Vitiligo hastalığı tum sistemleri tutan ancak sadece ciltte gorulduğu icin diğer tum nedenlerini ve tedavi edebilmemizi uzun yıllar biz hekimlerden cok iyi gizleyebilmiş bir hastalıktır.
Gercek yuzu yani foyası artık ortaya cıkarılmaktadır. Son yaptığımız calışmalarda gorduk ki cilde odaklanmak sadece cilde yonelik lokalize tedaviler vermek hastalığı tedavi etmemektedir. Hastalığın iceride başka nedenlerden guc aldığı , koken aldığı artık okadar aşikardır ki hangi kremi kullanırsak kullanalım hangi ışık terapisini verirsek verelim bir yere kadar bu hastaları tedavi edebiliyoruz ve hastalık ya daha hızla artarak geri donuyor ya da hic gecmiyor. Yanıtsız kalıyor. Ya da cok az vak’a da sınırlı yanıt alabiliyoruz. Biz de caresiz kalıyoruz.
Gittiğimiz hekimlerin genel soylemleri :
‘’vitiligo caresiz tedavisi olmayan bir hastalıktır bununla yaşamaya alışacaksın zaten bak sadece cildinde olan kozmetik bir hastalık’’
Ya da Bu hastalık sinirsel psikolojik psikolojii bozma stres yapma vs…
Evet psikoloji onemli cunku stresle bobrek ustu bezlerimizden kortizol , adrenalin ve bircok bağışıklığımızı etkileyen hormonlar salgılanır ki buların immunosupresif etkilidir yani bağışıklığımızı baskılar.
Halbuki son yıllarda tıp otorlerinin yapmış olduğu bir cok araştırmada durumun boyle olmadığı bağışıklığımızın bu hastalıkta temel rol oynadığı ortaya konmuş ve bir cok hastalıkla da beraber olabileceği saptanmıştır.
E. Helen Kemp (Department of Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom ) ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırma olan Vitiligoda Otoimmunite calışması oldukca kapsamlı bir calışma olup ulkeler ve ırklara ozgu Vitiligo vakalarında hangi tip HLA alellerinin anlamlı olarak baskın olduğunu gostermiştir. (1)
Turklerde DRB1*03, DRB1*04, DRB1*07 Taştan ve arkadaşları tarafından bu alleller baskın bulunmuştur. Almanlarda A2 aleli yuksektir. Yani genetik yatkınlık durumu….(1)
Son calışmalarda yine bir cok vitiligo ile ilişkili antijen calışmaları yapılmış ve vitiligo ilişkili antikorlar saptanmıştır. Melanogenic enzim trozinaze, trozinaze related proteine2 vs…(1)
Lamin A antijeninin vitiligo ilişkili antijen olduğu saptanmıştır. (1)
Bu calışmaların hepsi gostermektedir ki vitiligo immun bir hastalıktır. Bağışıklığımızın tetiklenmesi ile gelişir. Stres bağışıklığımızı etkileyebilir ancak genetik yatkınlıklarımız ya da zaafiyetlerimiz yok ise ve bağışıklığımız zayıf değil ise asla vitiligo olmayız. Veya bunları duzeltirsek vitiligodan kurtulabiliriz.
Neden bazen vitiligomuz yıllarca tek tuk benek şeklinde kalır? Birden artma yayılma neden gosterir? Dikkat edelim artma yayılma gosterdiği donemler bayanlarda sutverme emzirme gibi doğum sonrası ağır kayıpların olduğu vucudun ağır travmatize olduğu donemlerdir. Erkeklerde bağışıklığın bozulabildiği askerlik donemi gibi donemlerde daha sık artarak karşımıza cıkar. Ondan once uslu uslu tektuk duruyordur, hatta farkına bile varmayabiliriz. Bağışıklığımız zaten zayıftır ki vitiligo olmuşuz, daha da zayıflar vitiligo miktarımız artar…
Vitiligoda İmmunoterapi bu esaslara dayanan bir tedavi şeklidir. Bunu artık anladık. Genetik yatkınlık konusunu biraz acmak istiyorum cunku bu konu şimdiye kadar biraz yanlış ya da eksik anlaşılmış.
Yani ailede vitiligo olması EVET bir genetik yatkınlık ancak 5 kişiden birinde var diğer dort kişi neden vitiligo değil? Bence hepsinde genetik yatkınlık var ! İddia ediyorum nasıl mı ?
