Vitiligo (ala hastalığı) cerrahi tedavilerVitiligo hastalığında cerrahi tedavilerin amacı azalan ve/veya kaybolan melanositlerin hastadan alınarak cerrahi yontemlerle hastalıklı alanlara konulması ve yeniden renklenmenin sağlanmasıdır. Bu tedaviler hastalık icin uygulanan radikal bir tedaviden cok estetik yada kamuflaj amaclı yapılan uygulamalardır. Cerrahi tedaviler vitiligoda tek başına yada diğer tedaviler ile kombine kullanılmaktadır.
Cerrahi uygulamalarda 3 yontem kullanılmaktadır
1.Cerrahi eksizyon yontemi; Vitiligoda cerrahi yontemlerin ilk ve basit olanı; hastalıklı alanın basit cerrahi yontemlerle cıkarılmasıdır. Ozel bir enstruman ve laboratuvar gerektirmemesi en buyuk avantajıdır. Bu yontemin vitilogo boyutları kucuk ve yapılacak cerrahi işlem sonrası gorunur iz kalma riski duşuk olan vucut alanlarında yapılabilmesi dezavantajıdır.
2.Deri doku greftleri(yamaları) ile yapılan uygulamalar; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vucut bolgesinden alınan ve icerisinde melanositleride iceren deri dokusunun vitiligo alanına nakledilmesidir. Cerrahi eksizyon yontemi kadar basit değildir. Uygulama sonrası klinik başarının yuksek olması avantajıdır. Ozel enstruman gerektirmektedir. Dezavantajı uygulamanın kucuk vitiligo alanlarına uygulanabilmesidir.
3.Deri hucre greftleri ile yapılan uygulamalar; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vucut bolgesinden alınan deriden epidermis ile melanositlerin ayrılarak ve coğaltılarak tekrar aynı hastanın vitiligo alanına nakledilmesidir. Ozel bir yontemdir. Ozel laboratuvar, ekip ve enstruman gerektirmektedir. Ancak hastaya bir seansta geniş vitiligo plaklarına uygulama yapılabilmesi en buyuk avantajıdır. Hatta hastanın melanosit alınacak normal derisi az bile olsa melanositler kulture edilerek coğaltılmakta boylece uygulanmaktadır.
Vitiligoda Cerrahi Yontemi Kimlere Uygulanabilir?
Cerrahi tedavi oncesi hasta seciminde kullanılan kriterler şunlarıdır;
Cerrahi tedavi uygulamaları vitiligoda ilk tedavi seceneği değildir. Daha once uygulanmış diğer tedavilere cevap alınamadığında cerrahi tedavi yapılabilmektedir.
1. Vitiligonun tipi onmelidir. Cerrahi tedavilerde en iyi sonuclar segmental yani fokal vitiligo tipinden alınmaktadır. Nonsegmental ve yaygın vitiligoda da başarılı sonuclar alınmaktadır.
2. Vitiligoda hastalıklı alanlarda kılların rengi son derece onemlidir. “Leukotrichia” yani kılların beyazlaşması tedavi oncesi değerldirmede onemlidir. Kılların beyazlaşması hastalık alanında
melanositlerin cok azaldığını gostermektedir. Bu hastalarda ilk tedavi seceneği olarak cerrahi uygulamalar duşunulebilir.
3. Daha once yapılan tedavilerden sonra yada tedavi yapılmaksızın vitiligo alanlarında repigmentasyon(tekrar rengin normale donmesi) olması cerrahi uygulamalarından iyi cevap alınacağını desteklemektedir.
4. Vitiligo hastalığının stabilitesi; Cerrahi tedaviler stabil vitiligoda cok daha başarılıdır. Stabil vitiligo tanımı ile ilgili tam bir uzlaşma olmamakla birlikte hastaların 1 yıllık sure boyunca yeni vitiligo lezyonları cıkarmaması, olan vitiligo lezyonlarının buyumemesi hastalığın stabil olduğunu gostermektedir.
