Vulva kanseri tum jinekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturmaktadır. Daha cok ileri yaşlarda tanı alan vulva kanseri olgularının %54’unun 70 yaş uzerinde olduğu gorulmektedir. Son yıllarda, ozellikle HPV ilişkili, 50 yaş altında vulva kanseri sıklığının arttığını gormekteyiz. Tum primer vulva kanserlerinin %85-90’ını skuamoz hucreli kanser oluştururken, daha az sıklıkla malign melanom, bazal hucreli kanser, bartolin bezi adenokanseri, invaziv Paget hastalığı, sarkom ve metastatik tumorler gorulur(1). Hastalar sıklıkla kaşıntı, kitle, daha nadir olarak kanama, ağrı ve akıntı şikayeti ile başvururlar.
Sağkalım lenf nodunda tumor yayılımı olup olmamasına gore değişir. Negatif lenf nodu olanlarda 5 yıllık sağkalım %90 iken, lenf nodu tutulumu durumunda bu oran yaklaşık %50’e duşmektedir(2). Pelvik (karın ici lenf nodları) nodlar tutulduğunda ise sağkalım %10-15’e duşer(3). Tumorun histolojik gradesi, buyukluğu, stromal invazyon derinliği ve lenfovaskuler alan invazyonu(LVAİ) lenf nodu tutulum riskini etkileyen onemli faktorlerdir.
Cerrahi, ozellikle erken evre hastalıkta, asıl tedavi şeklidir. Radikal vulvektomi ve bilateral inguinofemoral lenfadenektomi vulva kanseri tedavisinde uzun yıllar standart tedavi olarak kabul edilmiş ancak son 20 yılda invaze olmayan alanların geniş bir şekilde cıkartılmasının yarattığı sorunlar nedeniyle ikili- uclu insizyonlar, radikal lokal rezeksiyonlar ile birlikte ipsilateral(aynı taraf) ve/veya bilateral lenfadenektomi uygulamaları gundeme gelmiştir. Son olarak da memede olduğu gibi sentinel nod (tumorun yayılma ihtimalinin en fazla olduğu istasyon lenf nodu) belirlenmesi uygulanmaya başlanmıştır. Tedavide temel prensip primer lezyonların tedavisiyle birlikte bolgesel lenf yollarının cıkartılmasıdır. Gunumuzde vulva kanseri olgularına yaklaşımda onemli değişiklikler olmuştur. Tedavi bireyselleştirilmiş yani hastaya gore tedavi fikri on plana cıkmış, unifokal(tek) tumoru olanlarda vulvanın korunması sağlanmış, inguinal (kasık) diseksiyonda ayrı insizyonların kullanılması, erken evre kanserlerde sentinel lenf nodu biyopsisi ve ilerlemiş hastalığı olan olgularda preoperatif (ameliyat oncesi) kemoradyoterapi uygulamaları onem kazanmıştır.
Erken Evre Vulva Kanseri (FIGO I-II)
Erken evre vulva kanseri olgularına radikal vulvektomi ve bilateral inguinofemoral lenfadenektomi yapılması hastalarda bircok ciddi probleme yol acmaktadır. Gunumuzde erken evre vulva kanserli olgularda radikal vulvektomi yerine geniş lokal eksizyonun yeterli olacağı fikri benimsenmiştir. Evre I, ozellikle 2 cm den kucuk tumorlerde, 1 cm sağlam cerrahi sınırla tumorun tam eksizyonu yeterli gorulmektedir(4). Evre IA mikroinvaziv kanserde geniş tumor eksizyonu sonrası hastalık tekrarlama riski cok az olup, bu grupta inguinofemoral lenf nodu metastazı ihtimali %1’den azdır. Bu hastalarda lenfadenektomiye gerek gorulmemektedir fakat invazyon derinliği arttıkca lenf nodu metastazı riski artmaktadır. Evre IB ve daha ileri evrelerdeki hastaların tumune lenfadenektomi uygulanmalıdır.