Cunku ailede şeker gizli şeker , HT , Kalp hastalığı allerji astım olması , barsak hastalıkları iltihaplı romatizma olması , sedef egzema, guatr olması , tiroidit olması kanser olması da genetik yatkınlık sayılır cunku bunların hepsi bağışıklığı bozar……..
Benim ailemde hicbirşey yok diyorsanız eksik ya da yanlış biliyorsunuz daha iyi inceleyin derim…. Amcalar teyzeler atalar onemli.
Bu arada 2,5 yaşında bebeklerde de vitiligo cıkıyor NEDEN? tabii ki hem anneden hem babadan ağır genetik kofaktorler cocukta cakışıyor da ondan tabii ki psikolojik değil. Tamamen bağışıklığı cok bozuk cocuklar bunlar ve cok iyi tedavi edilmeleri gerekiyor. Cunku cok uzun bir omur var onlerinde ve hayatları boyunca bir cok ağır hayat stresi ile karşılaşavaklar ve hayata zaten 1-0 mağlup başlamışlar. Bu cocuklarımızı ve toplulumuzun bağışıklığını korumak aslında koruyucu hekimlik gorevlerimizdendir.
Ozetle ; vitiligo tamamen bir bağışıklık sistemi hastalığıdır. Genetik yatkınlıklar cercevesinde ilerler. Bilim insanları bunları kanıtlamak icin yıllarını adamaktadır.
İmmunoterapinin ozunde de bağışıklıkta ve genetikte bulunan risk faktorlerini bulup tedavi etmek vardır.
Tedaviye yanıt kişiye gore değişmektedir.
Hastada eşlik eden başka hastalık varsa orneğin ağır bir gluten intoleransı, colyak hastalığı, veya Tip1 diabet , ağır barsak koliti, iltihaplı romatizma , ağır kabızlık , aktif hashimato gibi altta yatan ağır hastalığın tedaviye yanıt hızına bağlı olarak pigmentasyon hızı değişmektedir.
4 ceşit pigmentasyon yanıt tipi gorulebilmektedir.
Aynı hastada her tip pigment yanıtı birden gorulebilmektedir.
Tum vucutta aynı anda pigmen yanıtı genelde başlar.
İlginc olarak Koebner Fenomeni geciren ve ya beklenen yanık alanları ya da ağır herpes enfeksiyonu geciren alanlar gibi travmatik bolgelerde immunoterapi altında pigmentasyon daha hızlı gelişmektedir.
Bilindiği uzere normalde bunun tersi beklenir.
Yanıt hızı 1 haftada başlayabilmekte bazen 5 aya kadar da uzayabilmektedir. Tedavinin tamamlanması bağışıklığın tamamen toparlanmasına bağlıdır ki bu 2 yılı bulabilmektedir.
Tedavinin erken kesilmesi , ilacların etkin ve yeterli dozda kullanılmaması, kontrollere duzenli gelinmemesi ozetle hasta uyumsuzluğu tedavinin başarısını negatif yonde etkiler. Yani tedavi başarısız sonuclanır.
Hasta uyumu tedavinin başarısını belirleyen ana faktorlerden birisidir. Diğer faktorler iyileşme hızını gosterir. İyileşme tipleri uzerine etkileri gorulmemiştir.
Bu faktorler nelerdir?
1- Hastada gıda intoleransının şiddeti: Hastada gluten duyarlılığı ve laktoz duyarlılılığının saptanması ve bunun derecelendirilmesinin onemini onceki makalemde de bahsetmiştim.
Colyak hastalığı ve vitiligo ilişkisi yapılan bircok bilimsel calışmada ortaya konamamıştır.(2) Ancak bugun biliyoruz ki değişik gıda duyarlılıklarının varlığı , laktoz ve gluten duyarlılığı da varsa bunlara yonelik cok dikkatli bir diet programı başlatılması , takipleri onemlidir.
Hastaların tedavide en cok zorlandıkları ve tedaviyi bırakacak duruma kadar geldikleri durum da budur. Cunku kimse diet yapmak istemez. Kimse tatlıyı hamurişini bırakmak istemez. Ancak bu yola baş koyduysak iyileşme tamamlanıncaya kadar mutlaka beslenmenin mukemmel uygulanması ve hekim ve/veya dietisyen gozetiminde ilerlemesi gerekmektedir.
Yarımyamalak dietle sonuc da yarımyamalak olur. Takip bu nedenle cok onemlidir. Her kontrolde hasta sağlık ekibi tarafından bilinclendirilir. Eğitilir.