Hastalığın stabilitesinin anlaşılmasında daha onceki yıllarda cekilmiş hasta fotoğraflarının kaşılaştırılması son derece onemlidir.
1999 yılından beri vitiligo stabilite skoru kullanılmaktadır. Buna VIDA denilmektedir. Cerrahi uygulamalarda en iyi sonuclar 0 ve -1 VIDA skorlarında alınmaktadır.
6. Hastada Kobnerizasyonun(Kobnerizasyon sağlam deride duşme, ameliyat, kesi hatta kaşıntı vb gibi travmalar sonrası yeni vitiligo plaklarının olmuşmasına denilmektedir.) olmaması gerekmektedir.
7. Tedavi uygulanacak hastalıklı alanın genişliği; ne kadar kucuk alanda tedavi yapılacak ise başarı şansı o kadar yuksektir.
8. Vitiligoda lezyonların vucutta yerleşim yerleri; cerrahi tedavilerde en iyi sonuclar boyun ve goğus on duvarında alınmaktadır. Eklem uzerlerinde(el parmak ekleri uzeri gibi), goz kapakları, dudaklar, genital organlar, katlantı yerlerindeki vitiligonun cerrahi yontemlere cevabı daha zayıftır.
9.Hastanın motivasyonu son derece onemlidir.
10.Hastanın yaşı; Direkt bir ilişki olmamakla birlikte cocuklarda tedavi uyumu iyi değildir.
11.Cerrahi uygulamalar oncesinde hastanın iyi sonuclar alıp alamyacağından emin olunamıyor ise Mini Punch Greft(MPG) uygulanmaktadır. Bu test uygulamasının sonuclarının yeterli olası pozitif anlam taşımaktadır.
Mini Punch Greft(MPG) nedir ve nasıl yapılmaktadır ?
Bunun icin hastanın vitiligolu kucuk bir alanına punch deri gerftleri az sayıda uygulanmaktadır. 1.5- 2 ay sonrasında cevaba gore asıl cerrahi tedaviye gecilmektedir.
Hastanın normal derisinden 4-6 adet 1-1.2 mm caplı doku greftleri alınmaktadır. Bunlar aynı hastanın vitiligo alanına ekilmektedir. Tedavi alanları steril pansumanla 1 hafta 10 gun kapatılmaktadır. Tedavi yapılan vitiligo alanına gunluk 10 dakika guneş banyoları onerilmektedir. 3 ay takip sonrası cevaba bakılmaktadır. Greft cevresinde 1 mm ve 1 mm den fazla bir repigmentasyon pozitif anlamına gelmektedir.
Test sonucu bazen beklentiler dışında da gelişebilmektedir. Orneğin mikro greft test sonucu iyi ancak sonraki işlemler başarılı olmayabilir. Test yapılan alanda sonuclar alınırken cevrede depigmente plaklar gelişebilmektedir.
Vitiligoda Cerrahi Tedaviler kimlere yapılamaz;
* Hipertrofik skar(kotu ve iz bırakan yara iyileşmesi) ve keloidal yapısı olan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır.
* Kanama yatkınlığı olan yada kan sulandırıcı kullanan hastalarda
* Yara iyileşmesi sonrası deri renk koyulaşması (postinflamatuar hiperpigmentasyon) gelişim oykusunun varlığı bir cok cilt hastalığının tedavisi oncesi olumsuz bir kriterdir. Ancak bunun varlığı vitilgo carrahi tedavilerinde daha iyi sonuc alınacağını destekleyebilmektedir.
* Hepatitis C ve HIV taşıyıcılığı
Vitiligoda Cerrahi tedaviler nelerdir?
Vitiligoda cerrahi tedaviler;
1. Otolog(hastanın kendisinden alınan) doku ve hucrelerle yapılan greftleme(yamalanması) yontemleri;
2. Greftleme yapılmaksızın uygulanan diğer cerrahi yontemler; Otolog doku ve hucre greftlerinin vitiligo tedavisinde her ikisi icinde sonuclar iyi olmakla birlikte doku greftleri basit uygulanması ve cok ozel laboratuvar koşulu ve enstruman gerektirmemesi ile daha fazla tercih edilmektedir.
