Sosyal Guvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ 30 Nisan 2016 CUMARTESİ
Resmi Gazete
Sayı : 29699
TEBLİĞ
Sosyal Guvenlik Kurumu Başkanlığından:
SOSYAL GUVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE
DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ
MADDE 1 - 24/3/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Guvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.4.2.C numaralı maddesinin birinci fıkrasında yer alan "enstituler" ibaresinden sonra gelen "ve semt poliklinikleri" ibaresi yururlukten kaldırılmıştır.
MADDE 2Aynı Tebliğin 1.8.1 numaralı maddesinin dorduncu fıkrasında yer alan "katılım payları" ibaresinden sonra gelmek uzere ", SUT'un 4.1.2Yatarak tedavilerde recetelerin duzenlenmesi başlıklı maddesinde tanımlanan yatan hasta receteleri haric olmak uzere," ibaresi eklenmiştir.
MADDE 3 - Aynı Tebliğin 2.4.4.F-1 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan "(*) işaretli" ibaresinden once gelmek uzere "G80 ve" ibaresi eklenmiştir.
MADDE 4Aynı Tebliğin 2.4.4.F-2 numaralı maddesinde aşağıdaki duzenlemeler yapılmıştır.
a) Ucuncu fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"(3) 3713 sayılı Kanuna gore aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Turkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak icin gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulu hastaların ve genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yukumlu olduğu kişilerden, 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralanan kişilerin de tedavileri sonuclanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar gecen sure icerisinde yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları Kurumca karşılanır. Bu kişilere SUT eki EK-2/D-2 Listesinde yer alan tum tanılarda bolge kontrolu olmaksızın, 30 seansa kadar (30 uncu seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları icin fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimince, 31-60 seansa kadar (60 ıncı seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları icin en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) sağlık kurumu sağlık kurulunca (ayakta tedavilerde resmi sağlık kurulunca) duzenlenen rapora istinaden, 60 seanstan daha fazla fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları gereken durumlarda ise Turk Silahlı Kuvvetleri ile Sağlık Bakanlığı'na bağlı sağlık hizmeti sunucularında ve ucuncu basamak sağlık hizmeti sunucularında gorevli en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) sağlık kurumu sağlık kurulunca 30'ar seanslık rapor duzenlenmesi koşulu ile tum sağlık hizmeti sunucularında uygulanması halinde Kurumca karşılanır."
b) Sekizinci fıkrasında yer alan "(*) işaretli " ibaresinden once gelmek uzere "G80 ve" ibaresi eklenmiştir.
c) Onbirinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "yıl icerisinde " ibaresinden once gelmek uzere "tedavinin başladığı tarih itibarıyla" ibaresi eklenmiştir.
MADDE 5Aynı Tebliğin 2.4.4.F-3 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin sonuna aşağıdaki cumle eklenmiş ve aynı maddenin (d) bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"Ancak 3713 sayılı Kanuna gore aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Turkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak icin gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulu hastalara ve genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yukumlu olduğu kişilerden, 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralanan kişilere tedavileri sonuclanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar gecen sure icerisinde SUT'un 2.4.4.F-2 maddesinin ucuncu fıkrasında tanımlanan raporlara istinaden (*) işaretli tanılarda yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları ise seans kısıtlaması olmaksızın Kuruma fatura edilebilir."
"d) Ayaktan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarında, Kurumumuzla sozleşmeli fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmeti veren ozel sağlık hizmeti sunucularında gorev yapan fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimi icin gunluk en fazla sekiz saat uzerinden fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması Kuruma fatura edilir. Gunluk en fazla sekiz saat uzerinden Kuruma fatura edilebilecek fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması birden fazla sağlık hizmeti sunucusunda calışan hekim icin de gecerlidir. Bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimi ve bir fizyoterapist icin (A) grubundaki işlemlerden gunluk en fazla sekiz hastanın, (A) ve (B) grubundaki işlemlerden gunluk toplam en fazla on altı hastanın, bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimi icin ilave olarak (C) grubundaki işlemlerden gunluk en fazla otuz iki hastanın, (C) ve (D) grubundaki işlemlerden ise gunluk toplam en fazla altmış dort hastanın işlemi Kuruma fatura edilir. Kurumumuzla sozleşmeli fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmeti veren ozel sağlık hizmeti sunucularında gercekleştirilecek olan gunluk muayene sayısı, fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulama sayısına dahil değildir. SUT eki EK-2/D-2 Listesinde yer alan G80 ve (*) işaretli tanılarda verilen yatarak fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarında ise bu hasta sayıları dikkate alınmaz."