Bu gun biliyoruz ki 132 gıdaya karşı gıda intoleransı olan vitiligo hastası da vardır sadece 6 gıdaya karşı intoleransı olan da vardır. İyileşme hızı her ikisinde aynı olmamaktadır. Ancak iyileşme olmaktadır.
2- Gizli şeker veya şeker hastalığının varlığı:
Tip 1 diabet ve/ veya Tip 2 DM hastalığının kişide vitiligo ile beraber bulunması tedavi hızını yavaşlatan diğer bir faktordur.
Cunku bu hastalarda oncelikle kan şekerinin cok iyi regule olması gerekmektedir ki vucuttaki inflamasyon kontrol altına alınabilsin. Bu hastalarda ideal kan şekeri değeri ki bu her hasta icin de gecerli olabilir ACLIK KAN ŞEKERİ: 80mg/dl Tokluk kan şekeri 90-95mg/dl i gecmemelidir.
Bu kadar rijit sonuclar istemekteyiz ki bağışıklığı duzeltebilelim. Butun hastalarımız icin bu kan şekeri seviyeleri gecerlidir, diabet hastaları icin de bu ideali yakalamaya calışırız.
Kan şekerinin her yukseldiği durumlar ( dieti bozma , enfeksiyon vs ) tedavinin akışını ve iyileşme hızımızı etkiler.
3- Kanser varlığı :
Kanser hastalığı olan ve/veya gecirilmiş kanser oykusu olan vitiligo hastalarında iyileşme hızını daha yavaş gozlemlemekteyiz. Bu cok normaldir cunku bağışıklığı daha cokmuş vakalardır. Gec de olsa bu vakalarda da yanıt alınır.
4- Hashimato tiroidit ve /veya Graves hastalığı veya diğer tiroiditler
Hastalarda agressif tiroid hastalıklarının olması yanıt hızımızı yavaşlatır cunku once bu soruna yonelik immunoterapiyi yoğunlaştırmak gerekmektedir ki diğer tedavilerde başarı sağlayalım. Ancak tum tiroiditlerde yanıtlar mukemmeldir. Tiroiditlerin bir diğer avantajı ozellikle hashimato ve markerlı olanlarda otoantikor seviyesini takip ederek immunoterapi yanıtlarını kontrol edebilmekteyiz. Bu hastalarda genellikle tiroid otoantikorları azalmakta bazen kaybolmaktadır.
5- Allerji seviyesi yuksekliği
Bu durum da hem barsak florasındaki bozuklukların cok olduğunun bir gostergesi hem de gıda intoleransının cok kotu duzeyde olduğunun kandaki onemli bir gostergesidir. İyi bir takip kriteridir. Bu nedenle takip edilmelidir. Duzeliyor olduğundan emin olunmalıdır.
6- Organ yetmezlikleri, Diğer endokrin (hormonal) bozukluklar, Obezite , Metabolik sendrom , Sedef hastalığı Romatizmal hastalıklar, Psikiatrik hastalıklar vs:
Bilindiği uzere vitiligo tek başına bir cilt hastalığı değildir. Mutlaka eşlik eden başka sistemik bozukluklar vardır. Bu bozuklukların varlığının tespit edilmesi, şiddetinin anlaşılması ve tedavisinin uygulanması elzemdir. Bunlar yapılmazsa sonuc alınmaz.
Karaciğer bobrek yetmezliği ve/veya kronik hepatit varsa buna yonelik de dahili onlemler alınmalıdır. İleri duzeyde organ yetmezliği olanlara immunoterapi uygulanamaz.
Kronik hepatit ve vitiligosu olanlar hem hepatitten hem vitiligodan birlikte kurtulma şansı yakalarlar. Cushing sendromu , akromegali vs gibi hormonal bozukluğu olan vitiligo hastalarının mutlaka bu hastalıklarının oncelikli kontrol altına alınması şarttır. Obez metabolik sendromlu vitiligo hastalarında immunoterapi ile kilo kaybı olmakta ve metabolizmaları duzelmektedir. Bu mumkun olmazsa immunoterapik yanıt almamız yavaşlar.
Hastalarda sık gorduğumuz bir diğer eşlik eden hastalık sedef hastalığıdır. Bu da immunoterapi ile tedavi edilir. Ailede sedef olması ile vitiligonun ilişkisi şuana kadar saptanamamış olsada barsak flora testinin keşfinden sonra bu ilişkinin varlığı netleşmiştir.
Sedef ve vitiligo birlektiliği sıktır. Nedeni de mide- barsak floralarındaki bozukluklardır.