Vitiligo cerrahi tedavisinde kullanılan doku greftleri nelerdir ve nasıl uygulanmaktadır?
Doku greftleri deriden alınma ve hazırlanma yontemi ile deriden alınma kalınlıklarına gore şu şekilde sınıflandırılmaktadır;
1. “Split thickness”(ayrılmış ve farklı kalınlıklarda) deri greftleri.
2. Negatif basıncla oluşturulan bul epidermal greftler
3. Tam kalınlıkta deri greftleri
4. Mikroskin greftler
5. Flip top greftler
Split thickness deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Alınma kalınlıklarına gore aşağıda listelenmiş alt gurupları bulunmaktadır.
* Split-thickness deri greft-ultra ince (STSG-UT) (0.08–0.15 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-ince (STSG-T) (0.2–0.3 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-orta (STSG-M) (0.3–0.45 mm kalınlığında)
* Split-thickness skin greft-kalın (STSG-THK) (0.45–0.75 mm kalınlığında)
Hastalık olmayan normal deri bolgesinden dermatom ismi verilen ozel cerrahi aletler ile farklı kalınlıklarda deri greftleri alınmaktadır. Bu alana donor yani verici alan denilmektedir. Sıklıkla deri greftleri alımında kalca, uyluk ve kolların ic kısımları tercih edilmektedir.
Sıklıkla greft alınacak alanın boyutu vitiligo alan boyutu ile 1 e 1 oranında olmaktadır. Bazen vitiligo alanı geniş ise Mesh greft expander denilen bir yontemle alınan greftin alanı genişletilebilmektedir. Bu yontemle greft 4 katı daha geniş vitiligo alanını kaplayabilmektedir.
Greftin alındığı donor alanda 1-2 hafta sonra yara iyileşmesi ile derinin normal rengi oluşmaya başlamakta 6 ay icerisinde renk tamamen normale donmektedir. Bazen hafif milia gelişimi dışında hicbir iz kalmamaktadır.
Vitiligo alanı ise greftin yamalanması ve tutması icin hazırlanmaktadır. Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve dermisin ust tabakları alınmaktadır. Bunun icin dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer gibi yontemler kullanılmaktadır.Başarı şansı %95 lere kadar cıkmaktadır.
Bu greftleme yontemi uygulanmış hastalara 2-4 hafta sonra Excimer lazer ve 308nm@MEI sistemi kullanılmaktadır. Bu tedavide cevabın daha hızlı ve başarılı olmasını sağlamaktadır.
Negatif basıncla oluşturulan Bul Epidermal Greft nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Ultra ince kalınlıkta deri gerftlerine benzemektedir. Hastalık olmayan normal deri bolgesinden dermatom kullanılmadan deri greftleri alınmaktadır. Sıklıkla deri greftleri alımında kalca, uyluk ve kollarn ic kısımları tercih edilmektedir. Bu yontemde deriye ozel enstrumanlar ile negatif emme basıncı uygulanmakta derinin epidermis ve dermisinin ayrılması sağlanmaktadır. Deri yuzeyinde su toplaması şeklinde buller oluşmaktadır. Normal deride emme bullerinin oluşması icin ozel enstrumanlarla deriye 1-2 saat boyunca 200-500 mmHg basınc uygulamaktadır.
Daha sonra oluşan bu buller uzerinden epidermis kesilerek alınmaktadır.
Bu alan steril pansumanlar ile 1 hafta 10 gun kapatılmaktadır.
Vitiligo alanı ise greftin yamalanması ve tutması icin hazırlanmaktadır. Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve yuzeyel dermis tabakaları alınmaktadır. Bunun icin dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer gibi yontemler kullanılmaktadır. Bullerden alınan epidermis greftleri bu alanlara ekilmektedir. Bu alanlarında uzeri steril pansumanlarla kapatılmaktadır.