MADDE 6 - Aynı Tebliğin 2.4.4.H numaralı maddesinin birinci fıkrasının birinci cumlesinden sonra gelmek uzere "Turk Silahlı Kuvvetleri'ne bağlı sağlık hizmeti sunucuları haric olmak uzere," ibaresi eklenmiştir.
MADDE 7Aynı Tebliğin 2.5.3.A-2 numaralı maddesinin birinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"(1) Yurt dışı tedaviye ilişkin raporların Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren uc ay icinde yurt dışına cıkılmaması nedeniyle işlem yapılmayan raporların yenilenmesi gerekir."
MADDE 8Aynı Tebliğin 3.2.1.A numaralı maddesinin ucuncu fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"(3) Bu madde kapsamındaki sağlık hizmeti sunucularından Kurumca belirlenecek olanların tıbbi malzeme ihtiyaclarını karşılamak uzere Kurum tıbbi malzeme satış merkezleriyle sozleşme yapabilir. Tıbbi malzeme satış merkezleri Kurumun belirlediği tıbbi malzeme alan tanımları icin SUT fiyatları uzerinden Kurumun belirlediği oranda iskonto yapar. Kurum her bir tıbbi malzeme alan tanımı icin ayrı ayrı iskonto oranı belirleyebilir. Her hangi bir tıbbi malzeme alan tanımı icin tıbbi malzeme satış merkezlerine odenecek olan tutar, aynı tıbbi malzeme alan tanımının SUT'ta belirlenen fiyatlarının Kuruma maliyetini gecemez."
MADDE 9 - Aynı Tebliğin 4.1.4 numaralı maddesinin dorduncu fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"(4) Bir ilacın Ulkemizde onaylanmış endikasyonu ve Kısa Urun Bilgisinde tanımlanan dozu dışındaki her turlu kullanımı, Sağlık Bakanlığınca verilen endikasyon dışı ilac kullanım onayı ile mumkundur.
a) Bir ilacın ulkemizde onaylanmış endikasyonu dışındaki her turlu kullanımı icin Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan "Endikasyon Dışı İlac Kullanımı Kılavuzu"nda belirtilen esaslara da uyulacak olup, kılavuzda tanımlanmamış durumlar icin hasta bazında Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı ilac kullanımı onayı aranır.
b) Kurum web sayfasında yayımlanan EK-4/D Listesinde yanında (*) yıldız işareti bulunmayan ilacların, soz konusu listede ilişkilendirilen hastalıklarda kullanımı halinde Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı ilac kullanım onayı aranmaz.
c) Sağlık Bakanlığı tarafından verilen endikasyon dışı ilac kullanım onaylarında, bu onay icin sure belirtilmemiş ise rapor yenilenmesinde yeni onay aranmaz.
c) Endikasyon dışı ilac kullanım onayı aranacak ilaclar icin receteler ve sağlık raporları ilgili uzman hekim/hekimlerce duzenlenir.
d) Bir ilacın ulkemizde onaylanmış endikasyonunda tanımlı olmayıp, SUT'ta ozel duzenleme olarak yer alan koşulu dışında kullanımı, Sağlık Bakanlığınca hasta bazında verilen endikasyon dışı ilac kullanım onayı ile mumkundur.
e) EK-4/A Listesinde yer alan ve SUT'ta endikasyona dayalı ozel duzenlemesi olan bir ilacın, bu duzenlemenin yururluk tarihinden sonra Sağlık Bakanlığınca sonradan ilacın ulkemizdeki ruhsatlı endikasyonlarına yeni bir endikasyon eklenmesi halinde; ilacın eklenen yeni endikasyonda kullanımı, Sağlık Bakanlığınca hasta bazında verilen endikasyon dışı ilac kullanım onayı ile mumkundur.