İltihaplı romatizmaların her tipi ; Sistemik lupus Eritamatozus ve Romatoid artrit daha on planda gibi gozuklmekle beraber Ankilozan spondulit gibi genetik alt yapısı kuvvetli ıspatlanmış romatizmalar da vitiligo ile beraber gorulur. Bunların varlığında hem romatizmal hastalığın tedavisi hem de vitiligonun tedavisi birlikte yurutulur. İmmunoterapiden cok iyi sonuclar alınabilir.
Psikiatrik bozuklukların varlığı ve ağırlığı tedaviye uyum surecini bozacağı icin onemlidir. Depresyon panik atak,uyku bozuklukları , aşırı heyecan aksiete bozukluğu , obsesyonlar gibi durumlar vitiligo hastalarında en sık rastlanan psikolojik sorunlardır. İmmunoterapi ile bunların durumunun da takibi lekelerin kapanma hızının takibi kadar onemlidir.
Hastanın huzurlu iyi bir uyku uyuması , anksietesinin duzelmesi, depresyon aşırı isteksizliğinin duzelmesi, libido kaybının duzelmesi, panik atağının duzelmesi vucuttaki hasarların onarımı ile mumkun olabilir. Bu aşamada hastalıklarının derinliğine bağlı olarak bir psikiatri uzmanı ile omuz omuza takip imunoterapik tedaviye yanıtı hızlandırır ve kesinleştirir.
İmunoterapinin psikolojimize uyku duzenimize etkisi nasıl olabilir?
Aynen lekelerimize kapanma yonunde etkisi olduğu gibi psikolojimizdeki oluşan bu hassasiyetlerin bazı ytemel nedenleri vardır. Tabii ki ağır major depresyonu şizofreniyi kastetmiyorum. Basit panik atak anksiete bozukluğu uykusuzluk heyecan gibi sorunların temelinde tiroid bezimiz ve vitamin eksikliklerimiz, bağısak emilim bozukluklarımız vardır. Bunlar tamir edildiğinde bu hastalıklardan hızla kurtuluruz ve en ağır hayat olayını bile yaşasak vitiligo ve benzeri hastalık cıkarmayız. Bu hastalık sadece strese bağlıdır diyenler 2,5 yaşıda da vitiligo vakaları olduğunu hatta doğumsal vakalar olduğunu unutmamalıdırlar.
COCUK VİTİLİGOLULAR:
Bu bebeklerin psikolojik hic bir sorunları yoktur. Bu bebeklerde anne ve babalarının her ikisinden de gelen sorunlar olan (cunku tektaraflı ağır immun yetmezlik anamnezi cocukta vitiligo icin yeterli değildir) şeker hastalığı , hipertansiyon, kalp hastalıkları, kanser, vitiligo , sedef, iltihaplı romaizma hastalıkları guatr oykulerinin birleşimi ile vitiligo ilk yaşlarında gelişmektedir . Tedaviye yanıtları yine uyumlarına bağlıdır ancak naive kok hucreleri olduğu icin olsa gerek yanıtları hızlı olmaktadır. (resimlerde gorulduğu uzere www.ulkuduraksoy.com)
Yılların Vitiligoya Etkisi
Genel bilinen yaklaşımlara gore 5-10 yılını gecen vitiligo hastası tum tedavilere yanıtsızdır. Hucreler otoimmun saldırı veya direk apopitozisle yıkılmış veya olmuştur. Yıkılan hucrelerin yerine birdaha yenileri asla gelmez
İmmunoterapi ile vitiligo tedavisi bu anlayış ve ongoruyu, inancı da yıkmayı başarmıştır. (resimlerde gorulduğu uzere)
44-45 yıllık vakalar dahil olmak uzere immunoterapi ile pigmente 1 ay icinde olmayı başarmışlar . Hem de diğer metabolik sorunları da tedavi olmaya başlamıştır. Burada da hasta uyumu cok onemli bir faktordur.
Ozetle ; immunoterapi tedavisi vitiligo hastalarının tedavisinde umut vericidir. Hasta uyumu, klinik yakın takip cok onemlidir.
Hastanın altta yatan genetik, metabolik, hormonal sorunlarının tumunun tespiti ve tedavisi zorunludur.
Referanslar:
1- Autoimmunity in Vitiligo (review)
E. Helen Kemp1, Sherif Emhemad1, David J. Gawkrodger2 and Anthony P. Weetman1
1Department of Human Metabolism, The Medical School, University of Sheffield, Sheffield, 2Department of Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom


[h=2]İstanbul Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]