Uygulamadan 2 hafta sonra ekilen epidermal yapıla dokulmekte ancak altlarında repigmentasyon alanları gelişmektedir.
Başarı şansı %25-65 oranlarında daha duşuktur. İnce kalınlıktaki gerftlere gore uygulama suresi, klinik sonucları hemde yan etkileri karşılaştırıldığında daha az tercih edilmektedir.
Tam kalınlıkta deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Tam kalınlıklta deri gerftleri 2 turludur;
1. MPG(Mikro punch greftler); Bu yontemde lokal anestezi altında kalca, kulak arkası ve ust kolu ic kısmından “punch” isimli enstrumanlar ile 1-1.2 mm caplı greftler alınmaktadır.
Vitiligo hastalıklı alana ise 1 mm lik punchlar ile ekim alanları acılmakta. (donor alanda kullanılan punch capı ile ekim alanda kullanılan punch capı arasında 0.2 mm fark olmalıdır) Greft ekimi vitiligo alanına 5-10 mm aralıklarla yapılmaktadır. Greft alınan ve ekim yapılan alan ekim sonrası steril pansumanlar ile 1 hafta kapatılmaktadır. 2-4 haftada vitiligo alanlarında greftler cevresinde repigmentasyon başlamakta 3-6 ay sonra repigmentasyon maksimum olmaktadır. Başarı % 60-90 arasında değişmektedir.
Yuzde, boyunda sonuclar maksimum iken buyuk ve geniş vitiligolarda, el ici, dudaklar ve goz kapağında uygulam zor ve sonuclar daha zayıftır.
Donor alanda iz kalabilmektedir. Vitiligo greft ekim alanlarında ise “cobblestone=kaldırım taşı” gorunumu ortaya cıkmaktadır.
Ekim sonrası 308 nm@MEI uygulanması sonucları daha faza arttırmaktadır. Normal ekim sonrasında greftlerin cevresinde repigmentasyon 3 mm olarak olculurken Excimer lazer ve 308 nm@MEI sonrası 9 repigmentasyon 9mm uzerine cıkmaktadır.
2 . HFG(kıl follikul greftler); sac ekimine benzemektedir. Ozellikle kılların olduğu vitiligo alanlarında kullanılmıştır. Kaş, kirpik, saclı deri ve sakal alanı gibi. Saclı deri arka kısmı ve kulak arkası donor alan olarak secilmektedir. Uygulamadan 2-8 hafta sonra kıl follikul cevresinde repigmentasyon başlamakta. 2-10 mm kadar yayılmaktadır.
Mikroskin deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Mikroskin deri gerftleri merkezimzde en sık tercih edilen kullanılan uygulamadır.
Bu uygulamada hastanın vitiligo olmayan deri bolgesinden dermatom ismi verilen ozel bir alet ile 0.08-0.15 mm kalınlığında ultra ince greftler alınmaktadır.
Sıklıkla deri greftleri alımında kalca, uyluk ve kolların ic kısımları tercih edilmektedir.
Bu kalınlıkta bir greftin alınması donor alanın daha hızlı ve sorunsuz(renk duzensizlikleri oluşmadan estetik olarak daha iyisonuclarla) iyileşmesini sağlamaktadır.
Alınan ultra ince kalınlıkta deri gerfatleri 1 mm2 den daha kucuk parcalara ayrılmaktadır. Bu parcalara “Mikroskin Greft” denilmektedir. Bu kucuk parcaların yapılması icin ozel makaslar kullanılmakta idi. Ancak son yıllarda makas yerine “Mincer” denilen bir enstruman kullanılmaktadır. Bu grefti 0.8 mm x 0.8 mm capında daha kucuk parcalara ayırmaktadır.
Vitiligo alanı mikrogreft ekimine hazırlanmaktadır. Bu hazırlamada amac vitiligo uzerindeki derinin dermisin ust tabakasına kadar kaldırılması(ablazyon) ve greftlerin yerleşmesine uygun hale gelmesidir.