f) Bu fıkranın (d) ve (e) bentlerinde tanımlanan ilaclara ilişkin bedeller, Sağlık Bakanlığınca hasta bazında verilen endikasyon dışı ilac kullanım onayına dayanılarak Kurumca karşılanır. Bu ilac kullanımları "10/2/2016 tarihli ve 29620 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Guvenlik Kurumu İlac Geri Odeme Yonetmeliği" kapsamında "İlac Geri Odeme Komisyonu" tarafından maksimum sure icerisinde karara bağlanarak belirtilen yururluk tarihi ile SUT'ta yayımlanır ve/veya Kurum web sayfasında duyurulur ve yururluk tarihinden itibaren bu koşullar dahilinde bedelleri Kurumca karşılanır.
g) Bu madde kapsamında Sağlık Bakanlığınca verilen endikasyon dışı ilac kullanım onayına dayanılarak odemesi yapılacak ilacların rapor ve receteleme koşulları icin Bakanlıkca verilmiş onay kabul edilir.
ğ) Bu maddenin yururluk tarihi oncesinde duzenlenmiş endikasyon dışı ilac kullanım onayları bu madde hukumleri kapsamında değerlendirilir."
MADDE 10Aynı Tebliğin 4.3 numaralı maddesinin sekizinci fıkrasında yer alan "Odeme Komisyonunun Calışma Usul ve Esasları Hakkında Yonerge" ibaresi "Sosyal Guvenlik Kurumu İlac Geri Odeme Yonetmeliği" şeklinde değiştirilmiş ve aynı fıkranın birinci cumlesinden sonra gelmek uzere aşağıdaki cumle eklenmiştir.
"Odemelerde, faturada yer alan her bir kutu ilac icin odenecek tutar her halukarda Yurt Dışı İlac Fiyat Listesi'nde (EK-4/C) kayıtlı fiyatın standart kamu kurum iskontosu olarak oranı SUT'un 4.4.1 maddesinde tanımlı baz iskonto uygulandıktan sonra bulunacak tutarından daha fazla olamaz."
MADDE 11Aynı Tebliğin 4.4.1 numaralı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"4.4.1Uygulanacak indirim oranları
(1) Depocuya satış fiyatı 3,83 (uc virgul seksenuc) TL ve altında olan ilaclar icin kamu kurum iskontosu uygulanmaz (ozel iskontolar saklı kalmak kaydıyla).
(2) Depocuya satış fiyatı 3,84 (uc virgul seksendort) TL'nin (dahil) uzerinde olan ilaclara kamu kurum iskontosu olarak %10 veya %11 baz iskonto uygulanır.
(3) Aşağıdaki fıkralarda konu edilen kamu kurum iskontoları ve ilave iskonto uygulamalarında ilacların, orijinal, jenerik, yirmi yıllık gibi durumlarının belirlenmesinde Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış olan duzenlemeler esas alınır. İlaclarda oluşabilecek durum değişikliklerine ilişkin iskonto uygulamaları Kurum tarafından değerlendirilir.
(4) 20 yıllık ilaclardan;
a) Depocuya satış fiyatı 3,84 (uc virgul seksendort) TL (dahil) ile 7,32 (yedi virgul otuziki) TL (dahil) arasında olan ilaclara; %0 iskonto uygulanır.
b) Depocuya satış fiyatı 7,33 (yedi virgul otuzuc) TL (dahil) ile 11,02 (onbir virgul sıfıriki) TL (dahil) arasında olan ilaclara; %10 baz iskonto uygulanır.
c) Depocuya satış fiyatı 11,03 (onbir virgul sıfıruc) TL ve uzerinde olan, referansı olan ve referansı olmayıp imalat kartına gore fiyat alan ilaclara; %28 iskonto (baz iskonto %11 + %17 ilave iskonto) uygulanır.
c) Depocuya satış fiyatı 11,03 (onbir virgul sıfıruc) TL ve uzerinde olan, referansı olmayan ilaclara; referans fiyat alana kadar %40 iskonto (baz iskonto %11 + %29 ilave iskonto) uygulanır.
