasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel) 220570 El Bileği Dezartikulasyon Protezi (Pasif) 206605 Forequarter Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) 206705 Forequarter Protezi (Mekanik Fonksiyonel Moduler) 220580 Forequarter Protezi (Pasif) 211105 Omuz Dezartikulasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Klasik) 211205 Omuz Dezartikulasyon Protezi (Mekanik Fonksiyonel Moduler) 220600 Omuz Dezartikulasyon Protezi (Pasif) 212005 Parmak Protezi ( protez eldiveninden) 212405 Parsiyel El Protezi ( protez eldivenden) 220610 Dinamik Cift Soketli Parsiyel el Protezi laminasyon tekniği ile uretilen ( protez eldivenli) GOVDE ORTEZLERİ TEKERLİKLİ SANDALYELER 211700 Ozelliği Olmayan Motorsuz Tekerlekli Sandalye 211800 Ozellikli Motorsuz Tekerlekli Sandalye 211802 Akulu tekerlekli sandalye 216901 Tekerlekli Sandalye Oturma Adaptasyonu OZEL GRUP 207700 İleal Loop Seti 220680 standing table(ayakta dik konumlandırma cihazı) 220690 Ayakta dik pozisyonlama cihazı (parapodium cihazı/Stand Up Wheelchair (manuel kalkış manuel suruş)) 207701 İşitme cihazı (analog) 207702 İşitme cihazı (dijital) 209410 Konuşma Cihazı 220700 Cpap Cihazi 220710 Bipap/Bipap S cihazi 220720 Bipap S/T 220730 Oksijen Konsantratoru 220740 Nebulizator 220750 Auto Cpap 220760 Adaptif Basınc Destekli Servo Ventilasyon (ASV) Cihazı 220770 Ev Tipi Aspirator 220780 Isıtıcılı Nemlendirici 220790 Desferal Pompası 220800 Mikro İnfuzyon Pompası (İnsulin Pompası) 210820 Oksijen Tupu ve Manometresi