Bu amacla;
* Dermabrazyon; Mekanik frezler veya ultrasonic dermabrazyon kullanılmaktadır.
* Sıvı nitrojen ile ablazyon yapılmaktadır.
* Lazer ile ablazyon yapılmaktadır. Erbium YAG yada CO2 lazer kullanılmaktadır. Merkezimizde DEKA Fraksiyonel CO2 lazer bu amacla kullanılmaktadır.
Bu yontem ile donor alan/vitiligo alanı oranı 1/15 olmakta yani alınan donor alanının capnın 15 katı vitiligo alanı tedavi edilebilmektedir.
Mikrogreftin vitiligo alanına yerleştirilmesinde farlı yontemler kullanılmaktadır.
1. Spatula ile yerleştirme; Donor alan ve vitiligo alanı boyutları aynı ise yani 1:1 ise bu yontem tercih edilmektedir. Yerleştirme sonrası vitiligo alanı ozel muslin –vazelin kompreslere konularak bandajlarla kapatılmaktadır. 7-10 gun sonra bandajlar acılmaktadır.
2. Sprey aparatları ile yerleştirme; Donor alanı vitiligo alanından cok kucuk ise tercih edilmektedir. 1:5-1:15 gibi. Mikrogreftler vitiligo alanı hazırlandıktan sonra ozel sprey aparatlar ile ya vitiligo alanına direkt sıkılır yada muslin-vazelin uzerine sıkılarak vitiligo alanına uygulanır.
Flip-top deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Donor alandan 2-4 mm derinlikte greft alınmakta ve bu greftler mikroskin greftdeki gibi 1-2 mm lik kucuk parcalara ayrılmaktadır. Vitiligo alanında ablazyon yapılmadan 4-5 mm derinlikte dermatomla flap kaldırılmaktadır. Bu flep altına bu parcalar konulmaktadır. İyileşme daha hızlıdır.
Deri hucre greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?
Ozel calışma laboratuvarı ve enstruman gerektiren yontemlerdir. Maliyetleri oldukca yuksektir. Ancak başarı şansı estetik sonucları cok daha yuksektir.
Hucre greftleri; 2 yontem kullanılmaktadır.
1. Kulture epidermal hucre greft suspansiyonları; bu yontemde 2 ye ayrılmaktadır.
* Kulture saf melanosit greftleri (CM); Melanositeler normal deriden alınan greftlerden ayrılarak kultur ortamında coğaltılmaktadır. (mm2 de 1000-2000 melanosit olacak şekilde) Bunlar vitiligolu alana aktarılmaktadır.
* Kulture epitel greftleri (CE); Yontem melanosit kulturlerine benzemektedir. Ancak burada deride alınan ornekte melanositler ayrıştırılmaz. Alınan derinin tamamı kulture edilerek uygulanmaktadır.
2. Kultur yapılmaksızın epidermal hucre greft suspansisyonları(NCES);
Hastanın vitiligo olmayan alanından alınan deri ozel enzimlere maruz bırakılmakta. Bu enzimler deriyi epidermis ve dermis seviyesinde ayırmaktadır. Daha sonra mekanik olarak dermo-epidermal hucreler kazınmaktadır. Bu kazıma sonucu elde edilen hucreler epidermal- melanosit hucreleri icermektedir. Bunlardan suspansiyonlar hazırlanmaktadır. Vitiligo alanı ablazyon icin dermabrazyon yada CO2 lazer ile hazırlanmakta. Bu alanlara bu suspansiyon uygulanmaktadır. Uygulama sonrası kapalı pansuman uygulanmaktadır. 7-10 gun sonra kapalı pansuman acılmakta 3 hafta sonrada Excimer lazer yada 308 nm@MEI tedavileri başlanmaktadır. 2-4 hafta icerisinde vitiligo alanlarında repigmentasyon başlamakta 3 ay sonunda %100 yakın cevaplar alınmaktadır. Bu yontem ozellikle yaygın vitiligolarda iyi sonuclar vermektedir. Hazırlanan suspansiyon geniş alanlarda kullanılabilmektedir. Donor alandan alınan deri orneğinin 10 katı bir vitiligo alanını tedavi edebilmektedir
Son zamanlarda bu sisteme “hucre spreyi “ uygulamasıda denilmektedir. ReCell son yıllarda kullanılmaya başlanan 30 dakikada uygulamayı hazırlayan bir sistemdir. Ancak bu sistemler halen oldukca pahallı sistemlerdir.