(5) Jeneriği olmayan orijinal ilaclardan;
a) Depocuya satış fiyatı 3,84 (uc virgul seksendort) TL (dahil) ile 7,32 (yedi virgul otuziki) TL (dahil) arasında olan ilaclara; %10 baz iskonto uygulanır.
b) Depocuya satış fiyatı 7,33 (yedi virgul otuzuc) TL (dahil) ile 11,02 (onbir virgul sıfıriki) TL (dahil) arasında olan ilaclara; %31 (baz iskonto %11 + %20 ilave iskonto) iskonto uygulanır.
c) Depocuya satış fiyatı 11,03 (onbir virgul sıfıruc) TL ve uzerinde olan ilaclara; %41 iskonto (baz iskonto %11 + %30 ilave iskonto) uygulanır.
(6) Jeneriği olan orijinal ilaclar ile jenerik ilaclardan;
a) Depocuya satış fiyatı 3,84 (uc virgul seksendort) TL (dahil) ile 7,32 (yedi virgul otuziki) TL (dahil) arasında olan ilaclara; %10 baz iskonto uygulanır.
b) Depocuya satış fiyatı 7,33 (yedi virgul otuzuc) TL (dahil) ile 11,02 (onbir virgul sıfıriki) TL (dahil) arasında olan ilaclara; %18 iskonto (baz iskonto %11 + % 7 ilave iskonto) uygulanır.
c) Depocuya satış fiyatı 11,03 (onbir virgul sıfıruc) TL ve uzerinde olan ilaclara; %28 iskonto (baz iskonto %11 + %17 ilave iskonto) uygulanır.
(7) Depocuya satış fiyatı 3,84 (uc virgul seksendort) TL ve uzerinde olan kan urunleri, tıbbi mamalar, radyofarmasotik urunler ile enteral beslenme urunlerine; %11 baz iskonto uygulanır.
(8) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun belirlediği ve EK-4/A Listesinde ayrıca belirtilen ilaclar icin bu maddenin (4), (5) ve (6) numaralı fıkraları uygulanmaz.
(9) Piyasaya verilecek, mevcut EK-4/A Listesinde bulunmayan yeni molekuller ile tedaviye yenilik getirecek urunlerin EK-4/A Listesine kabulu halinde, bu urunler listeye girdiği tarihten itibaren 1 yıl sure ile ilave iskontolardan muaf tutulur. Molekulun ilave iskontodan muafiyeti acısından 1 yıllık suresi, tum farmasotik formları icin listeye ilk giren forma uygulanan sure bitiminde sona erer.
(10) Referansın altında fiyat almış jeneriği olmayan orijinal ilaclar ile orijinali olmayan jenerik ilacların kamu kurum iskontoları uzerinden yapılacak mahsuplaşma işleminde yukarıdaki fıkralarda tanımlanan ilave iskontolar da dikkate alınacaktır.
(11) Hastaneler, yatarak tedavilerde kullandıkları ve kendi eczanelerinden temin ettikleri ilaclara da yukarıda belirtilen esaslara gore kamu kurum iskontosu ile %3,5 oranında eczacı indirimi uygulayarak fatura edeceklerdir. Serbest eczane satışı olmayan ve Sağlık Bakanlığı tarafından "depocu fiyatlı ilaclar" şeklinde tanımlanan urunlere, depocu satış fiyatı uzerinden EK-4/A Listesinde gosterilen indirim oranları (ozel iskontolar dahil) uygulanır, ayrıca eczacı indirimi uygulanmaz.
(12) Sağlık Bakanlığı tarafından perakende satış fiyatı verilen urunlere, perakende satış fiyatı uzerinden EK-4/A Listesinde gosterilen indirim oranları (ozel iskontolar dahil) uygulanmak suretiyle, ilacların indirimli bedeli (kamu fiyatı) bulunur. Ayrıca tum ilaclara indirimli bedel uzerinden eczacı indirimi yapılır."
MADDE 12Aynı Tebliğin Hizmet Başı İşlem Puan Listesi (EK-2/B)'nde yer alan "616870" SUT kodlu işlem satırı aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.