Lenf Nodu Cerrahisi
Vulva kanserinde yapılan inguinofemoral lenfadenektomi sonrası hastaların sadece %25-30’unda lenf nodu tutulumu gorulmektedir(5). Lenfadenektomiye bağlı morbiditenin fazla olmasından dolayı erken evre hastalıkta gereksiz lenfadenektomiden kacınmak gerekir. Bunun da en ideal yolu ameliyat oncesi nodal durumu bilmek ve sınırlı inguinofemoral lenf nodu disseksiyonu yapmaktır. Bunun icin yapılan palpasyonun(elle muayenenin), ultrasonografinin, manyetik rezonans goruntulemenin (MRG) ve bilgisayarlı tomografinin (BT) duyarlılıkları ve ozgullukleri, her bir yontem icin farklı olmakla beraber, cok yuksek değildir.
Klinik olarak nod negatif hastalarda sentinel lenf nodu disseksiyonu tercih edilen bir alternatif olarak kabul edilmektedir. Sentinel lenf nodu tumorden gelen akımı toplayan lenf zincirinin ilk nodu olarak tanımlanır. Eğer sentinel noda metastatik hastalık yok ise lenfatik zincirin geri kalan nodlarında da hastalık olmadığı varsayılabilir ve sentinel nodun histolojik incelemesinde metastaz tespit edilmez ise diğer nodlar eksize edilmeyebilir. Elbette sentinel nodda metastatik hastalık olmamasının geri kalan nodlarda tumor riskini dışlayıp dışlamadığı kritik noktadır cunku kasıkta hastalık tekrarı olumcul olabilir dolayısla hataya yer yoktur. Sentinel lenf nodu işlemi icin uygun olan hastalar; tumor genişliğinin 4 cm’den kucuk, invazyon derinliğinin ise 1 mm’nin uzerinde olduğu, kasıklarda fikse lenf nodu olmayan ve BT veya MRG’de 1.5 cm’den buyuk lenf nodları tespit edilmeyen hastalardır.
Ameliyat esnasında patolojik incelemeyle sentinel nodda tumore rastlanılırsa komplet inguinofemoral lenfadenektomi ile ameliyata devam edilebilir ve boylece hastada ikinci bir operasyondan kacınılabilir. Eğer ultraevrelemede(ameliyat sonrasında lenf nodunun daha kapsamlı olarak değerlendirilmesi) sentinel nodda malignite saptanır ise lenfadenektomi ikinci ameliyat ile tamamlanmalıdır.
İleri Evre Hastalığın Yonetimi
Evre III- IV vulva kanseri tum vulva kanserlerinin %30-40’ını oluşturmaktadır. Bu hastaların %50-60’ında lenf nodu tutulumu mevcuttur ve sıklıkla ulsere veya femoral damarlara fikse haldedirler(6). Tedavide en blok radikal vulvektomi, bilateral inguinofemoral lenfadenektomi ve uretra, vajina ya da anusun kısmen cıkartılması veya ekzenterasyon ile yonetilirler.
Eğer primer cerrahi bir stomaya (barsağın cilde ağızlaştırılması), inkontinansa (idrar veya gayta tutamamaya) sebebiyet verecekse veya kitle ameliyat icin uygun değil ise ameliyat oncesi boyle olgulara kemoradyoterapi uygulanabilir. Boylece tumor ameliyat edilebilecek duruma gelebilir.
Kaynaklar
1) Beller U, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT, Ngan HY, Maisonneuve P et al. Carcinoma of the vulva. In J Gynaecol Obstet 2006; 95: 7–27.
2) Hacker NF. Vulvar cancer. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Berek & Hacker’s gynecologic oncology, 5th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 2010. pp. 576–592.
3) Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al. Prognostic factors for groin node metastasis in sguamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology Group Study). Gynecol Oncol 1993;49:279-283.
4) Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 2006; 107(3):719–733.
5) Baiocchi G, Silva Cestari FM, Rocha RM, et al. Prognostic value of the number and laterality of metastatic inguinal lymph nodes in vulvar cancer: revisiting the FIGO staging system. Eur J Surg Oncol 2013; 39:780–785.
6) Gadducci A, Cionini L, Romanini A, Fanucchi A, Genazzani AR. Old and new perspectives in the management of high risk, locally advanced or recurrent, and metastatic vulvar cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006; 60(3): 227-241.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]