Vitiligoda greft kullanmaksızın yapılan cerrahi tedaviler nelerdir?
Bunlar iki tanedir.
1. Lazer ve ışık tedavileri;
Excimer lazer Holmium lazer 308 nm@MEI dar bant UVB tedavileri2. Mikropigmentasyon;
Tattoo yani dovmenin vitiligoda kamuflaj amaclı kullanımıdır.
6 mikron capında pigment iceren partikullerin (nonallerjen, dokuda stabil) dermis icerisine yerleştirilmesidir.
Pigment partikulleri hucre icinde yada hucre dışında durmaktadır. Hucre dışında sıklıkla kollajen fiberleri arasında hucre icide dermal mononuklear hucrelerde bulunmaktadır.
Boyalar pigment iceren pastlar şeklinde bulunmaktadır. Bunlar tek başına yada mix yapılarak renkler elde edilmektedir. Pastların icerisine 1-2 damla %80 alkol yada su konularak dilue edilmektedir. Gliserinde damlatılabilir.
Mukozal ve mukokutanoz lezyonlarda cok tercih edilmektedir.
Vitiligo tedavisinde cerrahi uygulamaların yan etkileri nelerdir?
2 ye ayrılmaktadır.
1. Vitiligo alanında yan etkiler;
* Uygulama alanı kenarında hypopigmentation* Gecikmiş hiperpigmentasyon* Milia* Inkluzyon deri kistleri* Akromik fissur* Kenarlarda kalınlaşma* Sıkışmış goruntusu* Cobblestone; daha cok Punch greftlerde gozlenmektedir.* Kontatk dermatitis* İnfeksiyon* Skar gelişimi* Kozmetik iyi olmayan goruntu1. Donor alanda;
Yuzeysel skar* Hipopigmentasyon* Hiperpigmentasyon* Kobner gelişimi* İnfeksiyonVitiligoda dışında cerrahi tedavilerin diğer kullanım alanları nelerdir?
Piebaldism; Parsiyel albinizim yada vitiligo sanılabilir. Ancak bunlarda kullanılan hic bir tedavideb cevap alınamamkatdır. Piebaldism AD gecişli genetic bir hastalık. 14000 doğumda 1 gozlenmektedir. Kadın erkek eşit. Embriyonal gelişim sırasında melanositlerin deriye olan goclerin problem olmakta. Vitiligoya benzer makuller. Alında forelock ile birlikte%90, govde on yuzde, ayaklar ve kolların orta ksımında bilateral olmaktadır. Makuller cevresinde hiperpigmente sınır var ve hiperpigmente adacıklar makullerin icerisinde var
Waardenburg's syndrome; AD gecişli 42 000 doğumda bir. Yine melanositlerin deriye olan gocunde problem var.
4 tipi bilinmektedir. Hastada piebaldisime benzer makuller var ancak forelock yok.
Yanık sonrası leukoderma(deride renk azalması)
Lazer sonrası leukoderma; epilasyon lazerleri ve diğer medikal lazerler sonrası
Kimyasal madde leukoderma Phenol-ve hydroquinone deriveleri
Ucuk sonrası dudaklarda ve yuzde leukoderma
Piebaldism
DLE sonrası leukoderma
Halo nevus
Nevus depigmentosus
Idiopathic guttate hypomelanosis

[h=2]İstanbul Dermatolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]