FZİHİNSEL ÖZÜRLÜLER İÇİN BECERİ SAPTAMA FORMU
PUANLAMA ÇİZELGESİ
ADI VE SOYADI :
DOĞUM TARİHİ :
DEĞERLENDİRME TARİHİ :
DEĞERLENDİREN :
BİLGİ ALINAN KİŞİ ( LER ) :
BÖLÜM 1 : MOTOR BECERİ DÜZEYİ

Genel Motor 0 1 2 3 4 5 6 7 8
İnce Motor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Toplam
En Fazla
Yüzde


18




BÖLÜM 2 : TUVALET EĞİTİMİ

Tuvalete Gitme 0 1 2 3 4 5 6
Tuvalet Temizliği 0 1 2 3 4 5 6 7 8


Toplam
En Fazla
Yüzde


14




BÖLÜM 3 : BESLENME

Çiğneme 0 1 2 3
Yutma 0 1 2
İçme 0 1 2 3 4 5 6
Yemek Yeme 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9


Toplam
En Fazla
Yüzde


20




BÖLÜM 4 : GİYİNME – SOYUNMA

Giyinme 0 1 2 3 A B C D E F G H I J K
Soyunma 0 1 2 3 A B C D E F G H I J K
İlikleme-Bağlama (AÇMA) 0 1 2 A B C D E F G
İlikleme-Bağlama (KAPAMA) 0 1 2 A B C D E F G


Toplam
En Fazla
Yüzde


46


BÖLÜM 5 : KİŞİSEL BAKIM

El Yıkama 0 1 2 3
Yüz Yıkama 0 1 2 3
Banyo Yapma 0 1 2 3 4 5 6 7
Kurulanma 0 1 2 3 4 5 6
Diş Fırçalama 0 1 2 3 4 5
Tırnak Bakımı ( Kesme ) 0 1 2 3
Tırnak Bakımı ( Temizleme ) 0 1 2 3
Burun Temizleme 0 1 2 3 4
Saç Bakımı 0 1 2 3 4
Adet Dönemi ( * ) 0 1 2 3 4
Sakal Traşı ( * * ) 0 1 2 3 4
Parfümeri Malzemesi Kullanımı 0 1 2 3 4


Toplam
En Fazla
Yüzde


51


( * ) Adet görmeyen küçük çocuklarda ve erkeklerde bu değerlendirmeyi yapmayın. Puanlama tablosundaki Yüzdeyi, hesaplama tablosundaki en fazla değerden 4 çıkardıktan sonra hesaplayın.
( * * ) Sakal traşı olmayan küçük çocukların ve kadınların değerini sıfır alın. Yüzdeyi, hesaplama tablosundaki en fazla değerden 4 çıkardıktan sonra hesaplayın.

Adet görmeyen ve sakal traşı olmayan kişilerde; hesaplama tablosundaki en fazla değerden toplam 8 puan çıkararak yüzdeyi hesaplayın.



BÖLÜM 6 : İLETİŞİM

Anlama 0 1 2 3 4 5 6
İfade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9


Toplam
En Fazla
Yüzde


15


BÖLÜM 7 TOPLUMSAL İLİŞKİ

Kişilerle 0 1 2 3 4 5
Gruplarla 0 1 2 3 4 5


Toplam
En Fazla
Yüzde


10




BÖLÜM 8 : EVCİL YETENEKLER

Yatak Yapma 0 1 2 3 4 5 6
Masa Hazırlama 0 1 2 3 4
Bulaşık Yıkama 0 1 2 3 4 5 6
Çamaşır Yıkama 0 1 2 3 4 5
Ev Temizliği 0 1 2 3 4 5 6 7
Boş Zaman Aktiviteleri 0 1 2 3 4 5 6
Güvenliğin Farkında Olma 0 1 2 3


Toplam
En Fazla
Yüzde


37




BÖLÜM 9 : TEMEL BİLİŞSEL BECERİLER

Şekiller 0 1 2 3 4 5 6
Renkler 0 1 2 3 4 5
Boyut 0 1 2 3 4 5 6
Zaman 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Saat Okuma 0 1 2 3 4 5
Para Kullanımı 0 1 2 3 4 5 6
Para değer Bilgisi 0 1 2 3 4 5 6 7
Toplam
En Fazla
Yüzde


43


BÖLÜM 10 : TEMEL EĞİTİM BECERİLERİ

Okuma 0 1 2 3 4 5 6
Yazma 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sayılar 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Aritmetik Bilgisi 0 1 2 3 4 5
Temel Trafik Bilgisi 0 1 2 3 4 5 6 7


Toplam
En Fazla
Yüzde


37




BÖLÜM 11 : TOPLUMSAL MEKAN KULLANIMI

A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V Y Z


Toplam
En Fazla
Yüzde


23




BÖLÜM 12 ALET ARAÇ KULLANIMI

A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V Y


Toplam
En Fazla
Yüzde


22




BÖLÜM 13 : YEMEK PİŞİRME BECERİSİ

A B C D E F G H I J K L M N O P R S T


Toplam
En Fazla
Yüzde


19








BECERİ SAPTAMA FORMU

BECERİ PROFİLİ



0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
MOTOR BECERİLER




















TUVALET EĞİTİMİ




















BESLENME




















GİYİNME SOYUNMA




















KİŞİSEL BAKIM




















İLETİŞİM




















TOPLUMSAL İLİŞKİ




















EVCİL YETENEKLER




















TEMEL BİLİŞSEL BECERİLER




















TEMEL EĞİTİM BECERİLERİ




















TOPLUMSAL MEKANLAR




















ALET – ARAÇ KULLANIMI




















YEMEK PİŞİRME BECERİSİ